醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范自查報告

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范自查報告各科室要明確科主任和護士長是科室質(zhì)量管理第一責任人， 全權負責科室醫(yī)療安全， 將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好局面。本文是XX精心收集的醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范自查報告，僅供參考！醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范自查報告范文 衛(wèi)生局：為加強醫(yī)療安全管理，貫徹落實各項規(guī)章制度和法律法規(guī)，強化醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識，不斷規(guī)范診療行為，鞏固醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動成果，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，按照衛(wèi)生局轉發(fā)的文件“關于進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理的通知”的要求，我中心醫(yī)療安全領導小組于 XX 年 7 月 10 日下午召

2、開了由各站站長、護士長參加的進一步加強醫(yī)療安全管理專門會議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個社區(qū)衛(wèi)生服務站進行了全面的醫(yī)療安全工作自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、加強領導，認真組織安排為使該項工作順利開展社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立了醫(yī)療安全管理工作領導小組。切實提高對醫(yī)療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內(nèi)部監(jiān)督管理; 要明確科主任和護士長是科室質(zhì)量管理第一責任人，全權負責科室醫(yī)療安全，將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好局面。二、自查情況1 、機構管理自查：中心及各站均有衛(wèi)生局下發(fā)的機構執(zhí)業(yè)許可證，且均在有效期內(nèi)使

3、用。能嚴格按照執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)行醫(yī)，無跨范圍執(zhí)業(yè)情況，無對外承包及出租科室。2、人員自查：共有人員 53 人3、消毒及院內(nèi)感染管理情況：建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監(jiān)測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。對所有醫(yī)療廢物進行分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識、污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防” ，醫(yī)療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。4、一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療廢物集中處理中心收集，進行

4、無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣等情況。5、醫(yī)療文書自查情況：能夠嚴格按照衛(wèi)生部有關醫(yī)療文書書寫規(guī)范書寫，基本信息填寫齊全，診斷與用藥一致，藥品劑量、品名、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、核對、調(diào)配等規(guī)范、準確?，F(xiàn)已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。6、醫(yī)務人員臨床用藥和輔助檢查合理、規(guī)范認真貫徹落實處方管理辦法 、 抗菌藥物臨床應用指導原則 、 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范 （ 試行 ） 、 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知和威海市衛(wèi)生局關于進一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知等有關文件，積極推進合理檢查、合理用藥。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常

5、預警，對不合理用藥及時予以干預。按照抗菌藥物臨床應用指導原則的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實措施推進合理用藥工作。7、醫(yī)療糾紛處理及時有效，醫(yī)患關系和諧按照省衛(wèi)生廳關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見改進服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，建立和完善醫(yī)患溝通的制度體系; 積極開展平安醫(yī)院建設，為醫(yī)患雙方創(chuàng)造良好的診療環(huán)境; 認真貫徹落實衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)院投訴管理辦法 （ 試行 ） ，建立患者投訴管理機制，中心及各站設立專門意見箱、投訴電話，中心設專人分管接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進3 起，經(jīng)溝通全部達到滿意解決。三、存

6、在上述問題的原因：1 、人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗和超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象較為突出。2、個別醫(yī)務人員專業(yè)技術水平有待提高，責任心有待進一步加強，致使門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。3、 “三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。四、整改措施1 、加強領導，健全制度，確保此次專項整治工作的圓滿完成。2、嚴格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。 要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度、 護理工作 “三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規(guī)和技術規(guī)范，制定并落實崗位職責。狠抓醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練，廣泛開展臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感和后勤崗位專業(yè)技術人員的崗位練兵活動，

7、做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度， 人人掌握崗位基礎知識、 基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通、 防范醫(yī)療風險， 自覺做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務。要制定完善加強醫(yī)院安全管理的制度措施，強化對醫(yī)務人員、 實習進修人員、 返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項工作措施扎扎實實落到實處。3、 有效防范和處理醫(yī)患糾紛， 積極構建和諧醫(yī)患關系。要認真貫徹落實衛(wèi)生廳關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見 ，進一步完善醫(yī)患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫(yī)療服務信息公開制度、醫(yī)患溝通評價制度、醫(yī)療安全事件報告機制和應急處置機制

8、等，一是要深化“以病人為中心”的服務理念，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指導，尊重關心愛護患者，增進醫(yī)患信任。醫(yī)務人員要自覺遵守道德行為規(guī)范，語言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二是及時公布醫(yī)療服務信息、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務費用，增加醫(yī)療服務透明度。三是要建立醫(yī)患溝通評價制度，將醫(yī)患溝通作為常規(guī)項目，納入醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護人員定期考核內(nèi)容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到 100% ，對不合理的醫(yī)患溝通形式應及時干預，對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進行追究。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和

9、風險防范自查報告范文 根據(jù)我院關于對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進行自查自糾的通知精神，為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機制，我科于 XX 年 1 月 30日在全科開展醫(yī)療安全自查活動，總結如下：科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎管理和環(huán)節(jié)管理。實施手術安全核查制度到位; 有明確轉科、轉院流程，需轉診病人多能先聯(lián)系后轉診，對涉及到多科病人能實行首診負責制 ; 實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術病例能按規(guī)定進行病例討論，記錄比較規(guī)范; 科間、院內(nèi)會診能按規(guī)定執(zhí)行，會診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會

10、診由醫(yī)務處牽頭負責組織 ; 危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序， 搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成， 搶救登記本齊備，搶救設備完好并實行“五定” ; 值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況; 交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解; 查對制度執(zhí)行到位 ; 注重手術分級管理，手術醫(yī)生對自己能開展手術范圍能夠做到心中有數(shù); 科室開展的各類醫(yī)療技術已通過審核批準。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行; 高度重視醫(yī)患溝通， 新入院病人均能填寫 入院時知情告知書 ， 特殊檢查、特殊治療、手術、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書” ; 輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴格進行感

11、染性疾病相關檢查。在自查過程中， 我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。 對于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應整改方案，歸類如下：一、首診醫(yī)師負責制存在問題： 1. 由于門診患者眾多，業(yè)務量大，不能每個門診病人都書寫病歷。 2. 因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對每一位患者負責到底。 3. 如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉診。整改措施：科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對于患者眾多、業(yè)務量大的情況下，可通過適當限號、增加門診醫(yī)師等方式解決。對于前次就診未能完成診療服務的患者，優(yōu)先診療。對于轉診患者，首診醫(yī)師一定要以負責任的態(tài)度安排患者轉診。對病歷不能按規(guī)定書寫的情況，嚴格落實責任。因病歷書

12、寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，與個人績效考核掛鉤。二、三級醫(yī)師查房制度存在問題：對于常見病種，科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單。對住院病人的病史、病情、治療情況不能進行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范; 個別病歷缺少或反應不出三級醫(yī)師查房。整改措施： 1. 提高重視、加大管理力度：科主任必須對三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應管理機構，劃分職責，明確責任，嚴格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負責、層層把關、 2. 規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強科室管理：各級醫(yī)師必須

13、遵守查房規(guī)矩。準備充分、準時查房?？浦魅尾榉繒r，護士長和責任護士均應自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進修實習醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個查房要嚴肅認真。通過規(guī)范化查房使得各級醫(yī)師在查房工作中明確職責，加強責任心。3. 促進醫(yī)療文書質(zhì)量，增強醫(yī)師責任心：通過對醫(yī)療文書嚴格認真的審查，檢驗醫(yī)療文書的真實性、規(guī)范性和及時性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進行嚴格的獎懲，對出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴肅處理，從而可以增強各級醫(yī)師的工作責任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。 4. 強化業(yè)務學習，加速人才培訓：通過業(yè)務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓學習和瀏覽醫(yī)學雜志等方法，全面了解本

14、專業(yè)現(xiàn)狀和新進展， 從而提高診療水平。 5. 加強醫(yī)德醫(yī)風建設， 強化 “以人為本”意識。要清楚自己的角色和承擔的義務，理解患者的心理和要求，詳細采集病史、認真規(guī)范細致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。三、會診制度存在問題：會診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。整改措施：高標準嚴要求，貫徹執(zhí)行會診制度，加強門 診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間 急會診由二線醫(yī)師負責，隨時指導值班住院醫(yī)師，以提高會 診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度存在問題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病 歷討論過程過于簡單，程序化明

15、顯。記錄不完善，無法真正 達到討論病歷以解決問題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關檢查是否 完備，討論后總結病例，注意討論是否能夠解決問題，是否 達到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度存在問題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在 知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等 自費項目未簽知情同意書。整改措施：加強責任醫(yī)師的責任心，對于各類患者，尤 其是危重患者，及時、準確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時 簽署知情同意書。六：分級護理制度存在問題：醫(yī)師對常見疾病的護理級別適用范圍都了解, 學習情況較好，但對于病情復雜、病情不穩(wěn)定病歷的護理級 別掌握不準。整改措施：通過加強業(yè)務學習

16、，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準確掌握護理級別。督查護理工作，要求其完成相應級別的護理工作。七：危重病人搶救制度存在問題：因危重患者病例少，個別醫(yī)生對搶救過程不熟悉， 病歷書寫不及時全面。 危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施：認真組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握制度的內(nèi)容。學習本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術前討論制度存在問題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術前檢查不完善，對于手術風險及對策的討論不足。整改措施：明確術前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應查閱相關書籍，提高科室人員業(yè)務水

17、平。九：死亡病例討論制度存在問題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對于有爭議 .醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范自查報告范文 為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院” ，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，執(zhí)行領導班子的管理理念和要求，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質(zhì)量關，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全1 、嚴格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、嚴格

18、執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班5、 做好 “晚查房” 的工作。 “晚查房” 包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。6、落實會診制度的執(zhí)行。7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。8、?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由?？浦髦位蛞陨下毞Q的醫(yī)師把關，嚴格掌握該類治療的適

19、應癥。9 、 針對醫(yī)院查房的各項回饋信息， 業(yè)務辦要進行總結，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。10 、每月由科主任牽頭，進行?？频臉I(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解1、 溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。(1) 做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病( 危 )