團(tuán)險(xiǎn)核保規(guī)則2014611

1、團(tuán)險(xiǎn)核保規(guī)則培訓(xùn)江蘇核保部2014.6.112014.6.1112【目錄頁】團(tuán)險(xiǎn)核保介紹1團(tuán)險(xiǎn)核保基本要點(diǎn)2省內(nèi)分保項(xiàng)目介紹435高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核保常見核保問題3【什么是團(tuán)體保險(xiǎn)】提供保險(xiǎn)保障提供保險(xiǎn)保障中國境內(nèi)的機(jī)關(guān)團(tuán)中國境內(nèi)的機(jī)關(guān)團(tuán)體、企事業(yè)單位及體、企事業(yè)單位及其他合法團(tuán)體其他合法團(tuán)體身體健康、能正常身體健康、能正常工作或?qū)W習(xí)的人員工作或?qū)W習(xí)的人員 保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人 投保人投保人 被保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人人4【團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品分類】一年期以上重疾險(xiǎn)一年期重疾險(xiǎn)非交通意外險(xiǎn)交通意外險(xiǎn)意外醫(yī)療險(xiǎn)險(xiǎn)種類別團(tuán)體定期壽險(xiǎn)團(tuán)體重疾險(xiǎn)團(tuán)體意外險(xiǎn)團(tuán)體健康險(xiǎn)5【團(tuán)險(xiǎn)核保方法】n告知：總體告知或個(gè)人健康告知 投保單反面告知項(xiàng)：以往

2、投保情況、理賠情況、員工流動(dòng)情況、疾病發(fā)生情況等； 個(gè)人健康告知：保額達(dá)到提供標(biāo)準(zhǔn)、健康狀況異常等。n體檢：按排體檢或提供單位體檢報(bào)告 客戶投保保額達(dá)到體檢額度； 既往有異常病史或理賠史； 本次投保有異常健康告知等。n填寫問卷或其他補(bǔ)充資料 出國人員問卷、 殘疾問卷、 煤礦問卷、 單位提供的工資單、職位證明等n生調(diào)： 客戶投保保額達(dá)到生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)； 既往賠付比較高的； 核保人員認(rèn)為需要詳細(xì)了解客戶的某些信息等。6【團(tuán)險(xiǎn)核保意見】不建議承保謝絕承保風(fēng)險(xiǎn)過高的單個(gè)被保險(xiǎn)人除外責(zé)任承保提高單個(gè)被保險(xiǎn)人或整個(gè)團(tuán)單的承保費(fèi)率等承保（含標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率及協(xié)議費(fèi)率）7【目錄頁】團(tuán)險(xiǎn)核保介紹1團(tuán)險(xiǎn)核?；疽c(diǎn)2省內(nèi)分保項(xiàng)

3、目介紹435高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核保常見核保問題8【投保團(tuán)體審核】合法性 團(tuán)體必須符合保監(jiān)會(huì)監(jiān)管和條款規(guī)定 不以參加保險(xiǎn)為目的而成立.人數(shù)和比例 最低投保人數(shù)需符合保監(jiān)會(huì)要求即5人； 8人以下，應(yīng)100%投保；9人以上不低于75%投保； 5類職業(yè)以上，投保人數(shù)不低于10人，且投保比例應(yīng)為100%9【被保險(xiǎn)人審核】年齡職業(yè)符合條款規(guī)定身體健康，能正常工作或?qū)W習(xí)的人員不符合要求的：拒保特約除外增加保費(fèi)或降低保額延期【受益人的資格審核】1 12 2受益人的資格審核重點(diǎn)是受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系，凡指定身故保險(xiǎn)金受益人的，須經(jīng)被保險(xiǎn)人親筆簽字認(rèn)可。保險(xiǎn)法規(guī)定：投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保人身保險(xiǎn)，不得指定

4、被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人.1011【特殊人群審核- -未成年人】0-180-18周歲未成年人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的險(xiǎn)種最高承保死亡賠付金額10萬；投保人必須為其父母，父母需要親筆簽名。只能以匯交件形式投保16周歲以上不滿18周歲的員工 企業(yè)可以作投保人，為其投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的團(tuán)險(xiǎn)； 保額可不受未成年人承保限額的相關(guān)控制，但應(yīng)與其勞動(dòng)收入相匹配18周歲以上的學(xué)生 最高承保限額50萬?！咎厥馊巳簩徍? -殘疾人員】2 2需提供殘疾程度證明及填寫殘疾問卷根據(jù)被保險(xiǎn)人的殘疾情況，包括殘疾部位、殘疾程度、致殘?jiān)蚣耙褮埣材陻?shù)等進(jìn)行處理從事五類以上職業(yè)的拒保有輕度智力障礙但能正常

5、工作和學(xué)習(xí)的，可以承保，保額不超過年收入的3倍承保健康險(xiǎn)和包含殘疾給付責(zé)任的團(tuán)體壽險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)附加特別約定，除外殘疾責(zé)任。既往殘疾可能導(dǎo)致理賠糾紛，因此殘疾人員不宜承保包含殘疾責(zé)任的產(chǎn)品，如投保意外責(zé)任應(yīng)以意外身故責(zé)任為主，可附加意外傷害醫(yī)療責(zé)任?！咎厥馊巳簩徍? -殘疾人員】2 214【特殊人群審核- -境外人士】必須是投保人正式雇用的員工須在中國大陸居住并工作半年以上的可投保健康險(xiǎn)健康險(xiǎn)責(zé)任適用范圍一般僅限中國大陸。15【目錄頁】團(tuán)險(xiǎn)核保介紹1團(tuán)險(xiǎn)核?；疽c(diǎn)2省內(nèi)分保項(xiàng)目介紹435高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核保常見核保問題16【三、高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核?！扛唢L(fēng)險(xiǎn)職業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)國家高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)高保額【高額件的核保規(guī)則（

6、1/61/6） 】17意外類 綠洲（A型）（2013版） 綠洲（B型）（2013版） 高危意外（2013版） 國壽綜合意外傷害保險(xiǎn)短期壽險(xiǎn)類 國壽綠洲團(tuán)體定期壽險(xiǎn) 重疾類 國壽附加綠洲團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn) 國壽團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)（2004版） 常見險(xiǎn)種類別18險(xiǎn)種類別保額要求意外類非交通意外類 4類職業(yè)年收入的10倍；5類以上參照高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)規(guī)則； 60歲以上30萬，若能提供在職證明，可適當(dāng)放寬，需個(gè)案核保,原則最高年齡不超過70歲； 單獨(dú)累計(jì)殘疾意外險(xiǎn)保額，殘疾意外險(xiǎn)保額一般50萬元； 小額人身險(xiǎn)的保額10萬元。交通意外類 單獨(dú)累計(jì)交通意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保額； 與非交通意外險(xiǎn)同時(shí)投保時(shí)，保額原則上不得超過非

7、交通意外險(xiǎn)保額的2倍； 單獨(dú)投保交通意外險(xiǎn)時(shí)，保額可較非交通規(guī)則有所提高，但幅度不超過50%（飛機(jī)意外保額不受此限）； 自駕車意外傷害責(zé)任的險(xiǎn)種參照非交通意外傷害保險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)與普通非交通意外一并累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保額； 交通責(zé)任的累計(jì)殘疾意外保額原則上不得超過100萬元（飛機(jī)責(zé)任除外）。 意外醫(yī)療類 意外醫(yī)療類，最高保額通常為所附主險(xiǎn)的25，最高不超過50%； 最高保額不超過50萬?！靖哳~件的核保規(guī)則（2/62/6） 】19險(xiǎn)種類別保額要求短期壽險(xiǎn)類 通常為年收入的3-6倍； 超過60周歲或退休人員不超過20萬元，若能提供在職證明，可適當(dāng)放寬，需個(gè)案核保，原則上最高承保年齡不超過70周歲； 小額人身險(xiǎn)中

8、的定期壽險(xiǎn)不超過5萬元重疾類 投保年齡一般不超過60周歲，連續(xù)投?？煞艑捴?0周歲； 最高保額不超過30萬及年收入的4倍之低者； 60歲以上及離退休人員10萬元。高級(jí)管理人員可適當(dāng)放寬，需個(gè)案核保?！靖哳~件的核保規(guī)則（3/63/6） 】20【高額件的核保規(guī)則（4/64/6） 】意外類短期壽險(xiǎn)類重疾類生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)1、非交通險(xiǎn)保額100萬100萬2、飛機(jī)責(zé)任保額500萬收入證明提供標(biāo)準(zhǔn)保額100萬100萬補(bǔ)充告知問卷提供標(biāo)準(zhǔn)1、投保200萬且50歲100萬1、20萬且50歲2、投保100人：300萬且50歲2、投保人數(shù)500萬體檢標(biāo)準(zhǔn)1、保額300萬且50歲 100萬根據(jù)客戶告知情況，酌情要求體檢或提

9、供資料2、保額500萬21許多行業(yè)及單位的收入為保密資料，不愿提供含具體數(shù)額的收入證明可在填寫收入告知證明時(shí)，證明其工資年收入超過其保額的1/5倍或1/10倍即可。【高額件的核保規(guī)則（5/65/6） 】22案例1：某大型餐飲集團(tuán)，為500多名員工投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中總經(jīng)理意外險(xiǎn)保額350萬，管理人員意外險(xiǎn)保額200萬，普通員工意外險(xiǎn)保額100萬元， 告知無異常，需要提供的核保資料有哪些？總經(jīng)理： 生調(diào)+收入證明（50周歲以上的，還需要補(bǔ)充告知問卷+體檢）管理人員：生調(diào)+收入證明普通員工：無需提供上述材料案例2：如果上述案例中意外險(xiǎn)改為定期壽險(xiǎn)，告知無異常，需要提供的核保資料有哪些？總經(jīng)理

10、：生調(diào)+收入證明+補(bǔ)充告知問卷+體檢管理人員：生調(diào)+收入證明+補(bǔ)充告知問卷+體檢普通員工：無需提供上述材料【高額件的核保規(guī)則（6/66/6） 】23【高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)核保規(guī)則(1/3) (1/3) 】職業(yè)分類表通常我們將5類以上（含）職業(yè)統(tǒng)稱為高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)24職業(yè)類別保額要求人數(shù)要求 生調(diào)標(biāo)準(zhǔn)5類1、壽險(xiǎn)保額30萬；2、意外險(xiǎn)保額60萬；3、附加醫(yī)療險(xiǎn)最高保額通常為所附主險(xiǎn)的25%10人100%投保保額30萬6類每單均生調(diào)特別費(fèi)率職業(yè)每單均生調(diào)【高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)核保規(guī)則(2/3) (2/3) 】25案例1:1:某建筑公司給工人投保意外傷害保險(xiǎn)，工人職業(yè)為安裝工人（室外及高處），職業(yè)類別5類，保額30萬，告知

11、無異常，是否需要進(jìn)行生存調(diào)查？不需要生調(diào)，5類職業(yè)保額大于30萬才需要生調(diào)。案例2:2:某船廠給員工投保意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為造船工人，職業(yè)類別6類，保額10萬，告知無異常，是否需要進(jìn)行生存調(diào)查？需要生調(diào)，6類以上職業(yè)每單必調(diào)?！靖唢L(fēng)險(xiǎn)職業(yè)核保規(guī)則(3/3) (3/3) 】高風(fēng)險(xiǎn)國家地區(qū)分類表國家代碼國家風(fēng)險(xiǎn)類別國家代碼國家風(fēng)險(xiǎn)類別008阿爾巴尼亞（歐洲） 5470馬耳他（歐洲）1012*阿爾及利亞（非洲）5833*馬恩島（歐洲）1004阿富汗（亞洲）5454*馬拉維（非洲）4032*阿根廷（南美洲）2458*馬來西亞（亞洲）2784阿拉伯聯(lián)合酋長國（亞洲）1466*馬里（非洲）3【出國類業(yè)

12、務(wù)注意事項(xiàng)(1/3)(1/3)】261.合法的、有組織的出國工作、商務(wù)團(tuán)體2.在遵從相關(guān)國際法規(guī)的前提下（如伊朗、敘利亞、朝鮮等被制裁國家應(yīng)避免投保），可承保1-4類以下國家和地區(qū)業(yè)務(wù)3.承保額度一般不超過年收入的10倍4.提供團(tuán)體出國問卷27【出國類業(yè)務(wù)注意事項(xiàng)(2/3) (2/3) 】國家風(fēng)險(xiǎn)類別加費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一類無需加費(fèi)二類不低于1三類不低于2四類不低于3五類拒保X 代表加收承保保額的X建議報(bào)定價(jià)時(shí)就加費(fèi)，避免核保返回延誤時(shí)間。28【出國類業(yè)務(wù)注意事項(xiàng)(3/3) (3/3) 】不得承保（除條款規(guī)定責(zé)任外）住院醫(yī)療險(xiǎn)住院生活津貼等健康險(xiǎn)意外險(xiǎn)含境外責(zé)任的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)含緊急救援責(zé)任的險(xiǎn)種一般可

13、以承保29【續(xù)保核保規(guī)則- -續(xù)保告知】同時(shí)滿足以下條件，可以免提供補(bǔ)充告知問卷1、壽險(xiǎn)保額300萬元、意外險(xiǎn)保額350 萬元、重疾險(xiǎn)保額30萬。2、該被保險(xiǎn)人既往連續(xù)2年以上在我公司投保健康險(xiǎn)且無重大賠付的；或有醫(yī)療賠付記錄，但經(jīng)審核無重大健康風(fēng)險(xiǎn)的3、投保單位整體健康告知無異常的30【續(xù)保核保規(guī)則- -續(xù)保體檢】續(xù)保時(shí)的壽險(xiǎn)免體檢限額可以在前次基礎(chǔ)上增加20%，但最高免體檢額度不超過200萬元。投保500人累計(jì)壽險(xiǎn)保額300萬元、累計(jì)意外險(xiǎn)保額350萬元或累計(jì)重疾險(xiǎn)保額30萬元，且新保額比原保額增幅在30萬元以內(nèi)，可兩年提供一次體檢報(bào)告。但如果被保險(xiǎn)人健康狀況發(fā)生了變化，應(yīng)由核保人員決定提

14、供何種體檢資料。重點(diǎn)客戶業(yè)務(wù)體檢資料有效期為一年31【續(xù)保核保規(guī)則- -續(xù)保生調(diào)】被保險(xiǎn)人職業(yè)類別為6類以上（含6類）且續(xù)保保額無變化的其他情況續(xù)保時(shí)根據(jù)既往賠付率及續(xù)保人數(shù)等綜合判斷是否進(jìn)行生存調(diào)查可二年進(jìn)行一次生存調(diào)查生存調(diào)查報(bào)告有效期為一年32【目錄頁】團(tuán)險(xiǎn)核保介紹1團(tuán)險(xiǎn)核?；疽c(diǎn)2省內(nèi)分保項(xiàng)目介紹435高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核保常見核保問題33【省內(nèi)超賠分保方案】分入人/分出人省分公司省分公司省內(nèi)分保省內(nèi)分保各地市各地市單個(gè)被保人單張保單意外險(xiǎn)賠付金額30萬的業(yè)務(wù)分出人繳納繳納分保費(fèi)分保費(fèi)利潤利潤分配分配賠付比例：90%賠付比例：100%34【省內(nèi)分保項(xiàng)目的作用】分擔(dān)基層因意外險(xiǎn)大額賠付帶來的

15、壓力讓高保額業(yè)務(wù)的拓展無后顧之憂激發(fā)銷售伙伴積極性，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力35【請(qǐng)關(guān)注：自動(dòng)分保條件】對(duì)不符合自動(dòng)分保條件的業(yè)務(wù)，需將擬分出業(yè)務(wù)的基本情況和以往賠付經(jīng)驗(yàn)等通過定價(jià)平臺(tái)上報(bào)省分公司申請(qǐng)分保，并配合提供所需要各項(xiàng)資料。既往未發(fā)生超過免賠額額度的賠付職業(yè)類別在1-4級(jí)30保額金額60的業(yè)務(wù)（5級(jí)以上職業(yè)限額60萬）非異地投保非第三方機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)來業(yè)務(wù)自動(dòng)分保條件自動(dòng)分保條件36【請(qǐng)配合：做好第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇】業(yè)務(wù)質(zhì)量關(guān)一定要把好業(yè)務(wù)質(zhì)量關(guān)一定要把好申請(qǐng)分保過程時(shí)，如實(shí)告知投保人、被保險(xiǎn)人的相關(guān)情況，尤其是既往賠付情況、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)情況，只有在資料全面、真實(shí)有效的前提下，核保分保人員才能做出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。分保費(fèi)率低不適用展業(yè)該費(fèi)率是剔除各項(xiàng)成本后核算的純風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率，僅作為分保核算依據(jù)，不能作為日常短期險(xiǎn)費(fèi)率的參考。銷售人員在業(yè)務(wù)拓展時(shí)應(yīng)充分考慮經(jīng)營成本，確保在控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下發(fā)揮省內(nèi)分保優(yōu)勢(shì)，在保費(fèi)增長的同時(shí)提升整體經(jīng)營效益。37【目錄頁】團(tuán)險(xiǎn)核保介紹1團(tuán)險(xiǎn)