發(fā)生在病房的

1、發(fā)生在發(fā)生在病房病房的的 初產(chǎn)婦，妊娠初產(chǎn)婦，妊娠3838周，陰道流液并掉出周，陰道流液并掉出一繩狀物，伴有不規(guī)律性腹痛一繩狀物，伴有不規(guī)律性腹痛 胎心率胎心率118118次次/ /分，宮口開大分，宮口開大1 1cm,cm, ,可觸可觸胎兒足及臍帶，臍帶有搏動(dòng)胎兒足及臍帶，臍帶有搏動(dòng) 問題：問題： 可能的診斷是什么？可能的診斷是什么？ 為什么？為什么？ 應(yīng)如何處理？應(yīng)如何處理？Abnormal Fetal Position山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科副教授副教授 王永紅王永紅Fetal Abnormalityn胎位異常胎位異常n胎兒發(fā)育異常胎兒發(fā)育異常持續(xù)性

2、枕后位持續(xù)性枕后位(Persistent occipital posterior position )持續(xù)性枕橫位持續(xù)性枕橫位(Persistent occipital transverse position)胎頭高直位胎頭高直位(Sincipital presentation)前不均傾位前不均傾位(Anterior asynelitism)面先露面先露(Face presentation)臀先露臀先露(Breech presentation)肩先露肩先露(Shoulder presentation)復(fù)合先露復(fù)合先露(Compound presentation) n定義定義 (Definiti

3、on)n原因原因 (Etiology)n診斷診斷 (Diagnosis)n分娩機(jī)制分娩機(jī)制(Labor mechanism) n母兒影響母兒影響（Effect)n處理處理（Management) 在分娩過程中在分娩過程中, ,胎頭以枕后位與枕橫位銜接胎頭以枕后位與枕橫位銜接. .在下降過程中在下降過程中, ,有有5%5%10%10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方向前方, ,直至直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方側(cè)方, ,致使分娩發(fā)生困難者致使分娩發(fā)生困難者. .骨盆異常骨盆異常: :男型骨盆或類人猿型骨盆男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良胎頭俯屈不良

4、子宮收縮乏力子宮收縮乏力頭盆不稱頭盆不稱Diagnosis臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感, ,協(xié)調(diào)性宮縮協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢乏力及宮口擴(kuò)張緩慢. .宮頸前唇水腫宮頸前唇水腫, ,活躍期晚期及活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長. .腹部檢查腹部檢查: : 宮底部觸及胎臀宮底部觸及胎臀, ,胎背偏向母體后方或側(cè)胎背偏向母體后方或側(cè)方方, ,胎心在臍下一側(cè)偏外方聽的最響亮胎心在臍下一側(cè)偏外方聽的最響亮. .n 肛查肛查: :如為枕后位如為枕后位, ,盆腔后部空虛盆腔后部空虛, ,胎頭矢狀胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上縫位于骨盆斜徑上; ;如為枕橫位胎頭矢

5、狀縫位如為枕橫位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上于骨盆橫徑上. . 陰道檢查陰道檢查: :耳廓朝向骨盆后方耳廓朝向骨盆后方, ,診斷為枕后位診斷為枕后位; ;耳廓朝向骨盆側(cè)方耳廓朝向骨盆側(cè)方, ,診斷為枕橫位診斷為枕橫位. .nB B超檢查超檢查Mechanism of Labor 枕左枕左( (右右) )后位后位: : 胎頭俯屈較好胎頭俯屈較好, ,以以 前囟為支點(diǎn)前囟為支點(diǎn) 胎頭俯屈不良胎頭俯屈不良, ,以以 鼻根為支點(diǎn)鼻根為支點(diǎn) 枕橫位枕橫位: :多需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn) 成枕前位娩出. 產(chǎn)婦: 繼發(fā)行性宮縮乏力 軟產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 生殖道瘺 胎兒: 胎兒窘迫 新生兒窒息 圍生

6、兒死亡率高 骨盆無異常胎兒不大時(shí)骨盆無異常胎兒不大時(shí), ,可以試產(chǎn)可以試產(chǎn). . 第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程 潛伏期潛伏期:保證產(chǎn)婦營養(yǎng)與休息,如宮縮欠佳,盡早應(yīng)用縮宮素活躍期活躍期:適時(shí)人工破膜及應(yīng)用縮宮素;如出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程緩慢或無進(jìn)展應(yīng)剖宮產(chǎn). 若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢, ,應(yīng)行應(yīng)行陰道檢查陰道檢查 胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或更低胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或更低, ,徒手將胎徒手將胎 頭轉(zhuǎn)成枕前位頭轉(zhuǎn)成枕前位, ,可行陰道助產(chǎn)可行陰道助產(chǎn) 疑有疑有頭盆不稱頭盆不稱, ,胎頭位置較高胎頭位置較高, ,需行剖宮產(chǎn)。需行剖宮產(chǎn)。 胎盤娩出后立即用宮縮劑胎盤娩出

7、后立即用宮縮劑 及時(shí)修復(fù)軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)修復(fù)軟產(chǎn)道裂傷 抗生素預(yù)防感染抗生素預(yù)防感染 定義定義 (Definition)原因原因 (Etiology)診斷診斷 (Diagnosis)分娩機(jī)制分娩機(jī)制(Labor mechanism) 母兒影響母兒影響（Effect)處理處理（Management) 胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口, ,其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致, ,稱胎頭稱胎頭高直位高直位. .Classification 高直前位高直前位: :胎頭枕骨靠近恥骨聯(lián)合胎頭枕骨靠近恥骨聯(lián)合, ,又稱又稱 枕恥位枕恥位. . 高直后位

8、高直后位: :胎頭枕骨靠近骶岬胎頭枕骨靠近骶岬, ,又稱枕骶位又稱枕骶位. .頭盆不稱 骨盆入口平面狹窄 胎頭大腹壁松弛胎膜早破Diagnosisn臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 胎頭不下降或下降緩慢胎頭不下降或下降緩慢, ,宮口擴(kuò)張宮口擴(kuò)張緩慢緩慢, ,產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長, ,恥骨聯(lián)合部位疼痛恥骨聯(lián)合部位疼痛. .n腹部檢查腹部檢查: : 高直前位時(shí)高直前位時(shí): :胎背靠近腹前壁胎背靠近腹前壁, ,胎心胎心位置稍高在近腹中線聽的最清楚位置稍高在近腹中線聽的最清楚. . 高直后位時(shí)高直后位時(shí): :胎兒肢體靠近腹前壁胎兒肢體靠近腹前壁, ,恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒下頦恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒下頦. .n陰道檢

9、查陰道檢查: : 胎頭矢狀縫與骨盆入口前后胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致高直前位后囟在恥骨聯(lián)合后徑一致高直前位后囟在恥骨聯(lián)合后, ,前囟前囟在骶骨前高直后位前囟在恥骨聯(lián)合后在骶骨前高直后位前囟在恥骨聯(lián)合后, ,后后囟在骶骨前囟在骶骨前. .nB B超檢查超檢查Labor Mechanism 高直前位臨產(chǎn)高直前位臨產(chǎn)后后, ,胎頭極度俯屈胎頭極度俯屈, ,以枕骨為支以枕骨為支點(diǎn)點(diǎn), ,使胎頭頂部使胎頭頂部, ,額部及頦部沿骶岬下滑額部及頦部沿骶岬下滑, ,以以枕前位分娩枕前位分娩; ; 胎頭高直前位胎頭高直前位, ,胎頭無法入盆胎頭無法入盆, ,需行需行剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn). .高直后位以枕前位娩出的可

10、能性極小高直后位以枕前位娩出的可能性極小. .胎頭高直前位胎頭高直前位, ,充分充分試產(chǎn)試產(chǎn), ,試產(chǎn)失敗再試產(chǎn)失敗再剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn). .胎頭高直后位胎頭高直后位, ,一經(jīng)確診應(yīng)行一經(jīng)確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn). . 前不均傾位前不均傾位 定義定義 (Definition)診斷診斷 (Diagnosis)分娩機(jī)制分娩機(jī)制(Labor mechanism) 處理處理（Management)前前 不不 均均 傾傾 位位 以前頂骨先入盆稱以前頂骨先入盆稱前不均傾位前不均傾位 ( (AnterIoasynelitism),),其發(fā)病率約為其發(fā)病率約為0.86%.0.86%.Diagnosisn臨床表現(xiàn)：臨床表

11、現(xiàn)：產(chǎn)程延長；宮口擴(kuò)張至產(chǎn)程延長；宮口擴(kuò)張至3-5cm3-5cm時(shí)停滯不前；尿潴留；宮頸前唇水腫；時(shí)停滯不前；尿潴留；宮頸前唇水腫；胎膜早破；胎頭水腫。胎膜早破；胎頭水腫。n腹部檢查：腹部檢查：不易入盆；臨產(chǎn)早期，于恥不易入盆；臨產(chǎn)早期，于恥骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部；隨產(chǎn)程骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部；隨產(chǎn)程進(jìn)展，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎進(jìn)展，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭。肩而觸不到胎頭。 n陰道檢查：陰道檢查：胎頭矢胎頭矢狀縫在骨盆入口橫狀縫在骨盆入口橫徑上；前頂骨緊嵌徑上；前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方；于恥骨聯(lián)合后方；盆腔后半部空虛盆腔后半部空虛。Labor Mechanis

12、m 以枕橫位入盆的胎頭，多以前頂骨先入盆，在骨盆寬大、胎兒較小、宮縮強(qiáng)的情況下，后頂骨滑入骶岬下骶骨凹陷區(qū)，前頂骨再滑下至恥骨聯(lián)合后方成為均傾姿勢。Management 盡快以盡快以剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。結(jié)束分娩。 定義定義 (Definition)原因原因 (Etiology)診斷診斷 (Diagnosis)分娩機(jī)制分娩機(jī)制(Labor mechanism) 母兒影響母兒影響（Effect)處理處理（Management) 面先露面先露( (face presentation):):抬頭抬頭呈極度仰伸的姿勢通過產(chǎn)道，以面部為呈極度仰伸的姿勢通過產(chǎn)道，以面部為先露。先露。多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)多于臨產(chǎn)

13、后發(fā)現(xiàn), ,面先露以頦左面先露以頦左前及右后位較多見前及右后位較多見. .Etiology骨盆狹窄骨盆狹窄頭盆不稱頭盆不稱腹壁松弛腹壁松弛臍帶過短或臍帶繞頸臍帶過短或臍帶繞頸畸形畸形Diagnosis 腹部檢查腹部檢查 宮底位置較高宮底位置較高 頦前位時(shí)頦前位時(shí),胎心下腹部聽得清楚胎心下腹部聽得清楚 頦后位時(shí)頦后位時(shí),胎心較遙遠(yuǎn)而弱胎心較遙遠(yuǎn)而弱 肛門檢查及陰道檢查肛門檢查及陰道檢查 B B超檢查超檢查Labor Mechanism 仰伸仰伸,下降下降,內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn)n對產(chǎn)婦的影響對產(chǎn)婦的影響: : 宮縮乏力宮縮乏力 產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長 會(huì)陰裂傷會(huì)陰裂傷 梗阻性難產(chǎn)梗阻性難產(chǎn) 子宮

14、破裂子宮破裂n對胎兒及新生兒的影響對胎兒及新生兒的影響: 胎兒可發(fā)生會(huì)厭水腫胎兒可發(fā)生會(huì)厭水腫 新生兒生后保持仰伸姿勢達(dá)數(shù)日之久新生兒生后保持仰伸姿勢達(dá)數(shù)日之久 頦前位時(shí)頦前位時(shí),若無頭盆不稱若無頭盆不稱,有可能自然有可能自然分娩分娩,產(chǎn)力良好產(chǎn)力良好. 若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力,可用產(chǎn)鉗助可用產(chǎn)鉗助娩娩,第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程延長,但會(huì)陰后但會(huì)陰后-斜切開要斜切開要足夠大足夠大. 若有頭盆不稱若有頭盆不稱,出現(xiàn)胎兒窘迫出現(xiàn)胎兒窘迫,持續(xù)性持續(xù)性頦后位時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)頦后位時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn). 若胎兒畸形若胎兒畸形,穿顱術(shù)結(jié)束分娩穿顱術(shù)結(jié)束分娩 定義定義 (Definition)原因原因

15、(Etiology)診斷診斷 (Diagnosis)分娩機(jī)制分娩機(jī)制(Labor mechanism) 母兒影響母兒影響（Effect)處理處理（Management)n最常見的異常胎位最常見的異常胎位, ,臀先露以骶骨為指示點(diǎn)。臀先露以骶骨為指示點(diǎn)。 胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍過大 胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍受限 胎頭銜接受阻Classification 單臀先露或腿直臀先露單臀先露或腿直臀先露(Frank breech presentation) 完全臀先露或混合臀先露完全臀先露或混合臀先露( (Complete breech presentation) 不完全臀先露不完全臀先露(Incomplete

16、 breech presentation)Diagnosisn臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：肋下有圓而硬的胎肋下有圓而硬的胎頭，導(dǎo)致頭，導(dǎo)致 宮縮乏力；宮口擴(kuò)宮縮乏力；宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。張緩慢，產(chǎn)程延長。n腹部檢查：腹部檢查：胎體縱軸與母體縱胎體縱軸與母體縱軸一致；宮底部可觸及到圓而軸一致；宮底部可觸及到圓而硬，按壓時(shí)有浮球感的胎頭；硬，按壓時(shí)有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方可若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方可觸到胎臀，胎心在臍左（或右）觸到胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚；銜接后，胎上方聽得最清楚；銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。診以臍下最明顯

17、。 肛門檢查及陰道檢查：肛門檢查及陰道檢查： 若為胎臀：若為胎臀：可觸及肛可觸及肛 門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上。條直線上。 若為顏面：若為顏面：口與兩顴口與兩顴骨突出點(diǎn)呈三形。骨突出點(diǎn)呈三形。B B超檢查超檢查Labor mechanism 以骶右前位為例加以闡述以骶右前位為例加以闡述n胎臀娩出胎臀娩出 以粗隆間頸銜接于骨盆入口右斜徑以粗隆間頸銜接于骨盆入口右斜徑, ,胎臀逐漸下降胎臀逐漸下降, ,前髖向右行前髖向右行4545度內(nèi)旋轉(zhuǎn)度內(nèi)旋轉(zhuǎn), ,粗隆間粗隆間頸與母體骨盆出口前后徑一致頸與母體骨盆出口前后徑一致, ,胎臀繼續(xù)下降胎臀繼續(xù)下降, ,后髖先從會(huì)陰前緣娩出后髖先

18、從會(huì)陰前緣娩出, ,使前髖從恥骨弓下娩使前髖從恥骨弓下娩出出. .雙腿雙足娩出雙腿雙足娩出, ,胎體行外旋轉(zhuǎn)胎體行外旋轉(zhuǎn). .n胎肩娩出胎肩娩出 外旋轉(zhuǎn)的同時(shí)外旋轉(zhuǎn)的同時(shí), ,雙肩徑銜接于骨盆雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑入口右斜徑或橫徑, ,前肩向右旋轉(zhuǎn)前肩向右旋轉(zhuǎn)4545度轉(zhuǎn)至尺度轉(zhuǎn)至尺骨弓下骨弓下, ,使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致, ,使后使后肩及會(huì)陰前緣娩出肩及會(huì)陰前緣娩出, ,繼之前肩及前上肢從恥骨繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出弓下娩出. . n胎頭娩出胎頭娩出: : 胎頭矢狀縫胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑或橫徑, ,胎頭向母

19、體左前胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)方旋轉(zhuǎn)4545度度, ,使頦使頦, ,面及面及額部相繼自會(huì)陰前緣娩額部相繼自會(huì)陰前緣娩出出, ,隨后枕部自恥骨弓下隨后枕部自恥骨弓下娩出娩出Effectn對產(chǎn)婦的影響對產(chǎn)婦的影響: : 胎膜早破胎膜早破 繼發(fā)行宮縮乏力繼發(fā)行宮縮乏力 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染 軟產(chǎn)道撕裂軟產(chǎn)道撕裂。常至胎膜早破常至胎膜早破臍帶脫垂臍帶脫垂胎兒窘迫甚至死亡胎兒窘迫甚至死亡早產(chǎn)兒及體重兒增多早產(chǎn)兒及體重兒增多新生兒窒息新生兒窒息臀叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血臀叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高妊娠期：妊娠期：妊娠妊娠3030周前周前, ,能自行轉(zhuǎn)

20、為頭先露能自行轉(zhuǎn)為頭先露. . 常用的矯正法常用的矯正法: : 胸膝臥位胸膝臥位 激光照射或艾灸至陰穴激光照射或艾灸至陰穴 外轉(zhuǎn)胎位術(shù)外轉(zhuǎn)胎位術(shù)n擇期剖宮產(chǎn)的指征擇期剖宮產(chǎn)的指征: :狹窄骨盆狹窄骨盆, ,軟產(chǎn)道異軟產(chǎn)道異常常, ,胎兒體重大于胎兒體重大于35003500克克, ,胎兒窘迫胎兒窘迫, ,高齡高齡 初產(chǎn)初產(chǎn), ,有難產(chǎn)史有難產(chǎn)史, ,不完全臀先露等不完全臀先露等, ,均應(yīng)行均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩n陰道分娩陰道分娩: : n第一產(chǎn)程的處理第一產(chǎn)程的處理n第二產(chǎn)程的處理第二產(chǎn)程的處理決定經(jīng)陰道分娩的處理決定經(jīng)陰道分娩的處理 側(cè)臥；少作肛查，不灌腸；一旦破膜應(yīng)立即聽胎心

21、；胎心有改變應(yīng)行陰道檢查； 若有臍帶脫垂，胎心尚好，需立即行剖宮產(chǎn)； 若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強(qiáng)宮縮；使用“堵”外陰方法。 接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱；接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱； 初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰后初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰后- -斜切開術(shù)。斜切開術(shù)。 有有3 3種分娩方式：種分娩方式： 自然分娩自然分娩 臀助產(chǎn)術(shù)臀助產(chǎn)術(shù) 臀牽引術(shù)。臀牽引術(shù)。 上肢助產(chǎn) 1.滑脫法 2.旋轉(zhuǎn)胎體法 胎頭助產(chǎn)胎頭助產(chǎn)胎頭助產(chǎn) Shoulder Presentation 定義定義 (Definition)診斷診斷 (Diagnosis)處理處理（Management)n橫產(chǎn)式橫產(chǎn)式(Transverse lie)：胎體縱軸與母

22、胎體縱軸與母體縱軸相垂直。體縱軸相垂直。n肩先露肩先露(Shoulder presentation)：胎體胎體橫臥于骨盆入口橫臥于骨盆入口 之上，先露部為肩。之上，先露部為肩。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 宮縮乏力；胎膜早破；胎膜早宮縮乏力；胎膜早破；胎膜早破甚至死亡；破甚至死亡； 忽略性（嵌頓性）肩先露忽略性（嵌頓性）肩先露（Neglected Shoulder Nresentation)； 形成病理縮腹環(huán)形成病理縮腹環(huán)(Pathlolgic Retraction ring)；子宮破子宮破裂。裂。腹部檢查：腹部檢查：子宮呈橢圓形；恥骨聯(lián)子宮呈橢圓形；恥骨聯(lián)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀；肩前觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀；肩前位時(shí)，母體腹壁觸及寬大平坦胎位時(shí)，母體腹壁觸及寬大平坦胎背；肩后位時(shí)，觸及不規(guī)則的小背；肩后位時(shí)，觸及不規(guī)則的小肢體；胎心在臍周兩側(cè)最清楚。肢體；胎心在臍周兩側(cè)最清楚。肛門檢查或陰道檢查：肛門檢查或陰道檢查：陰道檢查可陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰，肋骨幾腋窩觸到肩胛骨或肩峰，肋骨幾腋窩并以此清點(diǎn)胎位