骨骼系統(tǒng)影像學(xué)診斷

1、骨骼系統(tǒng)影像學(xué)診斷互 勉 語 書山有路勤為徑 學(xué)海無崖苦作舟第一節(jié) 常用檢查技術(shù) 一、X線檢查w 骨骼因含大量鈣鹽，密度高，同周圍組織有鮮明的對比性；其自身的骨皮質(zhì)、松質(zhì)及骨髓密度亦不同。易于在X線上顯示。w特點(diǎn)：能顯示病變的范圍和程度，可能做定性診斷。但部分疾病X線表現(xiàn)與病理表現(xiàn)有分離現(xiàn)象。w注意：任何部位，一般應(yīng)包括正側(cè)位攝影位置，某些部位攝特殊位置。包括周圍軟組織及鄰近關(guān)節(jié)。脊柱攝片時，如攝腰椎應(yīng)包括下胸椎以便計(jì)數(shù)。攝對稱骨關(guān)節(jié)以便對照。w血管造影良惡性腫瘤的鑒別w透視。二、CT檢查wX線不能明確時行CT進(jìn)一步檢查，可詳細(xì)了解復(fù)雜的解剖部位及軟組織病變。密度分辨率高，易于檢出小病變。w平

2、掃 檢查時盡量病變部分和對側(cè)部位同時掃描，以便對照觀察。層厚一般為5或10mm，低窗位、窄窗寬看軟組織，高窗位、大窗寬看骨組織。w增強(qiáng) 了解強(qiáng)化程度，明確病變范圍和性質(zhì)。wMRI檢查 一個檢查骨骼及軟組織的重要手段。可分辨肌肉、脂肪、韌帶、軟骨、骨髓等。顯示腫塊、壞死、出血、水腫等病變。要以平片為診斷基礎(chǔ)。第二節(jié) normal X-ray featuresw肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位腕關(guān)節(jié)正側(cè)位頸椎正位張口位、側(cè)位斜位脊柱發(fā)育特點(diǎn)w骨結(jié)構(gòu)： 密質(zhì)骨密質(zhì)骨 由哈氏系統(tǒng)（哈氏管、環(huán)行骨板）組成，X-ray高密度。 松質(zhì)骨松質(zhì)骨 骨小梁組成。 骨小梁自皮質(zhì)向髓腔內(nèi)延伸，呈海綿狀。血供豐富，為病變好發(fā)部位。X

3、-ray低密度。w發(fā)育：骨化與生長。膜化骨間充質(zhì)細(xì)胞變?yōu)槌衫w維細(xì)胞，化骨、形成骨化中心。如顱蓋骨、面骨。軟骨內(nèi)化骨間充質(zhì)細(xì)胞變?yōu)檐浌?，形成原始骨化中心。如軀干、四肢、顱底、篩骨。w成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、鈣磷代謝作用。w骨干、干骺端、骺板/線/盤(骨發(fā)育完成后消失)、骺軟骨。w骨齡 骺線完全消失的年齡。第三節(jié) 基本病變X-ray表現(xiàn)w骨質(zhì)疏松 (osteoporosis)正常鈣化的骨組織減少，有機(jī)成分、無機(jī)成分等比例減少。X-ray ：骨密度減低、皮質(zhì)變薄/分離、骨密度減低、椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失、椎體變扁、椎間隙增寬/楔形變；骨折。 Reasons：年齡、絕經(jīng)、malnutrition、代謝障礙等、骨折

4、、感染、腫瘤。骨細(xì)胞活動減低或成骨刺激不足（成骨不全癥、制動、失重）；造骨原料不足（營養(yǎng)不良、甲亢、糖尿?。┰虿幻鱳骨質(zhì)軟化 (osteomalacia) 僅鈣鹽減低。骨密度減低，以腰椎、骨盆為著，小梁、皮質(zhì)邊緣模糊。 X-ray ：假骨折線1-2mm寬，透亮，垂直皮質(zhì)。骨質(zhì)軟化X線片 骨骼變形 Reasons:Vit缺乏、腸吸收功能減退、腎功能障礙、佝僂病。w骨質(zhì)破壞 病理組織替代正常骨組織。 X-ray ：骨密度局限性減低，骨缺損，蟲蝕狀/篩孔狀。w骨質(zhì)增生硬化 w骨膜增生/反應(yīng) 骨膜內(nèi)層成骨活動增加所致。見于炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血等。w鈣化 見于腫瘤/退行性變/骨梗死等。w骨質(zhì)壞

5、死 bone necrosis 骨代謝的停止。死骨形成，早期X-ray無著變，后期為高密度。為表面新骨形成/肉芽包饒之故。w礦物質(zhì)沉積w骨質(zhì)硬化 單位體積內(nèi)骨量的增多，多因病變影響成骨細(xì)胞活動所造成，屬于機(jī)體代償性反應(yīng)；亦可是病變自身成骨，如成骨型骨肉瘤。骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多，骨骼增大變形，骨髓腔變窄或消失w軟組織改變骨質(zhì)破壞X線片第四節(jié) 常見病表現(xiàn)w骨折 骨的連續(xù)性或完整性中斷。w表現(xiàn)：疼痛腫脹+功能障礙+/畸形w分類： 完全性、不完全性 線形、橫形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插等。 開放型、閉和型 兒童骨折：骺離骨折骺離骨折X不顯影，骺線變寬。青枝骨折青枝骨折。w愈合：肉芽形成、纖維骨痂、骨性

6、骨痂、改建塑型。w治療：復(fù)位+固定+功能鍛煉。 復(fù)位=對位+對線 并發(fā)癥 三維重建能顯示微小骨折常見骨折肱骨外科頸骨折（外展型）。鎖骨骨折。鎖骨骨干中段橫斷骨折。斷端向上移位，形成凸向上之成角畸形。胸椎椎體骨折。椎體呈楔形，其上緣及前緣骨皮質(zhì)折斷交錯而凹陷，椎體上部骨小梁密集而紊亂。胸骨體骨折 髕骨橫行骨折 脛骨平臺骨折 股骨頸骨折、粗隆間骨折 嵌入型股骨頸骨折肩關(guān)節(jié)前脫位、肘關(guān)節(jié)后脫位髖關(guān)節(jié)脫位急性化膿性骨髓炎w多由于金黃色葡萄球菌入骨髓腔感染所致。好發(fā)于兒童、青少年。w途徑：血道鄰近組織/關(guān)節(jié)直接蔓延開放性骨折、外傷。w病理：感染 充血、水腫 膿腫 竇道形成 病灶外延 骨髓腔高壓力 膿液流

7、出，疼痛緩解 淤積致慢性炎w根據(jù)病理改變情況骨髓炎可以分為骨膜下膿骨膜下膿腫前期、骨膜下膿腫期和骨膜破壞期腫前期、骨膜下膿腫期和骨膜破壞期，通常把在發(fā)病10d內(nèi)X線表現(xiàn)尚未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞前定為早期。wX線平片簡單、價廉、空間分辨率高、應(yīng)用范圍廣，仍然是診斷骨髓炎的主要方法，但對慢性骨髓炎急性發(fā)作不能作出準(zhǔn)確診斷，通常需借助于其它影像診斷手段 X-ray表現(xiàn)w早期無明顯表現(xiàn)，與臨床不平行。有時可見軟組織改變：肌間隙模糊/消失，腫脹。w2w后骨骼改變：局限性骨質(zhì)疏松、破壞，骨膜反應(yīng)、骨髓腔密度升高、死骨形成。肱骨下段急性炎、骨膜下膿腫T2像w兒童的骨骺軟骨板對化膿性感染具有阻力，缺乏血供，所以感染一

8、般不直接穿過骨能進(jìn)入關(guān)節(jié)。在成人中由于缺乏這種阻力，故可直接侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎。w蔓延途徑有二：1.骨膿腫向外擴(kuò)展，突破干骺端皮質(zhì)，掀起骨膜，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下膿腫可擴(kuò)展至整個骨干。 2感染直接向髓腔蔓延，又經(jīng)哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下膿腫。慢性化膿性骨髓炎w若治療不及時或不徹底，即轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。其特征為排膿屢管經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)。阻礙瘺管愈合的主要原因是膿腔或死骨的存在。骨膿腔可單發(fā)或多發(fā)，其形狀、大小不一，一般與瘺管相通。死骨多為一大塊，亦可為多個小塊，小的可由瘺管排出。 w在慢性期，骨的修復(fù)作用占優(yōu)勢，患骨明顯增生硬化，通常見于膿腔周圍。此外，骨膜因

9、新骨形成而明顯增厚，并與骨皮質(zhì)融合。同時骨內(nèi)膜也增生。這些改變使患骨增粗，密度明顯增加。骨內(nèi)膜及髓腔的骨質(zhì)增生硬化可使髓腔變小，廣泛的骨硬化可使髓腔閉塞。愈合表現(xiàn)為無死骨片，破壞區(qū)消失。 肱骨、脛骨慢性炎，死骨形成?；撔躁P(guān)節(jié)炎 w最常引起化膿性關(guān)節(jié)炎的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，發(fā)病誘因常繼發(fā)于機(jī)體其他部位的化膿感染灶，病菌通過血流而累及關(guān)節(jié)，也可由鄰近軟組織或骨髓感染波及關(guān)節(jié)。外傷是發(fā)病的主要誘因。w病理改變主要有3個方面：關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞和晚期的增生修復(fù)。 w在發(fā)病的2-3天內(nèi)，主要是關(guān)節(jié)滑膜的急性炎癥反應(yīng)，滑膜明顯充血水腫及炎性滲出形成膿性關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)積液，在病變發(fā)展的

10、中期（發(fā)病兩周左右），關(guān)節(jié)軟骨可嚴(yán)重破壞，并累及軟骨下骨性關(guān)節(jié)面，引起骨骺或骨端的骨質(zhì)壞骨質(zhì)壞死。死。晚期，病理改變以滑膜、纖維組織的增生為主，造成關(guān)節(jié)的粘連和纖維愈合，最終關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直或骨性融合強(qiáng)直或骨性融合。 X線表現(xiàn)： w早期：關(guān)節(jié)囊腫脹、密度增高、邊界不清、關(guān)節(jié)間隙增寬及鄰近軟組織肌肉影像模糊，皮下組織出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。w進(jìn)展期： 。X線見軟組織腫脹更為廣泛和突出，膿腫所在部位出現(xiàn)局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反應(yīng)。骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、凹凸不平甚至消失和出現(xiàn)骨端缺損， w修復(fù)期：X線見關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹減輕、層次和輪廓變?yōu)榍宄?，病情重和病程長者還可見到膿腫造成的大片不規(guī)則鈣化斑，關(guān)節(jié)

11、軟組織攣縮和肌肉萎縮。關(guān)節(jié)間隙變窄可引起纖維強(qiáng)直和骨性融合 化膿性膝關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核Tuberculosisw以骨質(zhì)破壞、疏松為主 的慢性疾病。青年、兒童多見，常常繼發(fā)于肺結(jié)核。w血行感染。w分型：滲出性、增殖性、干酪壞死性。骨骺、干骺端結(jié)核骨骺、干骺端結(jié)核wX線征象遲于臨床表現(xiàn)，一般以月計(jì)。在四肢長骨中，結(jié)核最好發(fā)于骨骼及干骺端，大都偏于一側(cè)，并靠近骺軟骨板。w 病灶通常顯示為一個局限的、邊緣較清楚的錐形或類圓形骨質(zhì)破壞區(qū) 骨干結(jié)核 w一般好發(fā)于短管狀骨，常見于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指或趾骨，是兒童骨結(jié)核中相當(dāng)常見的類型。此時期短管狀骨富于松質(zhì)骨，利于結(jié)核病灶的產(chǎn)生。此類型結(jié)核常為多發(fā)，

12、也可單發(fā)。長骨骨干結(jié)核則很少見 。w早期X線表現(xiàn)是海綿骨的骨質(zhì)稀疏，繼而吸收消失，在骨內(nèi)形成囊樣改變，由內(nèi)向皮質(zhì)侵蝕，因幼兒骨膜再生能力強(qiáng)，故使骨干呈膨脹現(xiàn)象，稱為“骨氣臌”。 w有時在其周圍可產(chǎn)生相當(dāng)廣泛的平行層狀骨膜反應(yīng)，使病骨更為增粗，形如紡錘，同時病骨周圍的軟組織亦有明顯腫脹。 w膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜型w髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨腫瘤w良、惡性腫瘤。w好發(fā)于干骺端。w青少年多見。骨軟骨瘤w是最常見的良性腫瘤，系由骨質(zhì)組成的基底和瘤體、透明軟骨組成的帽蓋和纖維組織組成的包膜三種不同組織所構(gòu)成，僅發(fā)生于軟骨化骨的骨骼，大都附著于長骨干骺端的表面，故又稱外生骨疣。w以股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端最常見，約占50，其次為

13、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端和腓骨兩端。w腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，生長緩慢，至成年時可停止生長。 w表現(xiàn)：類圓形或長圓形骨質(zhì)形，以蒂狀或?qū)捇着c骨相連。由松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨構(gòu)成的蒂或基底部各與干骺端相應(yīng)骨質(zhì)相連。 可呈密度不勻、凹凸不平或菜花狀形態(tài)。腫瘤中如見到密度減低區(qū)，或環(huán)狀、半環(huán)狀、斑點(diǎn)狀鈣化時，則代表軟骨組織。骨軟骨瘤軟骨瘤w為一常見的良性骨腫瘤。好發(fā)于四肢短骨。多數(shù)認(rèn)為與胚胎性組織殘留或異位有關(guān)。大多為內(nèi)生性，亦可為外生性或?yàn)槠べ|(zhì)旁型。w腫瘤呈分葉狀，有纖維包膜，主要成分為透明軟骨，其次為軟骨退化所形成的膠狀假囊腫和鈣化或骨化之軟骨。 w內(nèi)生性軟骨瘤內(nèi)生性軟骨瘤：常為單側(cè)性，常見于短骨，邊緣整齊、呈橢圓

14、型透亮區(qū)。腫瘤一般為中心性生長，鄰近的骨皮質(zhì)呈梭形膨脹、變薄，周圍有一薄層骨質(zhì)增生硬化現(xiàn)象，瘤內(nèi)可有多數(shù)間隔及散在的沙粒樣鈣化點(diǎn)。 。w外生性軟骨瘤外生性軟骨瘤：較少見，多單發(fā)。腫瘤常開始于干骺端一側(cè)的骨皮質(zhì)部分，逐漸隨著骨骼生長向骨干方向移位。骨皮質(zhì)向一側(cè)膨脹、變薄，或呈凹陷狀常比較局限，邊緣無或僅有輕微骨硬化現(xiàn)象。 w皮質(zhì)旁型軟骨瘤皮質(zhì)旁型軟骨瘤：較罕見，多單發(fā)。X線表現(xiàn)變化很多，有時在皮質(zhì)旁呈模糊的軟組織陰影，壓迫其下方骨皮質(zhì)形成表淺缺損，缺損邊緣常有增生硬化現(xiàn)象；有時缺損區(qū)域較深，但仍有一薄層致密的骨質(zhì)與腫瘤相間隔，缺損區(qū)域附近可見鈣化斑。 軟骨瘤骨巨細(xì)胞瘤w巨細(xì)胞瘤分為良性、生長活躍

15、和惡性。病理上約15%為惡性，又分原發(fā)性或繼發(fā)性。巨細(xì)胞瘤是一種常見的骨腫瘤。起源于骨骼的非成骨性結(jié)締組織，腫瘤的主要組成成分類似破骨細(xì)胞 。w腫瘤呈一與正常骨分界明顯的密度減低區(qū)，其中可見類似多房間隔的殘留骨小梁，明顯時可呈“肥皂肥皂泡樣泡樣”改變。晚期，腫瘤過度膨脹可使骨皮質(zhì)破裂，且可侵入附近軟組織中。 骨巨細(xì)胞瘤骨樣骨瘤w由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織所構(gòu)成。腫瘤由兩部分組成：一為由肉芽組織構(gòu)成的瘤巢，瘤巢，一為周圍骨質(zhì)硬化區(qū)硬化區(qū)。腫瘤成熟后，一般不再生長。w疼痛疼痛為主要癥狀，由間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，夜間較重，服水楊酸鈉類藥物可以緩解?；疾柯∑?，多有壓痛，偶有紅、腫、熱感，與一般炎癥

16、類似。 表現(xiàn)：w腫瘤多有圓形或卵圓形透亮區(qū)即為瘤巢，直徑一般不超過1-2cm。位于骨松質(zhì)時，其直徑可達(dá)4-5cm。多數(shù)為一個巢，也可有兩個或兩個以上聚集一起的瘤巢。有時在巢中可見不規(guī)則鈣化陰影或似鳥蛋狀外觀。w周圍骨質(zhì)硬化范圍與病變部位有關(guān)，位于骨松質(zhì)時，瘤巢可以較大，而周圍骨質(zhì)硬化則輕微或缺如。位于骨皮質(zhì)時，周圍骨質(zhì)硬化明顯，往往超過瘤巢本身較多。 骨肉瘤w原發(fā)惡性骨腫瘤中最常見，主要見于1525少年，男多于女約一倍。腫瘤部位多在長骨干骺端，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及肱骨近端最常見。腫瘤主要組成成分為腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨。w疼痛和腫脹疼痛和腫脹為常見的臨床表現(xiàn)。開始時常呈間歇性

17、隱痛，迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛。 表現(xiàn)：w表面皮膚發(fā)熱變紅，伴有靜脈怒張。常伴有肺部轉(zhuǎn)移。w不規(guī)則的骨破壞或硬化。病變一般逐漸擴(kuò)展，侵占大部分干骺區(qū)，再向骨干方向發(fā)展向周圍或偏一側(cè)擴(kuò)展，破壞骨皮質(zhì)，侵至骨膜下掀起骨膜，產(chǎn)生骨膜增生硬化，形成與骨皮質(zhì)平行的層狀或與皮質(zhì)垂直的“放射針樣放射針樣“陰影。 w穿破骨膜侵入周圍軟組織中，形成軟組織腫塊，于其中產(chǎn)生不同程度的腫瘤性新骨。此時，腫瘤上、下邊界附近的殘留骨膜反應(yīng)呈三角形，稱Codman三角。 w一般不侵犯關(guān)節(jié)，在骨骺板未愈合前，肉瘤為軟骨所阻，不侵及骨骺。 骨肉瘤 成骨型、溶骨型Codman三角 尤文肉瘤w多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是原發(fā)于骨髓未成熟的網(wǎng)織細(xì)胞或間葉細(xì)胞。發(fā)病年齡多在1020歲之間。好發(fā)于下肢長骨，半數(shù)以上在骨干，也可發(fā)生于干骺端。w疼痛為主要癥狀，初為間歇性隱痛，迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛。隨之，局部出現(xiàn)腫塊，腫塊具有顯著的壓痛，并伴有皮下靜脈曲張，皮膚發(fā)熱、發(fā)紅。 w髓腔內(nèi)也可見骨質(zhì)硬化改變，周圍有層狀如蔥皮樣骨膜反應(yīng)，但這些典型改變不常見。w位于骨盆的尤文瘤多見于髂骨，腫瘤呈卵圓形或球狀，均勻或斑點(diǎn)狀溶解破壞區(qū)，腫瘤內(nèi)可有骨質(zhì)硬化。w位于干骺端的尤文氏肉瘤與成骨肉瘤不易鑒別。應(yīng)注意有無尤文瘤較常見的篩子眼樣骨質(zhì)破