胃瘍消化性潰瘍

1、胃瘍（消化性潰瘍）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見。（2009年）。主要癥狀：胃脘痛（脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按）、脘腹脹滿、嘈雜泛酸、善嘆息、噯氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便溏腹瀉、煩躁易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢(mèng)、手足心熱、小便淡黃。具備主證2項(xiàng)加次證1項(xiàng)，或主證第1項(xiàng)加次證2項(xiàng)即可診斷。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2008年，黃山）。（1）慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或現(xiàn)癥者。（3

2、）胃鏡證明消化性潰瘍。（4）X線鋇餐檢查證明是消化性潰瘍。（二）疾病分期A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍潮紅，充血水腫明顯。A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。H1期：潰瘍處于愈合中期,周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴有新生毛細(xì)血管。H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中。S1期：潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期。S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周圍黏膜區(qū)別，稱白色瘢痕期。（三）證候診斷1肝胃不和證：胃脘脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；噯氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質(zhì)淡紅，

3、苔薄白或薄黃；脈弦。2脾胃氣虛證：胃脘隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便溏薄；肢體倦怠；少氣懶言；面色萎黃；消瘦；色淡苔白；脈緩弱。3脾胃虛寒證：胃脘隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便溏腹瀉；舌質(zhì)胖，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細(xì)或遲。4肝胃郁熱證：胃脘痛勢(shì)急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜；煩躁易怒；便秘；喜冷飲；舌質(zhì)紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數(shù)或脈弦。5胃陰不足證：胃脘隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；納呆干嘔；失眠多夢(mèng)；手足心熱；大便干燥；脈細(xì)數(shù)；舌紅少津裂紋、少苔、無苔或剝苔。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1肝胃不和證治

4、法：疏肝理氣推薦方藥：柴胡疏肝散加減，柴胡、陳皮、白芍、枳殼、海螵蛸、麥芽、三七粉（沖服）、香附、佛手、元胡、甘草。中成藥：氣滯胃痛顆粒、胃蘇沖劑、復(fù)方田七胃痛膠囊等。2脾胃氣虛證治法：健脾益氣推薦方藥：四君子湯加減，黨參、白術(shù)、茯苓、厚樸、木香、砂仁、三七粉（沖服）、海螵蛸、炙甘草。中成藥：香砂六君丸等。3脾胃虛寒證治法：溫中健脾推薦方藥：黃芪建中湯加減，黃芪、黨參、白芍、白術(shù)、陳皮、干姜、白及、三七粉（沖服）、茯苓、大棗、飴糖、甘草。中成藥：虛寒胃痛沖劑、附子理中丸、溫胃舒顆粒等。4肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱推薦方藥：化肝煎加減，梔子、丹皮、青皮、陳皮、浙貝母、黃連、海螵蛸、白及、三七粉、茯

5、苓、甘草。中成藥：丹梔逍遙丸等。5胃陰不足證治法：養(yǎng)陰益胃推薦方藥：益胃湯加減，沙參、麥冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。中成藥：陰虛胃痛顆粒等。（二）針灸治療1肝胃不和證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主，重在泄肝氣以和胃氣。以上腧穴可以交替針刺。2脾胃氣虛證選穴：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。3脾胃虛寒證選穴：足三里、血海、關(guān)元、天樞、里內(nèi)庭、脾俞、章門。針刺手法以補(bǔ)益為主。以上腧穴可以交替針刺。4肝胃郁熱證選穴：選內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內(nèi)庭等穴，針刺用瀉法。以上腧穴可以交替針

6、刺。5胃陰不足證選穴：選脾、胃、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補(bǔ)法。以上腧穴可以交替針刺。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。（三）中藥穴位貼敷1中醫(yī)辨證穴位貼敷分為寒、熱兩個(gè)證型，在治療過程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。（1）寒證：吳茱萸、小茴香、細(xì)辛、冰片（2）熱證：黃連、黃芩、乳香、沒藥、冰片使用方法：辨證選用上述各組藥物，加適量凡士林調(diào)成糊狀，置于無菌紡紗中，貼敷于穴位，膠布固定。亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴進(jìn)行中藥穴位貼敷。（四）熱敏灸療法熱敏穴位以腹部、背部

7、及小腿外側(cè)為熱敏穴位高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在中脘、肝俞、脾俞、陽陵泉、足三里等區(qū)域。每次選取上述12組穴位，每天1次，10次為1個(gè)療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息25天，共23個(gè)療程。臨床可根據(jù)具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡(luò)治療儀等治療。（五）其他治療根據(jù)臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。（六）護(hù)理1飲食調(diào)護(hù)（1）少量多餐定時(shí)定量（2）避免辛辣刺激性飲食禁忌肥甘厚味；禁忌過食辛、酸及易產(chǎn)酸食物；禁忌易阻氣機(jī)食物等；禁忌寒涼生冷食物等；禁忌堅(jiān)硬的食物。（3）選擇細(xì)軟易消化食物。2心理調(diào)護(hù)針對(duì)潰瘍病人采取有針對(duì)性的心理、社會(huì)文化的護(hù)理。通過下棋、看報(bào)、聽音樂等消除緊張感，還可配

8、合性格訓(xùn)練，如精神放松法、呼吸控制訓(xùn)練法、氣功松弛法等，減少或防止?jié)兊陌l(fā)生。告知病人情緒反應(yīng)與潰瘍的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，提高病人情緒的自我調(diào)控能力及心理應(yīng)急能力；全面客觀地認(rèn)識(shí)潰瘍?。桓嬲]病人重視不良行為的糾正。4健康教育（1）去除誘因去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調(diào)、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)律，勞逸結(jié)合得當(dāng), 保證睡眠充足。（2）出院指導(dǎo)出院時(shí)，囑患者停藥后1個(gè)月務(wù)必回院復(fù)查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類藥物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結(jié)合，避免寒冷和情志刺激，謹(jǐn)遵飲食宜忌。三、療效評(píng)價(jià)參照中華中

9、醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009年）和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。（一） 主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分為4級(jí)（0、），積分分別為0分、1分、2分、3分。主要癥狀的記錄與評(píng)價(jià)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：原有癥狀消失； 顯效：原有癥狀改善2級(jí)者；有效：原有癥狀改善1級(jí)者；無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。（二） 證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%1臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)95%。2顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%療效指數(shù)<95%。3有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%療效指數(shù)

10、<70%。4無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。（三） 胃鏡下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1臨床治愈：潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合；2顯效：潰瘍達(dá)愈合期（H2期），或減輕2個(gè)級(jí)別；3有效：潰瘍達(dá)愈合期（H1期），或減輕1個(gè)級(jí)別；4無效：內(nèi)鏡無好轉(zhuǎn)者或潰瘍面積縮小小于50%。胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為消化性潰瘍 A1 期、A2 期的患者。一、胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象 中醫(yī)診斷：第一診斷為胃瘍。 西醫(yī)診斷：第一診斷為消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）（ICD-10 編碼為：K25.901、K26.901、K27.901

11、）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意 見（2009 年）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2008 年，黃山）。2疾病分期（1）A1 期：胃鏡下見潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂， 周圍潮紅，充血水腫明顯。（2）A2 期：胃鏡下見潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。（3） H1 期：胃鏡下見潰瘍處于愈合中期,周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退， 伴有新生毛細(xì)血管。（4）H2 期：胃鏡下見潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍黏黏膜皺襞向潰瘍集中。（5）S1 期：胃鏡下見潰瘍白苔消失，呈現(xiàn)

12、紅色新生黏黏膜，稱紅色瘢痕期。（6）S2 期：胃鏡下見潰瘍的新生黏黏膜由紅色轉(zhuǎn)為白色，有時(shí)不易與周圍黏膜區(qū) 別，稱白色瘢痕期。3證候診斷參照 “國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組胃瘍（消化性潰瘍）診療 方案”。胃瘍（消化性潰瘍）臨床常見證候： 肝胃不和證脾胃氣虛證脾胃虛寒證肝胃郁熱證胃陰不足證（三）治療方案的選擇 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組胃瘍（消化性潰瘍）診療方案”和“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)消化性潰瘍中醫(yī)診療共識(shí)意見（2009 年）”。1診斷明確，第一診斷為胃瘍（消化性潰瘍）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合胃瘍和

13、消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）（ICD-10 編碼 ： K25.901、K26.901、K27.901）的患者。2疾病分期為 A1 期、A2 期的患者。3患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的 臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4有特殊原因的消化性潰瘍，如胃泌素瘤等；有潰瘍并發(fā)癥者，如出血、穿孔、 癌變、幽門梗阻等的患者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型（3）感染性疾病篩查（甲、

14、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病檢測(cè)）（4）心電圖（5）胸部透視或 X 線片（6）X 線鋇餐（7）胃鏡檢查及黏膜活檢（8）幽門螺桿菌檢測(cè)（9）腹部超聲2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血淀粉酶、血漿胃泌素水平、消化 系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物篩查等。（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。肝胃不和證：疏肝理氣。 脾胃氣虛證：健脾益氣。 脾胃虛寒證：溫中健脾。 肝胃郁熱證：疏肝泄熱。 胃陰不足證：養(yǎng)陰益胃。2針灸治療。3中藥穴位貼敷。4熱敏灸療法。5其他療法（胃鏡下治療）。6護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1病情穩(wěn)定，胃痛消失，反酸、嘈雜、納呆、噯氣等主要癥狀好轉(zhuǎn)。2胃鏡復(fù)查潰瘍愈合或潰瘍面縮小大于 5

15、0%。（十）有無變異及原因分析1病情加重或臨床癥狀改善不明顯，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要 特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3患者在住院期間出現(xiàn)消化道出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。4因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、胃瘍（消化性潰瘍）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為胃瘍（消化性潰瘍）（ICD-10 編碼為：K25.901、K26.901、K27.901）。 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21 天實(shí)際

16、住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2-7 天） 年 月 日（第 8-14 天）主要診療工作詢問病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄初步擬定診療方案完善輔助檢查防治并發(fā)癥與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷注意防治并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完善入院檢查上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷注意防治并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理飲食：低渣易消化食物中醫(yī)辨證口服中藥湯劑、中成藥針灸中藥穴位貼敷熱敏灸療法其他療法臨時(shí)醫(yī)囑完善入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、感染性疾病篩查（甲、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病檢測(cè)）。心電圖。胸部透視或 X 線片。X 線鋇餐。胃鏡檢查及黏膜活檢。幽門螺桿菌檢測(cè)。腹部超聲。其他檢查長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)