深部真菌感染高危因素及診治的介紹

1、會計學(xué)1深部真菌感染高危因素及診治的介紹深部真菌感染高危因素及診治的介紹 念珠菌侵入途徑和感染部位念珠菌侵入途徑和感染部位真菌侵入途徑真菌侵入途徑 外傷、燒傷外傷、燒傷 接觸、吸入接觸、吸入 常駐真菌條件致病常駐真菌條件致病 醫(yī)源性侵入醫(yī)源性侵入 n與其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障完整性的破壞。nICU患者往往帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、粘膜等解剖生理屏障損害n因此使得正常定植于體表皮膚和體腔粘膜表面的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。 主要高危因素主要高危因素Ostrosky-Zeich

2、ner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516曲霉感染的高危因素曲霉感染的高危因素念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南 IDSA 2009最常見的危險因素有：最常見的危險因素有： 使用廣譜抗生素使用廣譜抗生素 使用中心靜脈導(dǎo)管使用中心靜脈導(dǎo)管 外周靜脈高營養(yǎng)外周靜脈高營養(yǎng) ICU患者接受腎臟替代治療患者接受腎臟替代治療 粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏 置入人造裝置置入人造裝置 接受免疫抑制劑治療接受免疫抑制劑治療念珠菌定植念珠菌定植嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)

3、疾病既往手術(shù)（特別是腸道）既往手術(shù)（特別是腸道）入住入住ICU天數(shù)天數(shù)危險因素（ *為獨(dú)立危險因素） 在感染中可能的作用廣譜抗生素的應(yīng)用* 促進(jìn)真菌定植腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制老年 免疫抑制化療* 免疫抑制惡性腫瘤 免疫抑制以往念珠菌定植* 穿透粘膜感染胃酸抑制* 定植和移位留置導(dǎo)管* 直接接觸血管腸外靜脈營養(yǎng)* 直接接觸血管、高血脂中性粒細(xì)胞500/mm3 * 免疫抑制外科手術(shù)（胃腸道）* 感染路徑、直接接觸血管機(jī)械通氣 感染路徑腎功能衰竭/透析 * 免疫抑制/免疫抑制營養(yǎng)不良 免疫抑制住院時間/ICU時間 病原真菌暴露疾病的嚴(yán)重程度 免疫抑制、侵入性操作大多數(shù)危險因素單個來看對確定真菌感染

4、幫助不大大多數(shù)危險因素單個來看對確定真菌感染幫助不大將其作為一個連續(xù)整體來看非常重要將其作為一個連續(xù)整體來看非常重要當(dāng)同時存在當(dāng)同時存在2種危險因素時，感染的可能性成指數(shù)增加種危險因素時，感染的可能性成指數(shù)增加 IFI診斷模式診斷模式臨床特征臨床特征（表現(xiàn)）（表現(xiàn)）宿主危險宿主危險因素因素微生物學(xué)微生物學(xué)檢查及組織檢查及組織病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 美國西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險因素評分系統(tǒng)美國西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險因素評分系統(tǒng) （分值越高危險性越大）（分值越高危險性越大）5分：使用廣譜抗生素分：使用廣譜抗生素4d、胃腸道手術(shù)、胃腸道手術(shù)、 中心靜脈置管、中心靜脈置管、 入住入

5、住ICU4d、 抗生素治療抗生素治療4d后體溫仍后體溫仍38、 血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、 入院入院48h內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽性、內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽性、 血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)4次中次中2次以上陽性。次以上陽性。3分：低血壓、糖尿病、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用人工呼吸機(jī)2d、全胃腸外營養(yǎng)、粒細(xì)胞減少1000/mm3、多次入住ICU、創(chuàng)傷、實(shí)體腫瘤、血培養(yǎng)4次中12次陽性、WBC10000、入院2d血培養(yǎng)多次陽性。n1分：周圍靜脈插管、尿培養(yǎng)陽性、被污染的血培養(yǎng)陽性、 痰中發(fā)現(xiàn)真菌寄殖。宿主危險宿主危險因素因素臨床特征臨床特征（表現(xiàn)）（表現(xiàn)）微生物學(xué)微生物學(xué)檢查及組織檢查及組織病理學(xué)

6、檢查病理學(xué)檢查主要特征次要特征 如：侵襲性肺曲霉感染（IPA）的影像學(xué)特征包括： 早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影； 光暈征（光暈征（Halo sign）；）； 新月形空氣征新月形空氣征(air-crescent sign)； 實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機(jī)體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。圖1圖3圖 2 如：呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn) （咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內(nèi)濕羅音）； 呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述 典型的肺部浸潤影。侵襲

7、性肺侵襲性肺念珠菌病念珠菌病原發(fā)性：原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染吸入為主，主要以支氣管樹感染 為主，為主，肺實(shí)質(zhì)感染很少見肺實(shí)質(zhì)感染很少見繼發(fā)性：繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì)血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì) 和和/或胸膜，或胸膜，是念珠菌肺炎的主體是念珠菌肺炎的主體痰痰檢出率高，意義不大檢出率高，意義不大血血檢出率低，有意義檢出率低，有意義出出 血血?dú)獾莱鲅?，伴哮喘樣發(fā)作；氣道出血，伴哮喘樣發(fā)作；尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物；尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物；消化道出血，嘔血、黑便消化道出血，嘔血、黑便 ；引流管內(nèi)出血。引流管內(nèi)出血。腹瀉腹瀉 不明原因的

8、腹瀉，往往不伴有腹痛不明原因的腹瀉，往往不伴有腹痛宿主危險宿主危險因素因素微生物學(xué)微生物學(xué)檢查及組織檢查及組織病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查臨床特征臨床特征（表現(xiàn)）（表現(xiàn)）傳統(tǒng)檢查傳統(tǒng)檢查直接涂片：顯微鏡檢查直接涂片：顯微鏡檢查真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng) 組織病理真菌培養(yǎng)是組織病理真菌培養(yǎng)是“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”真菌藥敏試驗(yàn)真菌藥敏試驗(yàn) 血清學(xué)血清學(xué) 分子生物學(xué)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診室診斷方斷方法法斷 掃枝狀掃枝狀臘腸形橫隔臘腸形橫隔孢子孢子 抗真菌抗真菌藥物藥物治療治療 治療治療 策略策略破壞膜功能破壞膜功能（與細(xì)胞膜固醇結(jié)合）（與細(xì)胞膜固醇結(jié)合）多烯類多烯類: : Amphotericin BAmB lipid f

9、ormulations(ABLC, ABCD, LAmB)NystatinLiposomal nystatin影響麥角固醇合成（與細(xì)影響麥角固醇合成（與細(xì)胞色素胞色素P450P450酶有特異性）酶有特異性）三唑類：三唑類：FluconazoleItraconazole VoriconazoleRavuconazolePosaconazole 破壞細(xì)胞壁完整性（抑制破壞細(xì)胞壁完整性（抑制1-3-D1-3-D葡聚糖合成酶）葡聚糖合成酶）棘白菌素類棘白菌素類:Caspofungin MicafunginAnidulafungin核酸代謝核酸代謝5-fluorocytosineWalsh. Scien

10、ce. 1994;264:371-373. (Modified). Part 1 抗真菌藥物分類抗真菌藥物分類 性。毒性低：對肝臟的毒性不大，可穿透血腦屏障，可透入眼球。半衰期長30小時左右，每日用藥一次。80% 尿中排出。口服、靜脈用藥，效價一樣。為特征）；肝毒性；皮疹；幻視及其他口服液：2.5mg/kg 一天2次靜脈制劑： 200mg，一天2次，連用2天，繼之200mg，一天1次，最多12天（1h）副反應(yīng)：惡心、嘔吐、高甘油三脂血癥、低鉀血癥、肝酶升高nproven/probable霉病病人中難治n性或不能耐受其他推薦治療的病人n推薦劑量：D1 70mg，繼之50mg/d（1h）n米卡芬凈

11、和阿尼芬凈Part 2 治療策略治療策略臨床診斷治療臨床診斷治療擬診治療擬診治療靶向預(yù)防靶向預(yù)防一般預(yù)防一般預(yù)防確診治療確診治療預(yù)防預(yù)防擬診擬診臨床診斷臨床診斷確診確診n一般預(yù)防n 入住層流室n 高保護(hù)性口罩n 消毒污染物n 盡早拔除留置的導(dǎo)管n減少靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用時間n促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)n宿主因素宿主因素n藥物靶向預(yù)防nSMZ-TMP: 預(yù)防肺孢子菌肺炎n氟康唑：預(yù)防白念等敏感念珠菌n伊曲康唑、伏立康唑：n 預(yù)防非白念和曲霉菌n兩性霉素B：真菌廣譜預(yù)防宿主因素宿主因素擬診治療擬診治療時機(jī)時機(jī) 達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)即開始抗真菌治療達(dá)到擬診標(biāo)準(zhǔn)即開始抗真菌治療目的目的 避免延誤治療導(dǎo)致病死率增加避免延誤治

12、療導(dǎo)致病死率增加 仍起部分預(yù)防作用仍起部分預(yù)防作用更適用于以下人群更適用于以下人群（同時滿足以下條件）（同時滿足以下條件） 免疫損害免疫損害 不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱 適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療無效適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療無效抗真菌藥物的選擇抗真菌藥物的選擇 對白念強(qiáng)、安全和效價比等因素對白念強(qiáng)、安全和效價比等因素宿主因素宿主因素臨床特征臨床特征先發(fā)治療先發(fā)治療（針對臨床診斷的治療（針對臨床診斷的治療 ）宿主因素宿主因素臨床特征臨床特征病原依據(jù)病原依據(jù) 時機(jī)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)后時機(jī)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)后刻不容緩刻不容緩的抗真菌治療的抗真菌治療 選擇藥物：針對病原學(xué)檢查結(jié)果選擇藥物：針對病原學(xué)檢查結(jié)果確診治療確診治療（針對性、目標(biāo)性治療）（針對性、目標(biāo)性治療） 宿主因素宿主因素臨床特征臨床特征病原依據(jù)病原依據(jù)組織病理組織病理宿主宿主因素因素臨床臨床特征特征擬診擬診經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)治療治療治療的早期性治療的早期性預(yù)防的必要性預(yù)防的必要性兩者的統(tǒng)一性兩者的統(tǒng)一性完全由臨床醫(yī)生判定完全由臨床醫(yī)生判定 IFI診斷模式診斷模式3