兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)課件

1、兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn) 兒科危重癥病人復(fù)蘇后兒科危重癥病人復(fù)蘇后 穩(wěn)定穩(wěn)定(wndng)與轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)運(yùn) 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院第一頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)保護(hù)腦功能保護(hù)腦功能預(yù)防繼發(fā)性器官損傷預(yù)防繼發(fā)性器官損傷(snshng) 尋找和治療病因?qū)ふ液椭委煵∫?使病人在最佳生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)運(yùn)到三級醫(yī)院使病人在最佳生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)運(yùn)到三級醫(yī)院ICU第二頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn).穩(wěn)定穩(wěn)定.第二次轉(zhuǎn)運(yùn)第二次轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)(醫(yī)院間）醫(yī)院間）.常用的設(shè)備及藥物常用的設(shè)備及藥物第三頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇

2、后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)兒科心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，（兒科心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，（只有突然發(fā)現(xiàn)，只有突然發(fā)現(xiàn)，沒有突然發(fā)生）。往往是呼吸和循環(huán)功能沒有突然發(fā)生）。往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化導(dǎo)致的終末結(jié)果。進(jìn)行性惡化導(dǎo)致的終末結(jié)果。 各種原因各種原因(yunyn) 呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克 心肺衰竭心肺衰竭 死亡死亡 循環(huán)恢復(fù)循環(huán)恢復(fù) 神經(jīng)損害神經(jīng)損害 神經(jīng)功能恢復(fù)神經(jīng)功能恢復(fù) 第四頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)常評估心肺功能：經(jīng)常評估心肺功能：1）評估呼吸功能）評估呼吸功能 通氣良好的體征通氣良好的體征:兩側(cè)胸廓運(yùn)動好、呼吸音對稱、兩側(cè)胸廓運(yùn)動好、呼吸音對稱、無鼻扇或呼吸

3、困難癥狀。通氣不良的體征：兩側(cè)胸廓運(yùn)動弱或不無鼻扇或呼吸困難癥狀。通氣不良的體征：兩側(cè)胸廓運(yùn)動弱或不對稱、兩肺呼吸音降低或不對稱、鼻扇、胸廓矛盾運(yùn)動、呼吸費(fèi)對稱、兩肺呼吸音降低或不對稱、鼻扇、胸廓矛盾運(yùn)動、呼吸費(fèi)力。測定動脈血氣分析和通過經(jīng)皮血氧測定，能持續(xù)監(jiān)測力。測定動脈血氣分析和通過經(jīng)皮血氧測定，能持續(xù)監(jiān)測(jin c)氧合狀況。氧合狀況。2）心電圖持續(xù)監(jiān)測心率和心律）心電圖持續(xù)監(jiān)測心率和心律第五頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)3）評估周圍）評估周圍(zhuwi)循環(huán)及終末器官灌注循環(huán)及終末器官灌注 包括皮膚溫度、毛包括皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈、遠(yuǎn)端脈搏搏動情況、意識狀態(tài)及尿

4、量細(xì)血管再充盈、遠(yuǎn)端脈搏搏動情況、意識狀態(tài)及尿量4）監(jiān)測血壓）監(jiān)測血壓 使用動脈內(nèi)置管直接測定血壓、或者自動血使用動脈內(nèi)置管直接測定血壓、或者自動血壓監(jiān)測裝置間接測定血壓；穩(wěn)定前至少每壓監(jiān)測裝置間接測定血壓；穩(wěn)定前至少每5分鐘評估一次，分鐘評估一次，穩(wěn)定后每穩(wěn)定后每15分鐘評估一次分鐘評估一次5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 有無顱內(nèi)壓增高或驚厥征象有無顱內(nèi)壓增高或驚厥征象第六頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)l 供給高濃度濕化氧氣供給高濃度濕化氧氣l實驗室評估（血電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、實驗室評估（血電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、血氣分析）血氣分析）l 靜脈穿刺留置靜脈穿刺留置(li z

5、h)兩根大號的血管套管針兩根大號的血管套管針第七頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)24小時生理補(bǔ)液總量每小時生理補(bǔ)液速度(421方案)10kg100ml/kg/dwt4ml/kg/hwt20kg1000ml/d+50ml/kg/d (wt-10) 4ml/kg/h10+2ml/kg/h(wt-10) 20kg1500ml/d+20ml/kg/d(wt-20) 4ml/kg/h10+ 2ml/kg/h10+1ml/kg/h(wt-20) 第八頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)第九頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn) 第十頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與

6、轉(zhuǎn)運(yùn)（一）呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭可能是心跳呼吸衰竭可能是心跳(xn tio)呼吸驟停的病因或結(jié)果，對于任何有可呼吸驟停的病因或結(jié)果，對于任何有可能發(fā)生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性插管的指征。能發(fā)生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性插管的指征。復(fù)蘇后所有患兒都必須供氧，直到通過測定證實氧合滿意為止。復(fù)蘇后所有患兒都必須供氧，直到通過測定證實氧合滿意為止。需要氣管插管和機(jī)械通氣的患兒務(wù)必評估插管位置是否正確并固需要氣管插管和機(jī)械通氣的患兒務(wù)必評估插管位置是否正確并固定。定。氣管插管器械通氣的病人情況惡化考慮氣管插管器械通氣的病人情況惡化考慮(DOPE)第十一頁，共三十一頁。兒

7、科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定呼吸機(jī)初始參數(shù)設(shè)定(sh dn)第十二頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn) 最初機(jī)械通氣最初機(jī)械通氣1015分鐘后檢查動脈血氣分析分鐘后檢查動脈血氣分析 非侵入性監(jiān)測裝置可持續(xù)對氧合、通氣進(jìn)行評估，但低體溫、外周灌注非侵入性監(jiān)測裝置可持續(xù)對氧合、通氣進(jìn)行評估，但低體溫、外周灌注差、插管阻塞或移位時，監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確差、插管阻塞或移位時，監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確 觀察病人觀察病人(bngrn)是否煩躁、青紫、呼吸音降低、胸廓運(yùn)動、心動過是否煩躁、青紫、呼吸音降低、胸廓運(yùn)動、心動過速速第十三頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)循環(huán)衰竭可能是心跳

8、呼吸驟停的病因或結(jié)果循環(huán)衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因或結(jié)果需頻繁或持續(xù)的臨床評估以發(fā)現(xiàn)是否需頻繁或持續(xù)的臨床評估以發(fā)現(xiàn)是否(sh fu)存在休存在休克和心輸出量減低克和心輸出量減低第十四頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)體循環(huán)灌注不足：CRT延長 遠(yuǎn)端脈搏減弱 神志(shnzh)改變 四肢冷 心動過速 尿量減少 低血壓第十五頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn) 反映循環(huán)功能狀況的實驗室評估：動脈血氣分析(fnx)、血清電解質(zhì)、乳酸、血糖、血鈣、尿素氮、肌酐 第十六頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全可能是心跳呼吸驟停的病因或結(jié)果評估包括瞳孔大

9、小(dxio)和對光反應(yīng)，自主運(yùn)動和對疼痛刺激的反應(yīng)，服從指令的能力，意識水平的變化（Awake；responsive to Voice；responsive to Painful；Unresponsive）第十七頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)腎前原因、體循環(huán)灌注不足、腎缺血損害或者這些因素的結(jié)合，可導(dǎo)致尿量減少(jinsho)（每小時1ml/kg）應(yīng)盡快確定基礎(chǔ)血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。第十八頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)如果患兒腸鳴音消失、腹脹或需要機(jī)械(jxi)通氣，應(yīng)插入鼻胃管或口胃管，以防止或治療胃擴(kuò)張。第十九頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后

10、穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)第二次轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)（醫(yī)院間）兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(xtng)每個三級醫(yī)院的監(jiān)護(hù)中心都應(yīng)該有一個有組織的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。1.轉(zhuǎn)運(yùn)方式:當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車、移動ICU救護(hù)車或直升飛機(jī)2.轉(zhuǎn)運(yùn)隊伍: 接受過BLS和PALS培訓(xùn)的兒科醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生護(hù)士） 3.轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢:沒有特殊標(biāo)準(zhǔn)決定是否需要兒科重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)隊伍，但一般標(biāo)準(zhǔn)包括（預(yù)計病人需要入接受醫(yī)院的PICU；有呼吸道癥狀的患兒，在一個小時內(nèi)癥狀可能惡化；患兒在最近患過危及生命的疾病，因為這種疾病可能反復(fù)）第二十頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)4.預(yù)先準(zhǔn)備：三級兒科監(jiān)護(hù)中心名單和電話號碼列表兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)列表供給(gngj)兒科病

11、人使用的設(shè)備和物品，加上標(biāo)準(zhǔn)的EMS設(shè)備受過培訓(xùn)和具備兒科監(jiān)護(hù)經(jīng)驗的人員行政管理方案第二十一頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)5.即刻準(zhǔn)備：復(fù)印(f yn)病人所有的病歷及X線影響資料獲得轉(zhuǎn)運(yùn)許可固定好靜脈通路和氣管插管固定頸椎及骨折部位如有指征則備好血制品提供實驗室電話號碼，以便查詢未知的實驗結(jié)果第二十二頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)6.聯(lián)絡(luò)：轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生和護(hù)士）與接受醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通話聯(lián)系，內(nèi)容包括患兒病史、生命體征、液體復(fù)蘇情況及輔助檢查。轉(zhuǎn)運(yùn)隊伍到達(dá)(dod)時應(yīng)床頭交接。第二十三頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)7.轉(zhuǎn)運(yùn)后隨訪：在轉(zhuǎn)

12、運(yùn)完成后，就患兒的病情及預(yù)后信息，兩醫(yī)院相互反饋，雙方間的信息反饋對于改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)小組和轉(zhuǎn)出單位的工作(gngzu)是必要時第二十四頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)常用的設(shè)備(shbi)及藥物設(shè)備1.救護(hù)車及救護(hù)設(shè)備：穩(wěn)定的電源，充足的氧源，監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，吸引器，嬰兒床，暖箱2.急救箱：不同(b tn)型號的喉鏡，氣管導(dǎo)管，管芯，吸痰管，氣囊、面罩、體溫表第二十五頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)常用的設(shè)備(shbi)及藥物藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、米力農(nóng)、鹽酸納洛酮、阿托品、氫化可的松、咪達(dá)唑侖、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、10

13、%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、滅菌(mi jn)注射用水、0.9%氯化鈉、乳酸林格氏液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E第二十六頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)小結(jié)小結(jié)(xioji)第二十七頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)完成初級評估后，要分辨出威脅生命的情況，并迅速采取相應(yīng)措施威脅生命情況的癥狀包括：Airway:完全或嚴(yán)重氣道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明顯費(fèi)力(fi l)，呼吸減慢。Circulation:不能觸及到脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩。Disability:無反應(yīng)，意識障礙Exposure:嚴(yán)重低體溫，大出血，膿毒性休克時出現(xiàn)的瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹第二十八頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)組織器官功能判斷 呼吸、心血管、腦神經(jīng)等病理生理分析 內(nèi)環(huán)境情況分析 酸堿紊亂/水電解質(zhì)失衡判斷與分析 如何器官功能支持與糾正內(nèi)環(huán)境紊亂？ 人工氣道與呼吸機(jī)支持 血管活性或正性肌力藥物 液體復(fù)蘇(f s)/擴(kuò)容 如何糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂？ 量、濃度、速度第二十九頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)蘇后穩(wěn)定與轉(zhuǎn)運(yùn)第三十頁，共三十一頁。兒科危重癥病人復(fù)