護理電子文書書寫規(guī)范

1、v1.0可編輯可修改護理電子文書書寫規(guī)范護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀 資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。護理電子病歷x規(guī)范的規(guī)定。一、基本要求：（一）護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用字 體、型號統(tǒng)一，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（二）護理文書應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）護理文書書寫應當規(guī)范使用醫(yī)學術語，字體、型號統(tǒng)一，表述準確， 語句通順，標點正確。（四）書寫過程中出現(xiàn)錯字時，能及時修改的要及時修改，對已打印出的 用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并

2、注明修改時間、修改人簽名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡（一頁涂改不得超過三處）。（五）護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間， 采用24小時制記錄。（六）護理文書一律使用 A4紙張打印，打印清晰。二、護理電子病歷使用安全（一）護理人員必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。（二）護士需經(jīng)過護理電子病歷操作培訓后方可從事護理電子病歷錄入。（三）錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄，護理記錄系統(tǒng) 可自動簽名，書寫完畢即時提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護理記錄單等護理文書滿頁打印。（五）如遇患者需復印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護士長或責任護士審核 簽名后才可復印。已

3、經(jīng)復印的護理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對仍在使 用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。（六）護理電子病歷增設護士長的修改權限，護士長保管好本人工號密碼， 避免泄露。三、護理電子病歷質(zhì)控規(guī)范（一）病歷首頁質(zhì)控護士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責任護士簽名為管 床護士；護理記錄單審核簽名必須為護士長。 病?；颊咦o士長每天審核簽名（打 印預覽必須顯示護士長簽名），一級患者每天電腦審核保存，滿頁簽名，出院患 者審核必須在出院日內(nèi)完成。（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時，歸檔后病歷如 需修改，需在電子病歷工作站提交申請，質(zhì)控辦確認退回病歷，方可修改。（三）護理記錄滿頁打印前應先查閱，無明顯錯誤再打

4、印，減少紙張浪費。（四）護士長有權限按規(guī)定手工或電腦修改護理電子病歷。1 .手工修改：在已打印的護理記錄需修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區(qū) 別，修改后護士長簽名并標注修改時間，手工修改完成后，護士長還需在電腦 內(nèi)相應處修改完成后保存。2 .電腦修改：在電腦直接修改護理電子病歷。 四、護理電子病歷中各類記錄單使用規(guī)范（一）體溫單以反映病人的生命體征、體重、出入量、過敏史等信息為主。錄入界面有 單人錄入和整體錄入，以便護士使用，體溫原始單保留1月。楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷（只寫第一診斷）、 住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。（包括床位變更）日期欄：每

5、頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新 的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。手術日期欄：寫手術或分娩后日數(shù)，以手術或分娩次日為第一日，填寫“ 1 ”， 依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內(nèi) 4042c之間縱行 頂格填寫“手術”或“分娩”。如入院后立即急診手術，則在入院時間后間隔 1 個空格鍵填寫手術。 患者14日內(nèi)做第二次手術，應在手術當日填寫手術， 將 第1次手術日數(shù)作為分子，第2次手術日數(shù)作為分母填寫，依此類推。注意事項：在體溫單4042c橫線之間填寫入院于*時*分、整點入院填寫 入院于*時整，轉入（應寫“轉入

6、*科于*時*分"，轉出科不寫“轉出”）、死亡 于*時*分，除手術、分娩和出院（上午出院統(tǒng)一標記于11點欄內(nèi)）不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。特殊情況必須外出時，患者需 書寫請假條并簽名，其外出時間不繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后與外出前不 相連，同時請假條入病歷保存。1 .體溫曲線（1） “X”表示腋溫，表示口溫，表示肛溫，相鄰體溫之間以 藍線相連。（2）藥物或物理降溫后測量的體溫用紅表示，劃在降溫前體溫的同 一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍線與降溫前 的體溫相連，藥物或物理降溫后30分鐘后觀察記錄體溫變化，時間相差超過30 分鐘（三測表

7、繪制曲線時間整點前后）書寫在護理記錄單上。（3）體溫低于35c （含35C）時，為體溫不開，在 35c橫線下測量時間 點頂格縱行填寫“不開”，不再與前次和下次測得體溫相連。（4）繪制次數(shù)：新入院、轉入患者每日 2次；AC、手術后、病?；颊呙?日4次，體溫AC每日6次，體溫連續(xù)測量三日正常后，改為每日一次（病危 患者除外）；擇期手術前19:00、術晨7: 00測體溫、脈搏、呼吸、血壓；W 5 歲以下小兒只測體溫、體重；5歲兒童 7歲測體溫、脈搏、呼吸、體重； 7歲測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。2 .脈搏曲線(1)脈搏以紅點表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。(2)脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈

8、。(3)脈搏短細時，心率以紅圈表示，相鄰脈搏與脈搏、心率與心率 之間以紅直線相連，同時間心率與脈搏之間，以紅虛線相連。3,呼吸曲線(1)呼吸在相應的欄內(nèi)填寫數(shù)字，相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開。(2)使用呼吸機的患者，呼吸以黑(R表示，在相應時間內(nèi)呼吸30次橫線 下頂格用黑筆劃(R,相鄰的(R之間不連線。4.體溫單底欄填寫要求(1)底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù) 以阿拉伯數(shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。(2)大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。(前 日15： 00-當日15: 00),當日18:00前入院者，需記錄大小便。

9、特殊情況 (如意識不清，陪護無法提供大、小便次數(shù))者，在相應位置標記“不詳”。(3)大便以次數(shù)為單位?！氨北硎敬蟊闶Ы?，表示人工肛門，未解 大便以“ 0”表示；灌腸以“ E'表示，灌腸后排便以“ E”作分母，排便次數(shù)作 分子。如：灌腸后無大便以0/E表示伏灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自 行排便1次，灌腸后又排便1次以1是表示，灌腸2次后排便4次以4/2E表示。(4)小便以次數(shù)為單位。失禁以”表示；留置尿管以“ C表示、如： “1500ml/C”表示留置尿管患者排尿1500ml ,表示人工肛門和膀胱造痿，如：“1500ml/”表示留置膀胱造痿，患者排尿 1500ml,人工肛門以表

10、 示。一天中有自然排尿和導尿、留置膀胱造痿時應分別記錄，中間用“；”間隔, 如：1500ml/C; 3 3; 1500ml/C 1500ml/ ; 33; 1500ml/(5)出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。(前日7: 00-當日7: 00),不滿24小時出入液量前加*h (阿拉伯數(shù)字)，滿24小時 直接記錄出入量，不再顯示 24 h。(6)血壓以mmH的單位。Qd Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內(nèi)，每日 測量3次以上的血壓記錄在護理記錄單上。(7)體重以kg為單位。新入院、轉入患者當日測量體重并記錄，不能測 量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體

11、重，病情危 重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。擇期手術患者前一天測體重。(8)藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上(含兩種)藥物過敏應記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，填寫在當日日期欄內(nèi)，且做好四對照（患者一覽表、床頭信息欄、病歷夾、體溫單）（二）醫(yī)囑單1 .醫(yī)囑由本醫(yī)療機構（進修人員不得單獨簽字）具備獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊 護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。2 .執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名， 執(zhí)行時間應具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時間 并簽全名；特殊臨時醫(yī)囑（如 皮試、備皮、導尿、灌腸等）誰執(zhí)行誰簽字。3 . 一般情

12、況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī) 囑時，護士應當復述二遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據(jù)醫(yī)師補記 的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間（無時間差）。4 .同一時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線 （與醫(yī)師相同）相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5 .做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注括號，由執(zhí) 行護士將皮試結果填入括號內(nèi)。結果為陽性用紅色“ + ”，陰性用“-”表示。要求立即執(zhí)行的“ st”醫(yī)囑，需在15min內(nèi)執(zhí)行。（三）患者護理記錄單護理記錄是指護士對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體 征、出入液量、病情動態(tài)、護

13、理措施、藥物治療效果及反應等，應根據(jù)相應專 科護理特點書寫。1 .及時準確、客觀真實記錄患者的神志、病情變化（癥狀、體征）、搶救經(jīng) 過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治 療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入 液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。2 . 一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁 碼。患者診斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷 （只寫一個診斷）。3 .每頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)寫只填寫月、 日和時間。一級患者首次記錄內(nèi)容包括：患者入院性質(zhì)（急診/平診），方

14、式（步 行/被扶入/輪椅/平車），癥狀、體征、治療護理措施、護理級別、飲食、健康 宣教內(nèi)容。4 .病情觀察及護理措施欄按照病情、護理措施、效果評價的模式書寫。其 中“記錄時間”應為書寫護理記錄的時間，具體病情或事件發(fā)生的時間應反映 在病情一欄中。但記錄時間不得早于病情變化或事件發(fā)生的時間。不同時間段 的護理措施不能連續(xù)記錄（如禁食、水 6小時后改流質(zhì)飲食）5 .在相應欄目內(nèi)及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。 計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。6 .記錄內(nèi)容、關鍵時間和醫(yī)生一致，由有資質(zhì)的責任護士書寫，體現(xiàn)責任 制整體護理，書寫體現(xiàn)連續(xù)性及?？铺攸c，客觀反映病情及護理措施。

15、7 . 一級護理每日清晨小結，小結時需再次記錄吸氧及監(jiān)護，患者當日病情 動態(tài)變化，病情發(fā)生變化時隨時記錄（報告*醫(yī)生）記錄體現(xiàn)PIO。首次開始監(jiān) 護時，記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心律，節(jié)律整齊）以后常規(guī)2小時觀察記錄數(shù)據(jù)，無節(jié)律改變或病情變化不再描述，吸氧記錄為（持續(xù)面罩/鼻導管/鼻塞吸氧，*升/分）。8 .靜推西地蘭時觀察和記錄心率數(shù)據(jù)；胸穿、腰穿、鞘內(nèi)注射、腹穿、介 入手術（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡要記錄6h內(nèi)的病情。特殊藥品泵入時記錄藥品名稱、泵入速度，用藥劑量，方法變化時，需再記錄。 化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白不記錄，出現(xiàn)不良反應時隨時記錄。特殊藥品（嗎 啡

16、、強痛定、鹽酸哌替咤）及急危值需記錄。9 .輸血記錄：全血、成分血和其他血液制品應從血庫取回后 30分鐘內(nèi)輸注， 1單位的全血或成分血應在4小時內(nèi)輸完。輸血起始速度宜慢，前 15分鐘，每 分鐘20滴，觀察無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴 速，搶救時依據(jù)病情調(diào)整滴速并嚴密觀察記錄?；颊咻斞獞涗涊斞坝盟?、 血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。10 .護理記錄單需滿頁打印，護士長及時審核，在每頁打印后護理記錄單右 下角紅筆手寫簽名，不記錄簽字時間。11 .轉科患者：不再填寫入院護理評估單，轉入及轉出患者護士記錄護理記 錄單。轉科患者必須及時打?。M頁護理文書）、手簽名

17、完成后，送至對方科室。12 .每次記錄首行需空2個中文字符（4個空格鍵）13 . 一級改二級護理記錄：遵醫(yī)囑改二級護理，二級改一級時需描述病情。（四）病危（病重）患者護理記錄單1 .同一般護理記錄單。病情每小時記錄一次，有病情變化隨時記錄，每天 至少小結3次。需記錄出入量時：加入多種藥物的在入量項目欄輸入，注意系 統(tǒng)默認的量是ml,對于以克、毫克為單位或粉劑藥物，在入量欄內(nèi)轉換為毫升。 出入量統(tǒng)計時間設定為“ 7:00-7:00 "，數(shù)量錄入的格式如果錯誤或有空格，系 統(tǒng)將不能進行數(shù)量累計。2 .規(guī)范記錄出入液量并定時總結。入量（單位為 ml）項目包括使用靜脈輸 注的各種藥物、口服的

18、各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等， 出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。3 .搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理 措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記（具體到分鐘，應 與醫(yī)生一致）。（五）圍手術手術護理記錄單1 .擇期手術前一天需評估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，明日擬麻醉 及手術名稱，術前宣教及處置。2 .術前需評估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，特殊處置。3 .交接時記錄（與手術室人員共同核對無誤后入手術室）。4 .患者術后首次應記錄內(nèi)容：麻醉方式、手術名稱、神志、敷料、引流情 況，治療、處置、疼痛評分（清醒患者

19、）、宣教、級別護理、飲食情況。5 .手術后二級護理患者依據(jù)術后護理常規(guī)，監(jiān)測生命體征46小時，平穩(wěn)后不再記錄。（六）其他各種評估單：1 .入院護理評估單：以反映患者入院基本信息為主，調(diào)取首頁模塊，填寫 時配有備用選項供選擇。?？魄闆r、護理措施各病區(qū)可根據(jù)患者實際情況修改 有關內(nèi)容。如系復制醫(yī)生病歷內(nèi)容，注意醫(yī)生書寫內(nèi)容有無修改，避免盲目復 制。2 .跌倒與墜床風險護理單：昏迷或絕對臥床患者不評估跌倒風險的項目及 措施，應注明評估的時間并簽名。護理措施實施項目以打，標記。跌倒風 險評分A 45分時3天內(nèi)再評估，22-44分1周內(nèi)再評估，至22分時2周內(nèi)再評 估。墜床風險評分A 3分時3天內(nèi)再評估

20、，1-2分時1周內(nèi)再評估，0分時2 周內(nèi)再評估。護理措施實施項目以打，標記?；颊吣挲gW6歲或A 65歲及跌倒風險評分A 45分、墜床風險評分A 3分時，需懸掛跌倒及墜床警示牌。3、壓瘡風險護理單：高?；颊咴u估此表。w 9分以下提示極度危險， 每3天評估一次；10-12分提示高度危險，每周評估一次；13-14提示中度危險， 每兩周評估一次；15分以上提示輕度危險，每三周評估一次；14歲以下患兒不 評估此項。護理措施實施項目以打，標記4患者護理計劃單：以反映患者入院后護理計劃為主，填寫時注意填寫專 科情況、護理措施各病區(qū)可根據(jù)患者實際情況而定。常規(guī)措施出院時不需標注 停止時間。5 .危重患者風險評估及防范措施單：病?；颊咝柙u估此單。（七）手術護理記錄單手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術 患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成， 文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項?？崭裉幙梢蕴?寫其它手術物品，簽名清晰可辨，不得代簽名。