《熱消融治療肺部亞實性結(jié)節(jié)專家共識（2021年版）》要點匯總

1、熱消融治療肺部亞實性結(jié)節(jié)專家共識（2021年版）要點1  前言在世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率雖位居第二，但死亡率仍高居首位，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低肺癌死亡率的重要手段。2011年，美國國家肺癌篩查試驗（NLST）首次報告了低劑量計算機斷層掃描（LDCT）篩查可以顯著降低高危人群肺癌的死亡率，與標準胸部X線檢查相比，LDCT篩查可使肺癌病死率降低20%。近年來，隨著LDCT篩查項目的廣泛開展，越來越多的無癥狀肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)在我國檢出率為20%-80%，LDCT篩查97%以上的肺部結(jié)節(jié)為良性病變，肺癌的檢出率僅為0.7%-2.3%。過高的檢出率可能導(dǎo)致過度診斷、過度治療、浪

2、費醫(yī)療資源及增加受檢者焦慮心理。  肺部結(jié)節(jié)常被認為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，而磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）樣肺癌具有“惰性”發(fā)展和極少有遠處轉(zhuǎn)移等特點，預(yù)后良好，手術(shù)切除后5年生存率可達100%，因此這類肺癌不同于“傳統(tǒng)意義”上的早期肺癌，應(yīng)該是肺癌中的特殊亞型。此類病變過早地應(yīng)用VATS切除存在一定的問題：肺結(jié)節(jié)尤其浸潤前病變，過早的手術(shù)介入，會導(dǎo)致過早的器官損傷和肺功能損失，術(shù)后可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而且早期手術(shù)與隨訪擇期手術(shù)相比并不能顯著改善患者總體生存期；多發(fā)肺結(jié)節(jié)目前仍無明確的手術(shù)方式選擇標準，也無剩余結(jié)節(jié)的后續(xù)處理原則；術(shù)前肺結(jié)節(jié)的診斷是依賴影像學(xué)判斷，無病理支

3、持，對術(shù)前判斷有風險的肺結(jié)節(jié)進行手術(shù)切除，術(shù)后可能證實為良性病變，使患者經(jīng)歷了不必要的手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥；隨著人口的老齡化，越來越多的早期肺癌患者在75歲以上，這些患者往往無法選擇手術(shù)治療。另外，隨訪也存在問題：每次間隔多久隨訪？何時終結(jié)隨訪？對于受檢者每一次復(fù)查都可能帶來心理恐慌，甚至嚴重地影響受檢者的生活質(zhì)量，同時也增加了受檢者的X射線暴露。為了克服上述問題，需要拓展處理肺結(jié)節(jié)的新方法。局部熱消融術(shù)作為一種精準的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于早期肺癌的治療，每年的治療例數(shù)迅速增加，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、安全性高、可重復(fù)性強、適應(yīng)人群廣等特點。2  肺結(jié)節(jié)的概念和分類2.1  概

4、念由于不同病因造成的肺泡內(nèi)含氣量減少、細胞數(shù)量增多、肺泡上皮細胞增生、肺泡間隔增厚和終末氣囊內(nèi)部分充血水腫，這種病理變化在肺部影像學(xué)上常表現(xiàn)為：局灶性、邊界清楚或模糊、直徑（或最大徑）30mm、圓形或類圓形、密度增高的陰影?？蔀閱伟l(fā)或多發(fā)，不伴有肺不張、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。2.2  分類2.2.1  按病變性質(zhì)   良性：良性腫瘤、各種感染性疾病、風濕類疾病、先天性疾病、肺出血等；惡性：肺癌（浸潤前病變、浸潤性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。2.2.2  按密度  可分為實性和亞實性肺結(jié)節(jié)。實性肺結(jié)節(jié)：亞實性肺結(jié)節(jié)：本共識

5、主要述及亞實性肺結(jié)節(jié)即GGN。2.2.3  按大小   微小結(jié)節(jié)：直徑<5mm（體積<100mm3）；小結(jié)節(jié)：直徑5mm-10mm（體積100mm3-400mm3）；結(jié)節(jié)：直徑11mm-30mm（體積>400mm3）。2.2.4  按數(shù)量   單發(fā)：單個病灶；多發(fā)：2個及以上的病灶。2.2.5  按危險因素  高危因素結(jié)節(jié)：年齡50歲且具有下列一種危險因素者：吸煙20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙20包年（或400年支），戒煙時間<15年；有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者

6、）；合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者；低危因素結(jié)節(jié)：不具備上述危險因素者。3  CT影像學(xué)評估3.1  CT檢查參數(shù)及測量3.1.1  掃描參數(shù)3.1.2  測量及觀察3.2  CT影像學(xué)評估3.2.1  GGN大小3.2.2  形態(tài)3.2.3  邊緣3.2.4  內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征3.3  隨訪的動態(tài)變化 發(fā)現(xiàn)GGN后隨訪是必須采取的措施。3.4  多發(fā)GGN4  正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）-CT功能顯像是進一步

7、協(xié)助區(qū)分GGN良惡性的重要方法之一，但是PET-CT對GGN病變的診斷價值有限。5  活檢病理穿刺活檢是明確GGN性質(zhì)和決定治療方式重要手段，經(jīng)胸壁肺穿刺活檢技術(shù)（PTNB）和經(jīng)支氣管鏡活檢是最常用的兩種非手術(shù)活檢技術(shù)。5.1  PTNB5.2  氣管鏡檢查6  局部熱消融技術(shù)及影像引導(dǎo)方式6.1  局部熱消融技術(shù)腫瘤熱消融是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種治療技術(shù)。目前用于GGN治療的主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）和冷凍消融。6.1.1

8、 RFA6.1.2  MWA6.1.3  冷凍消融上述3種技術(shù)目前在治療GGN方面均有應(yīng)用，但是由于肺臟和GGN具有相對特殊的組織結(jié)構(gòu)，MWA熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)，因此MWA對于治療GGN具有一定的優(yōu)勢。6.2  影像引導(dǎo)技術(shù)由于GGN影像學(xué)上的特殊性，CT是GGN消融治療最常用的影像引導(dǎo)技術(shù)。穿刺時建議CT掃描層厚2.0 mm-2.5mm，在肺窗下或合適的窗寬和窗位操作。7  熱消融治療肺GGN的適應(yīng)證和禁忌證熱消融作為局部治療的有效方法之一，完全可以通過熱生物學(xué)效應(yīng)治療GGN，并且能夠?qū)崿F(xiàn)治愈性消融。治愈性消融是指通

9、過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治愈效果。7.1  適應(yīng)證7.1.1  周圍型GGN患者   因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；拒絕行手術(shù)切除；外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)；多發(fā)GGN；各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ゐみB或胸膜腔閉鎖；單肺；重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。7.1.2  臨床上常遇到幾種既拒絕活檢又拒絕手術(shù)的特殊患者   有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象（如病灶最大徑15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)?/p>

10、性成分增加等）；雖然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象（如病灶最大徑>15mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察GGN增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥龋?；發(fā)現(xiàn)GGN后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。對于上述3種患者建議：首先多學(xué)科會診（MDT）共同討論做出初步診療意見，在MDT的基礎(chǔ)上與患者共同決策（SDM）制定最終診療意見。7.2  禁忌證7.2.1  絕對禁忌證   血小板<50×109/L；有嚴重出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙（凝血酶原時間>18 s，凝血酶原活動度<40%

11、）；嚴重的肺纖維化和肺動脈高壓；抗凝治療和（或）抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d，貝伐珠單抗末次使用間隔未超過1個月。7.2.2  相對禁忌證   胸腔積液控制不佳者；肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者；嚴重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者；嚴重全身感染、高熱（>38.5 ）者；美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分>3分者；發(fā)作期精神病患者；合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存期<6個月；植入心臟起搏器的患者使用RFA時要在充分評估患者心功能的情況下，可考慮R FA手術(shù)期間停止起搏器，手術(shù)后恢復(fù)起搏器。8  術(shù)

12、前準備8.1  患者的評估及影像學(xué)檢查8.2  各項實驗室檢查8.3  病理檢查8.4  藥品及監(jiān)護設(shè)備準備8.5  患者準備9  麻醉與消毒10  消融操作11  隨訪及療效評估11.1  隨訪術(shù)后1個月復(fù)查胸部CT，3個月后再復(fù)查胸部CT，主要觀察局部病灶是否完全消融以及并發(fā)癥等。以后每6個月復(fù)查胸部CT，主要觀察局部病灶是否復(fù)發(fā)、是否逐漸形成疤痕、肺內(nèi)是否有新發(fā)病灶等。兩年后改為年度復(fù)查CT。11.2  術(shù)后影像學(xué)特征及療效評估11.3  臨床療效評估12  并發(fā)癥及處

13、理12.1  不良反應(yīng)12.1.1  疼痛12.1.2  消融后綜合征12.1.3  咳嗽12.1.4  胸膜反應(yīng)12.2  并發(fā)癥12.2.1  氣胸12.2.2  胸腔積液12.2.3  出血12.2.4  感染12.2.5  空洞形成12.2.6  其他13  結(jié)語LDCT篩查和由MDT討論形成的對GGN處理意見作為典型的“生物醫(yī)學(xué)”產(chǎn)物，一方面在發(fā)現(xiàn)早期肺癌和降低肺癌死亡率方面發(fā)揮了積極作用，另一方面也給人們帶來了一系列的心理、社會和經(jīng)濟問題。因此要從“生物

14、-心理-社會”多維度去正確認識LDCT篩查和MDT討論意見，要把SDM融合到GGN的整個診療過程中，使患者獲益最大化且風險最小化。另外，LDCT只是肺癌篩查的一項影像學(xué)技術(shù)，生物標志物與影像學(xué)聯(lián)合篩查模式，可能更有助于肺癌的早期診斷，因此尋找敏感性高和特異性高的生物標志物是今后癌癥篩查的方向之一。AI和云端技術(shù)是推動大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用的重要手段，也是醫(yī)療衛(wèi)生健康領(lǐng)域未來發(fā)展趨勢。AI+云端技術(shù)形成的“物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)”將有助于GGN同質(zhì)化管理、多學(xué)科專家遠程會診和隨訪。目前肺部GGN仍以局部治療為主，熱消融做為局部微創(chuàng)治療技術(shù)之一，雖然在治療GGN（尤其對于多發(fā)GGN）方面有一定優(yōu)勢，但是還存在許多問題：缺乏大規(guī)模的、多中心的、前瞻性的臨床研究；缺乏長期（10年以上）臨床療效的隨訪結(jié)果；缺乏與其他傳統(tǒng)治療手段（如VATS）的前瞻性的、隨機的、多中心的臨床比較研究；如何精準定位，提高活檢陽性率和局