《成人糖尿病患者血壓管理專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、成人糖尿病患者血壓管理專家共識(shí)（2021）要點(diǎn)    糖尿病和高血壓是兩種高發(fā)的嚴(yán)重危害人民健康的疾病，兩者常共存。管理好糖尿病患者的血壓是預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的重要措施，對(duì)降低糖尿病和高血壓的疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義，但目前我國(guó)糖尿病患者的血壓控制狀況并不理想。1  流行病學(xué)與危害糖尿病常與高血壓共存。高血壓還可誘發(fā)并加重糖尿病并發(fā)癥，從而影響糖尿病患者的預(yù)后。糖尿病合并高血壓患者較非糖尿病高血壓患者不僅血壓更難控制，而且高血壓的危害更大。2  病理生理學(xué)2.1  水鈉潴留2.2  RAS激活2.3  胰島素抵抗和高胰島素血

2、癥2.4  自主神經(jīng)紊亂 2.5  其他因素3  糖尿病合并高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)、分層本共識(shí)采用中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即診室測(cè)量SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg。高血壓診斷確定后應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平，以及有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)分層，其標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表。4  評(píng)估糖尿病患者每次就診均應(yīng)測(cè)量血壓，建議血壓升高的患者自測(cè)血壓并記錄。合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，以確定是否存在繼發(fā)性高血壓，有無(wú)靶器官損傷和并發(fā)癥，并識(shí)別其他心血管危險(xiǎn)因素。5  血壓控制目標(biāo)目前對(duì)合并高血壓的糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)尚有爭(zhēng)議

3、。目前國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行的中國(guó)成人型糖尿病降壓治療目標(biāo)（BPROAD）研究將為確立中國(guó)成人型糖尿病患者血壓控制目標(biāo)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本共識(shí)認(rèn)為，在BPROAD研究結(jié)果問(wèn)世之前，將中國(guó)成人糖尿病患者血壓控制目標(biāo)定為130/80mmHg是合理的，兼顧了降壓治療的獲益、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)效比。當(dāng)然，血壓控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。老年患者或血壓不易控制的患者，可將控制目標(biāo)放寬到140/90mmHg。6  達(dá)標(biāo)策略6.1  生活方式干預(yù)6.1.1  合理膳食 在控制總熱量的基礎(chǔ)上，建議適當(dāng)增加水果、蔬菜、低脂奶制品、全谷類、植物來(lái)源蛋白質(zhì)的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。6.1.2 

4、控制鈉的攝入 限鈉可降低血壓，每日鈉攝入量減少1.0g可使SBP下降mmHg。建議患者食鹽攝入量應(yīng)6.0g/d（或每日鈉攝入量2.4g）。6.1.3  增加鉀、鈣、鎂的攝入 每日鉀攝入量達(dá)到3700mg可使SBP下降313mmHg，DBP下降09mmHg。鼓勵(lì)患者多食富鉀食物，如新鮮蔬菜、水果和豆類，腎功能良好者可以低鈉富鉀食鹽代替普通食鹽。建議有條件的患者可適當(dāng)補(bǔ)充鈣和鎂。6.1.4  增加膳食纖維的攝入6.1.5  控制體重6.1.6  增加運(yùn)動(dòng) 6.1.7  戒煙 6.1.8  限酒6.1.9  保持心理平衡，避免精神

5、緊張、焦慮6.2  抗高血壓藥物的使用本共識(shí)建議當(dāng)糖尿病患者的血壓140/90mmHg時(shí)給予抗高血壓藥治療。如果患者的血壓160/100mmHg，可從單藥起始治療；如果血壓160/100mmHg，建議予兩種藥物聯(lián)合（二聯(lián)）起始治療以盡快控制血壓。老年患者 起始藥物治療的血壓閾值可適當(dāng)放寬，6579歲老人血壓150/90mmHg時(shí)啟動(dòng)抗高血壓藥物治療，80歲以上老人血壓160/90mmHg時(shí)啟動(dòng)抗高血壓藥物治療。  目前臨床上使用較多的是ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和受體阻滯劑這類抗高血壓藥。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉抗高血壓藥物的使用方法及其不良反應(yīng)。本共

6、識(shí)建議ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑為合并高血壓的糖尿病患者的一線抗高血壓藥?？紤]到ACEI和ARB對(duì)糖代謝有一定的益處（利尿劑對(duì)糖代謝有不良影響，二氫吡啶類CCB對(duì)糖代謝的影響是中性的），本共識(shí)建議合并高血壓的糖尿病患者在單藥治療時(shí)優(yōu)先選擇ACEI或ARB，其次選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。ACEI和ARB除降血壓外還有腎保護(hù)作用，本共識(shí)建議伴白蛋白尿的糖尿病合并高血壓患者應(yīng)選擇ACEI或ARB作為抗高血壓藥，不能耐受ACEI或ARB，或有ACEI或ARB禁忌證者可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。  一般來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)效制劑對(duì)血壓的控制更平穩(wěn)，因此目

7、前多選用長(zhǎng)效抗高血壓藥。  如經(jīng)單藥治療，患者血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)二聯(lián)治療。如果選擇ACEI或 ARB起始，可考慮聯(lián)合二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。不建議ACEI和ARB聯(lián)合治療。二聯(lián)治療可以是兩個(gè)單藥聯(lián)合，也可以是單片復(fù)方制劑。  糖尿病患者的血壓不易控制，尤其是在合并腎功能不全時(shí)。如經(jīng)二聯(lián)治療血壓不達(dá)標(biāo)可考慮增加一種機(jī)制不同的抗高血壓藥，形成三聯(lián)治療。最常見(jiàn)的三聯(lián)治療方案為ACEI或ARB二氫吡啶類CCB噻嗪類利尿劑。部分患者使用種或種以上包括噻嗪類利尿劑在內(nèi)，且劑量足夠（達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量）的抗高血壓藥治療至少周血壓仍未達(dá)標(biāo)，稱為藥物抵

8、抗性高血壓，應(yīng)分析其原因（如是否存在繼發(fā)性高血壓、是否未規(guī)范用藥等）。經(jīng)三聯(lián)治療血壓未達(dá)標(biāo)的患者可聯(lián)合其他抗高血壓藥（包括受體阻滯劑，、受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，中樞抗高血壓藥，直接血管擴(kuò)張藥），形成四聯(lián)治療。  無(wú)論是單藥、二聯(lián)、三聯(lián)還是四聯(lián)治療，均需密切觀察藥物的不良反應(yīng)。  近年問(wèn)世的一些降糖藥物如SGLT2抑制劑具有良好的降壓作用，尤其是對(duì)鹽敏感的高血壓患者。對(duì)于血壓控制不佳的糖尿病合并高血壓患者，在沒(méi)有禁忌證的情況下可考慮使用。7  其他心血管危險(xiǎn)因素的管理7.1  血糖的管理優(yōu)化降糖方案有助于血壓管理。一些傳統(tǒng)的降糖藥

9、（如噻唑烷二酮類、胰島素等）有不同程度的致水鈉潴留效應(yīng)。對(duì)于血壓較難控制的糖尿病患者，在不影響血糖控制的情況下可考慮將這些降糖藥替換為不引起水鈉潴留的降糖藥。  本共識(shí)推薦，合并高血壓的糖尿病患者在無(wú)禁忌證的情況下降糖方案中宜包含SGLT2抑制劑，尤其在血壓控制不佳時(shí)。如不能使用SGLT2抑制劑，在有適應(yīng)證的情況下可考慮使用GLP-1RA。合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)低血糖的預(yù)防，如發(fā)生低血糖應(yīng)立即處理。7.2  調(diào)脂治療 合并心血管疾病的糖尿病患者建議予他汀類藥物，使LDL-C1.8mmol/L，不合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C目標(biāo)值為2.6mmol/L。

10、在他汀類藥物治療前若TG5.6mmol/L，可給予降TG藥物（如苯氧酸類降脂藥或高純度魚(yú)油），以降低急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。7.3  抗血小板 小劑量阿司匹林（75150mg/d）可用于合并心血管疾病的糖尿病患者的二級(jí)預(yù)防。8  小結(jié)糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)與達(dá)標(biāo)策略應(yīng)個(gè)體化，在對(duì)患者全面評(píng)估的基礎(chǔ)上根據(jù)患者靶器官損害、合并疾病等因素確定控制目標(biāo)與治療方案。本共識(shí)建議一般成人糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，老年患者或血壓不易控制的患者可放寬至140/90mmHg。生活方式干預(yù)是糖尿病患者血壓管理的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于治療的始終。糖尿病患者的血壓140/90mmHg，且160/100mmHg時(shí)可單藥起始治療；如果血壓160/100mmHg可二聯(lián)起始治療。ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑為糖尿病患者的一線抗高血壓藥；伴白蛋白尿者的降壓治療應(yīng)選擇ACEI或ARB，有ACEI或ARB禁忌證，或不能耐受ACEI或ARB者可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑；不伴白蛋白尿者降壓治療首選ACEI或 ARB，次