醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)分級的指導(dǎo)原則

1、醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)分級指導(dǎo)原則第一章 總 則第一條  為加強(qiáng)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，規(guī)范臨床分級藥學(xué)服務(wù)及藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。第二條  分級藥學(xué)服務(wù)是指患者在住院期間，臨床藥師根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力、用藥情況，確定并實施不同級別的藥學(xué)服務(wù)。分級藥學(xué)服務(wù)（用藥監(jiān)護(hù)）分為四個級別：特級藥學(xué)服務(wù)、一級藥學(xué)服務(wù)、二級藥學(xué)服務(wù)和三級藥學(xué)服務(wù)第三條 醫(yī)院臨床藥師根據(jù)患者的藥學(xué)級別和醫(yī)師制訂的用藥監(jiān)護(hù)計劃，為患者提供基礎(chǔ)藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。第四條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，制定并落實醫(yī)院分級藥學(xué)服

2、務(wù)的規(guī)章制度、藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。第五條  本指導(dǎo)原則適用于各級各類綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。第二章  分級藥學(xué)服務(wù)原則第六條 確定患者的藥學(xué)服務(wù)級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力、用藥情況為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。第七條  具備以下情況的患者，可以確定為特級藥學(xué)服務(wù)（用藥監(jiān)護(hù)）：（一）病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救和更改治療方案的患者；（二）重癥藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；（五）使用呼

3、吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴(yán)密用藥監(jiān)護(hù)的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密用藥監(jiān)護(hù)的患者。第八條  具備以下情況的患者，可以確定為一級藥學(xué)服務(wù)（用藥監(jiān)護(hù)）：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。第九條  具備以下情況的患者，可以確定為二級藥學(xué)服務(wù)（用藥監(jiān)護(hù)）:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者；（三）行動不便的老年患者。第十條  具備以下情況

4、的患者，可以確定為三級藥學(xué)服務(wù)（用藥監(jiān)護(hù)）：    （一）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。第三章 藥學(xué)服務(wù)要點第十一條 臨床藥師應(yīng)當(dāng)遵守臨床藥學(xué)技術(shù)規(guī)范和疾病藥學(xué)常規(guī)，并根據(jù)患者的藥學(xué)服務(wù)級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照藥學(xué)服務(wù)程序開展臨床藥學(xué)工作。臨床藥師實施的藥學(xué)服務(wù)工作包括：（一）密切觀察病情變化和監(jiān)測患者的用藥；（二）正確參與制定治療方案、藥學(xué)服務(wù)措施，并觀察、了解患者的用藥反應(yīng)；（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供藥學(xué)照顧和藥學(xué)幫助；（四）提供康復(fù)和健康、藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。第十二條 對特級藥學(xué)服務(wù)患者的藥學(xué)包括以下要點：（一）嚴(yán)密觀察

5、病情變化和監(jiān)測患者的用藥；（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確參與制定治療方案；（三）準(zhǔn)確嚴(yán)密用藥監(jiān)護(hù)；（四）正確實施藥學(xué)措施，實施安全措施；第十三條  對一級藥學(xué)患者的藥學(xué)包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察監(jiān)測患者用藥后的病情變化；（二）根據(jù)患者病情，每日觀察、了解患者的用藥反應(yīng)；（三）正確參與制定治療方案；（四）正確實施藥學(xué)服務(wù)措施，實施安全用藥措施；（五）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康、藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。第十四條  對二級藥學(xué)患者的藥學(xué)服務(wù)包括以下要點：（一）每23小時巡視患者，觀察監(jiān)測患者用藥后的病情變化；（二）根據(jù)患者病情，觀察、了解患者的用藥反應(yīng)；（三）

6、正確參與制定治療方案；（四）根據(jù)患者身體狀況，實施藥學(xué)服務(wù)措施和安全用藥措施；（五）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康、藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。第十五條  對三級藥學(xué)患者的藥學(xué)包括以下要點：（一）每3-4小時巡視患者，觀察監(jiān)測患者用藥后的病情變化；（二）根據(jù)患者病情，每日觀察、了解患者的用藥反應(yīng)；（三）正確參與制定治療方案；（四）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康、藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)。第十六條  臨床藥師在工作中應(yīng)當(dāng)舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人，同情、關(guān)心和體貼患者。臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)患者病情變化、出現(xiàn)問題，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。第十七條 藥學(xué)服務(wù)用語要求（一

7、）重點藥品床前發(fā)藥交代：您好!請問您叫什么名字?這是××時候的藥，請在餐后(或餐前)半小時服，謝謝!要求：教會患者如何服用不同的劑型及交代注意事項等講解得要通俗易懂等。（二）發(fā)現(xiàn)就診者未按時吃藥：您好!您××時間的藥還沒吃，是嗎?為了取得治療效果，最好按時服藥，多謝合作!要求：督促患者按時服藥。（三）床前做用藥教育：您好!我是藥師××，現(xiàn)在請讓我為您介紹一些有關(guān)您這種病的用藥知識，這些也叫用藥教育，請問我說清楚了嗎?如有問題可以按照藥物咨詢聯(lián)系卡我們。要求：詳細(xì)介紹飲食對藥物的影響、服藥注意事項、預(yù)防ADR知識，宣傳合理用藥知識。第十

8、八條 藥師床前的用藥指導(dǎo)要點（一） 發(fā)藥藥師先看醫(yī)囑全面了解患者用藥，經(jīng)過核對藥袋藥無誤后，送口服、外用藥下病房，對照口服擺藥單和藥袋查對病區(qū)、床號、姓名等后，送藥到患者床頭簡明扼要交代。（二）詢問和觀察用藥后的情況，進(jìn)行藥名、每次用量(片數(shù))、用法、用藥最佳時間、規(guī)格、劑型使用和注意事項（包括注射劑）等用藥安全教育。及時收集、報告藥物不良反應(yīng)。（三）對于危重，文化層次低，理解能力差的患者必須向其家屬交代，必要時讓患者及家屬復(fù)述要點。若遇到患者自己用藥不當(dāng)、請求幫助，應(yīng)積極提供救助指導(dǎo)。新住院患者發(fā)放免費藥物咨詢聯(lián)系卡。（四） 加強(qiáng)整體藥學(xué)服務(wù)觀念。根據(jù)患者基本健康狀況，監(jiān)督患者服藥，以防錯服

9、或漏服。加強(qiáng)與患者的溝通，及時說明用藥的目的、作用及注意事項，取得患者理解，積極配合藥療。第四章 質(zhì)量管理 第十九條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項藥學(xué)規(guī)章制度、臨床藥師崗位職責(zé)和行為規(guī)范，制定藥學(xué)技術(shù)操作規(guī)范、疾病藥學(xué)服務(wù)常規(guī)，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。第二十條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立藥學(xué)服務(wù)滿意度調(diào)查制度，收集患者、家屬對藥學(xué)服務(wù)工作的意見和建議，及時調(diào)查處理，不斷改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作。第二十一條  醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立藥學(xué)服務(wù)不良事件報告制度，及時調(diào)查分析，加強(qiáng)對不良事件的防范，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的不斷改進(jìn)。加強(qiáng)藥劑師在衛(wèi)生保健方面作用的新的工具-護(hù)

10、理藥學(xué) 2006年11月23日 | 日內(nèi)瓦 - 傳統(tǒng)上藥劑師的作用就是配制和提供藥物。而近來，藥劑師面臨的衛(wèi)生需求日益增多：由于藥物種類不斷增加和變得復(fù)雜，以及對處方藥的規(guī)定遵守不嚴(yán)，迫使藥劑師的作用演變?yōu)閭?cè)重于以患者為中心（稱之為藥學(xué)監(jiān)護(hù)）。發(fā)達(dá)國家中對慢性病長期治療的遵守率平均為50%，發(fā)展中國家的比率甚至更低。為應(yīng)對這一需要，世界衛(wèi)生組織（世衛(wèi)組織）和國際制藥聯(lián)合會將首次發(fā)行一部手冊，題為發(fā)展以患者護(hù)理為重點的藥學(xué)規(guī)范。世衛(wèi)組織藥物政策和標(biāo)準(zhǔn)司司長Hans V. Hogerzeil博士說，“藥劑師應(yīng)在衛(wèi)生保健方面發(fā)揮重要作用，而不只是銷售藥物?！彼巹煹淖饔酶攀銎饋?，就是世界衛(wèi)生組織/國

11、際制藥聯(lián)合會的七星概念，即藥劑師實際是護(hù)理者、信息傳遞者、決策者、教師、終身學(xué)習(xí)者、領(lǐng)導(dǎo)者和管理者。在本手冊中，還增加了一項研究者的職能。藥劑師是衛(wèi)生保健隊伍的組成成員，它承擔(dān)著各種不同的職能，既要購買和提供藥物，又要提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，幫助確保為患者提供最佳治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程涉及在患者與藥劑師之間建立良好的關(guān)系，制定基于證據(jù)的藥物治療監(jiān)護(hù)計劃，并就患者的預(yù)期健康結(jié)果采取后續(xù)行動。該手冊明確了良好的藥物規(guī)范，提出了適于世界任何地方的一般規(guī)范環(huán)境的措施慎慮的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。根據(jù)“七星藥劑師”原則，這一交互式手冊提供了實用范例和服務(wù)模式，可用以自我學(xué)習(xí)。手冊載有各種不同的說明性案例研究，以滿足不同使用者的需要

12、。編制這一手冊的目的是，指導(dǎo)學(xué)習(xí)者獲得明確的學(xué)習(xí)成果，使他們能夠承擔(dān)需要具備知識、技能和態(tài)度綜合素質(zhì)的任務(wù)。國際制藥聯(lián)合會秘書長兼首席執(zhí)行官Ton Hoek 說，“藥劑師所提供的藥學(xué)監(jiān)護(hù)謀求使患者的治療結(jié)果達(dá)到最佳效果，它也是有效、合理和安全使用藥物的關(guān)鍵所在。對世界各地的藥劑師、教師和學(xué)生而言，本手冊是一筆及時且可及的寶貴資源，可促進(jìn)發(fā)展以患者為中心的服務(wù)和技能，以滿足當(dāng)?shù)鼗颊咝枰！卑l(fā)展以患者護(hù)理為重點的藥學(xué)規(guī)范，目的是為了滿足藥劑師不斷變化的需要，從而提出了一種新的藥學(xué)規(guī)范范式。本手冊的對象是全世界各種衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的藥劑師、教師和學(xué)生。為盡可能擴(kuò)大讀者群，現(xiàn)已備有英文版手冊，并將很快提

13、供法文版以及兩種文字的電子版和印刷版。護(hù)理服務(wù)與藥學(xué)服務(wù)   解放軍護(hù)理雜志 2000年第3期第17卷 綜述   作者：杭曉華王卓胡晉紅   單位：杭曉華(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海200433)；王卓(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海200433)；胡晉紅(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海200433)   關(guān)鍵詞： 護(hù)理；臨床藥學(xué)；藥學(xué)服務(wù)；結(jié)合   摘要：綜述藥學(xué)服務(wù)與護(hù)理服務(wù)的主要結(jié)合點，認(rèn)為現(xiàn)代臨床藥學(xué)的發(fā)展及藥學(xué)服務(wù)的推廣不僅依賴于藥學(xué)工作，更依賴于臨床藥師與護(hù)理工作者的緊密

14、配合，并從理論和實踐上討論了臨床藥學(xué)與護(hù)理工作在藥物治療效果、治療藥物監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)察及臨床藥學(xué)研究等方面相互協(xié)作的重要意義與效果。   中圖分類號：R47文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A   文章編號：1008-9993(2000)03-0016-03     臨床藥學(xué)(clinical pharmacy)自60年代開始至今已有了30多年的發(fā)展，1987年，Hepler1又提出了臨床藥學(xué)的新概念藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical  care)，主張藥師應(yīng)該在整個衛(wèi)生保健體系中展示自身在藥物使用控制方面

15、的能力。這標(biāo)志著藥房工作的另一次新的革命的到來。美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）在其藥學(xué)服務(wù)申明2中稱述道：所有對于患者的服務(wù)(patient  care)應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)(medical care)、護(hù)理服務(wù)(nursing care)和藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical  care)。從此，對美國藥師而言，其使命就是提供藥學(xué)服務(wù)，即運用自身獨具的知識和技巧來保證藥物使用獲得滿意結(jié)果。這種概念的轉(zhuǎn)換，既將藥師從藥房趕到患者面前，也將其趕到醫(yī)生和護(hù)士面前，使藥師不得不和醫(yī)生以及護(hù)士相互配合，共同為患者提供全面的服務(wù)。因此，藥師與護(hù)士的接觸和協(xié)作，不僅限于先

16、前的配方室、擺藥室，而是擴(kuò)大到病房乃至整個為患者服務(wù)的過程。   1護(hù)理服務(wù)與藥物治療效果   藥物治療(drug  therapy)是臨床醫(yī)療的基本手段，是應(yīng)用最為廣泛的治療方法3。參與藥物治療是現(xiàn)代臨床藥師深入臨床的主要方式和目的。事實上護(hù)理工作早就與藥物治療有著不可分割的關(guān)系。俗話說：“醫(yī)生動嘴，護(hù)士跑腿”，說明護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者。醫(yī)生的許多診療措施都由護(hù)理工作者執(zhí)行，其效果也直接由護(hù)理工作者首先觀察得到。同樣，一名臨床藥師對一位病人制訂的藥物治療方案，也必須由護(hù)理工作者執(zhí)行并觀察療效。要達(dá)到理想的藥物治療效果，不僅依*臨床

17、藥師與臨床醫(yī)師制訂理想的給藥方案，更依賴于護(hù)士科學(xué)、嚴(yán)格地執(zhí)行給藥方案。例如，每日多次給藥的醫(yī)囑，具體給藥間隔則決定于護(hù)理工作的安排。目前大多數(shù)醫(yī)院對于tid給藥的時間一般為每日8：00，12：00，16：00；qid一般為8：00，12：00，16：00及20：00。事實上，根據(jù)藥代動力學(xué)的原理，每日給藥時間應(yīng)該盡量等分，以使藥物體內(nèi)濃度維持在有效藥物濃度與中毒藥物濃度之間。按照個體化給藥和時辰藥理學(xué)的理論，針對每個病人的具體情況，除了要調(diào)整給藥劑量外，還應(yīng)對其給藥間隔、給藥時間進(jìn)行個體化調(diào)整。雖然這在我們目前的實際工作中尚做不到，但如果護(hù)理工作者具備這方面的知識和意識，伴隨“整體化護(hù)理”的

18、推行，在給藥上可以由護(hù)士主動請示臨床藥師做可能的調(diào)整，會給藥物治療的效果帶來益處。   藥物的劑型規(guī)格日新月異，新藥的別名、商品名、外文名更是層出不窮，作為一名護(hù)士，如果不相應(yīng)補(bǔ)充藥物方面的知識，輕則會鬧出笑話，重則便會釀成大禍。呼吸科患者會用到許多噴霧劑，如果不掌握正確的使用方法，不但起不到應(yīng)有的療效，而且可能貽誤病情，產(chǎn)生藥品的不良反應(yīng)。這些都是護(hù)理工作與臨床藥學(xué)的結(jié)合點。   2護(hù)理服務(wù)與治療藥物監(jiān)測   治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug  monitoring，TDM)是臨床藥學(xué)工作的一項重要

19、內(nèi)容，也是臨床合理用藥的重要手段。TDM綜合了藥代動力學(xué)原理、新的分析技術(shù)以及微機(jī)的有利特點，為臨床合理用藥進(jìn)行技術(shù)性服務(wù)，以利實現(xiàn)最佳的藥物治療效果。目前醫(yī)院分級管理中規(guī)定：三級醫(yī)院要求開展血藥濃度測定工作4。TDM的一般流程大體分為申請、取樣、測定、數(shù)據(jù)處理及結(jié)果分析等五個步驟5。TDM不僅限于藥物濃度的測定本身，更體現(xiàn)于其后的結(jié)果解釋和咨詢服務(wù)，即在結(jié)果異常時，根據(jù)病理情況和藥代動力學(xué)原理作出合理的分析解釋，并幫助臨床提出處理意見和進(jìn)行必要的研究。在整個流程中除了臨床藥師與醫(yī)生的密切配合與聯(lián)系外，也不能忽視護(hù)理工作者的重要地位。醫(yī)生填寫好TDM申請并下好醫(yī)囑后，取樣則主要由護(hù)士負(fù)責(zé)完成。

20、取樣過程雖然簡單，但也有很多知識在其中。   一般來說，樣品的種類、取樣的多少都與所測藥物及其采用的測定方法有關(guān)。例如體液標(biāo)本可以是血漿、血清、全血以及唾液、尿液或腦脊液等。僅目前常用的熒光偏振免疫（FPIA）法，地高辛檢測血清濃度，取樣時取不加抗凝劑的靜脈血約0.5ml，以便測定時分離血清；環(huán)孢霉素A則測定全血濃度，須取加肝素抗凝的血液約0.3 ml。如果護(hù)士缺乏這方面的知識或不與臨床藥師進(jìn)行必要的配合，往往會造成此環(huán)節(jié)的問題。特別在取樣時間、取樣部位上更應(yīng)依據(jù)檢測目的和方法的特點，不能圖方便、省時間。有的護(hù)士為圖方便而從靜脈輸液管中抽取血樣或不顧服藥時間而隨意取樣，都會

21、給TDM結(jié)果帶來人為誤差甚至嚴(yán)重錯誤，并將誤導(dǎo)醫(yī)生的治療方案。   3護(hù)理服務(wù)與藥品不良反應(yīng)監(jiān)察   藥物不良反應(yīng)(adverse drug  reactions,ADR)是指在預(yù)防、診斷、治療疾病，或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中，給予正常用法、用量的藥品時所出現(xiàn)的任何有害的、與治療目的無關(guān)的反應(yīng)。藥物的療效和不良反應(yīng)是其作用的兩個方面。我國每年有250多萬人因ADR而住院,住院中發(fā)生ADR可有5001000萬人(次)，國家和個人每年僅僅用于ADR搶救、治療所花的費用可達(dá)幾十億元。監(jiān)察、研究ADR對預(yù)防和減免藥害、提高藥物治療效果具有非常重大的

22、意義。目前，我國ADR監(jiān)察采用的是自發(fā)呈報制度。雖然國家藥品不良反應(yīng)中心或全軍藥品不良反應(yīng)中心都定期接受各成員單位的ADR報告，但是各個醫(yī)療單位在具體操作中都感覺此項工作的開展仍具有較大的困難，漏報率非常高。一些單位通過各種方法調(diào)動臨床醫(yī)生的積極性，但是效果并不佳；現(xiàn)在很多單位依*臨床藥師深入臨床親自統(tǒng)計報告ADR，但是目前我國藥師下臨床工作尚處于摸索階段，人力、精力都不可能勝任。以作者單位為例，今年以來，逐步發(fā)動護(hù)理工作者，通過護(hù)理部的管理網(wǎng)絡(luò)，以臨床藥學(xué)室為技術(shù)支持，組成了全院ADR小組。護(hù)理工作者具有群體大、覆蓋面廣，與患者實際接觸時間長等特點，實行“整體護(hù)理”以來，每個患者都有相對固定

23、的責(zé)任護(hù)士，這樣對患者的關(guān)心、照顧程度大大提高，患者對護(hù)士的信任度也大大提高。試行此方式進(jìn)行ADR報告以來，效果較先前有了明顯的好轉(zhuǎn)，各個臨床科室的護(hù)士長非常支持這項工作，大力宣傳該工作的重要性，并積極組織實施，在短短2個月之間就上報ADR病例20多例（次）。這種做法值得在今后的工作中進(jìn)一步探索。   4護(hù)理服務(wù)與臨床藥學(xué)研究   雖然臨床藥學(xué)和藥學(xué)服務(wù)都是一些新提出的概念。事實上，長期以來護(hù)理工作者不僅進(jìn)行著護(hù)理理論與實踐的研究，并且一直在進(jìn)行著給藥、用藥的研究及ADR的觀察和防護(hù)。李玉梅等6曾研究了安瓿割據(jù)長度和擦拭方法對藥物微粒污染量的影響，對護(hù)理

24、操作和藥品包裝提出了可行性建議。朱寶茹7等在實踐工作中摸索出輸液配制、輸注過程中消除泡沫的方法，姚毅文等8研究了輸液的合理配制方法，龔美珍9觀察了慶大霉素不同用藥方法對腎臟的影響，劉沛新10等改進(jìn)了欖香烯乳輸注方法，減少了液體滲出及靜脈炎等ADR的發(fā)生。這些都表明護(hù)理工作者在實踐中有效地進(jìn)行了許多自發(fā)的合理用藥研究，如果今后能夠在工作中密切與臨床藥學(xué)研究人員配合，結(jié)合臨床工作進(jìn)行一些有目的、有設(shè)計的科學(xué)調(diào)查或?qū)嶒炑芯浚徽搶εR床藥學(xué)的研究還是護(hù)理水平的提高都具有重要的現(xiàn)實意義。   醫(yī)學(xué)服務(wù)、藥學(xué)服務(wù)和護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不可或缺的三大組成部分，要提高整個整體服務(wù)水平，一

25、方面依*三者的詳細(xì)分工、各司其職，更重要地依賴著三者在工作中的密切協(xié)作與相互促進(jìn)。藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，在臨床藥師大步走向臨床與醫(yī)生協(xié)作的同時，千萬不要忽視護(hù)理工作的重要作用。   作者簡介：杭曉華(1964-)，女，江蘇丹陽人，主管護(hù)師，本科，從事呼吸科臨床護(hù)理工作   參考文獻(xiàn)   1Hepler CD.The third wave in pharmaceutical education:the    clinical movementJ.Am J Pharm Educ，1987，51(4):369  &#

26、160;2ASHP Council on Professional Affairs.Draft statement on    pharmaceutical careJ.Am J Hosp Pharm,1993,50(1):1720   3李家泰.臨床藥理學(xué)M.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.13   4李家泰.臨床藥理學(xué)M.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.340   5李家泰.臨床藥理學(xué)M.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.343   6李玉梅，李家育，陳善等.安瓿割據(jù)長

27、度和擦拭方法對藥物微粒污染量的影響J.中華護(hù)理雜志,1998,33（1）：1   7朱寶茹，于淑存，安兢.介紹一種藥液配制輸入過程中免除泡沫的方法J.中華護(hù)理雜志，1998，33（5）：295   8姚毅文，鐘梅.頭孢唑啉鈉靜脈滴注液合理配制的實驗觀察J.中華護(hù)理雜志，1998，33(8)：484   9龔美珍，游秀琴，謝芳.慶大霉素用藥方法對腎臟影響的觀察J.中華護(hù)理雜志，1998，33（7）：418   10劉沛新，劉淑敏.欖香烯乳輸入方法的改進(jìn)J.中華護(hù)理雜志，1998，33（8）：475將藥學(xué)服務(wù)觀念滲透于

28、護(hù)理程序中藥學(xué)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)共同組成衛(wèi)生保健服務(wù)的整體，醫(yī)、藥、護(hù)人員各以其專業(yè)特長完成對患者服務(wù)的過程。藥學(xué)服務(wù)（藥學(xué)監(jiān)護(hù)）是藥師運用藥學(xué)專業(yè)知識，向公眾（包括醫(yī)、護(hù)人員和患者）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)1。藥學(xué)服務(wù)是一個過程，它包括3個功能：（1）發(fā)現(xiàn)潛在的和實際存在的與藥物有關(guān)的問題；（2）解決實際存在的用藥問題；（3）防范潛在的用藥后可能發(fā)生的問題。護(hù)理程序是在護(hù)理實踐中科學(xué)地確認(rèn)問題和解決問題的工作方法，由評估、診斷、計劃、實施和評價5個階段組成，是綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程2，使護(hù)理人員能高效率地幫助患者增進(jìn)或恢復(fù)健康。藥師深入臨床，將藥學(xué)服

29、務(wù)觀念滲透于護(hù)理程序中，為患者及醫(yī)、護(hù)人員提供藥學(xué)方面的信息和知識，有利于促進(jìn)各專業(yè)人員之間的溝通，促使用藥方案有效實施。藥師協(xié)助護(hù)理人員按照護(hù)理程序，通過評估（給藥前評估）、診斷（與用藥有關(guān)的護(hù)理診斷）、計劃（與藥療有關(guān)的護(hù)理措施）、實施（對已制定的護(hù)理計劃進(jìn)行用藥護(hù)理）、評價（藥物治療評價）等過程來觀察和監(jiān)護(hù)一些重點藥物和重點患者，以確保臨床用藥安全、有效。    1將藥學(xué)服務(wù)觀念滲透于護(hù)理程序中的意義    1.1有助于良好思維方式的形成    藥師深入臨床，將藥學(xué)服務(wù)的觀念滲透于護(hù)理程序中，有助于護(hù)理人員用正確的思維方式認(rèn)識和

30、應(yīng)用藥物，逐步強(qiáng)化用藥知識，增強(qiáng)臨床觀察的主動性，進(jìn)而提高藥療效果，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。    1.2有助于藥師與護(hù)理人員密切協(xié)作，提高用藥水平    藥師參與臨床藥物治療的過程，與護(hù)理人員密切配合，有助于她們增強(qiáng)參與藥物治療的能力，提高合理用藥水平，提升護(hù)理質(zhì)量。藥師深入臨床，還可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)人員用藥中的盲點，并加以糾正。在這一過程中，藥師應(yīng)將藥學(xué)理論應(yīng)用于實際，擺脫長期以來只是被動執(zhí)行醫(yī)囑、配方發(fā)藥的約束，在具體的醫(yī)療活動中提高用藥水平。2將藥學(xué)服務(wù)觀念滲透于護(hù)理程序中的主要形式    2.1以護(hù)理程序為框架構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)體

31、系    2.1.1給藥前評估：給藥前應(yīng)明確用藥目的，評估患者身體狀況及患者和家屬對藥物治療的認(rèn)知情況，確定有無用藥禁忌證存在，并收集用藥前各項檢查資料。比如，在應(yīng)用利尿藥治療水腫時，給藥前應(yīng)記錄出入液量、體重、血壓、水腫部位及程度，監(jiān)測血清電解質(zhì)、尿酸、血糖和血尿素氮水平，了解腎功能狀況及有無糖尿病和痛風(fēng)病史，進(jìn)行利尿藥知識宣教。    2.1.2形成與用藥有關(guān)的護(hù)理診斷：護(hù)理診斷主要是針對患者因藥物治療而產(chǎn)生的反應(yīng)及問題。例如，疼痛（頭痛），與藥物對中樞神經(jīng)的刺激有關(guān)；皮膚完整性受損，與藥物過敏引起的皮疹有關(guān)。護(hù)理人員對藥物不良反應(yīng)作出相應(yīng)的護(hù)理診斷

32、，是藥學(xué)知識與護(hù)理程序相聯(lián)系的結(jié)合點。    2.1.3制訂護(hù)理計劃：與藥療有關(guān)的護(hù)理措施主要包括給藥時應(yīng)注意的問題、藥物療效的觀察、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和觀察、促進(jìn)藥物療效的措施、藥物治療的管理、制訂教育計劃等。根據(jù)相關(guān)護(hù)理措施可以制訂出護(hù)理計劃。在個體化給藥過程中，給藥時間、觀察臨床效果、及時按要求采取血藥濃度監(jiān)測的標(biāo)本都與護(hù)理人員的工作密切相關(guān)。例如，地高辛至少應(yīng)在給藥6小時8小時后檢測血藥濃度，因此只有在檢測前1天晚上5時以后給患者服用地高辛，才能確保第2天標(biāo)本的采集時間落實在地高辛的分布相早期，如此檢測所得的數(shù)據(jù)才真正有意義。    2.1.4實

33、施計劃：根據(jù)制訂的護(hù)理計劃進(jìn)行實施，這是護(hù)理程序中最為重要的部分，也是決定藥療效果的關(guān)鍵步驟。在具體的用藥過程中，藥師應(yīng)當(dāng)協(xié)助督促護(hù)理人員合理用藥。如抗生素的聯(lián)用，醫(yī)師選擇聯(lián)用繁殖期殺菌劑和抑菌劑時，給藥順序即變得很重要，必須先給予殺菌劑，間隔2小時后再給予抑菌劑，這樣才能保證用藥效果，若用藥順序顛倒，則可能降低療效或無效。    2.1.5藥物治療評價主要是評價用藥效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，以決定藥物治療是否繼續(xù)、停止或更改。要做好藥效評價，必須掌握藥物起效的時間、客觀指標(biāo)及患者的主觀反應(yīng)。對于有多種適應(yīng)證的藥物，必須了解醫(yī)師的用藥目的。例如，硝苯地平可治療高血壓和心絞痛，用

34、硝苯地平治療高血壓時，應(yīng)監(jiān)測血壓變化；治療心絞痛時，應(yīng)詢問并記錄患者胸痛是否減輕、發(fā)作次數(shù)是否減少、心電圖有無改變等。如經(jīng)過評價發(fā)現(xiàn)未達(dá)到預(yù)期目的，應(yīng)當(dāng)建議醫(yī)師調(diào)整治療計劃，以免延誤時機(jī)。    執(zhí)行護(hù)理程序，應(yīng)有正確、簡明的記錄。記錄常采用PIO方式，P即problem，問題（記述服務(wù)對象的健康問題）；I即intervention，措施（簡明、有條理地記錄針對問題所采取的措施）；O即outcome，結(jié)果（記錄措施執(zhí)行后，原有問題是否解決，并提出進(jìn)一步解決問題的方法）3。例如，1名充血性心力衰竭患者，長期口服地高辛（0.125mg/次，qd），出現(xiàn)頭暈，測心率50次/分鐘，

35、律齊，血壓90/60mmHg。記錄如下：830am問題：心動過緩。措施：暫停給予今日的地高辛；通知醫(yī)師；測定地高辛血藥濃度；測量生命體征；向患者解釋藥物的作用與副作用；說明血壓低、頭暈時需要臥床休息，避免跌倒、摔傷的重要性。需要上廁所時按鈴，由護(hù)士照顧。1030am結(jié)果：心率5054次/分鐘，血壓90100/5566mmHg，平穩(wěn)，無頭暈；繼續(xù)每2小時測量生命體征。    2.2以護(hù)理程序五要素為主線的藥學(xué)服務(wù)步驟    臨床藥師每人選定1個或2個臨床科室定點、定期深入病房，巡視病房前通過微機(jī)了解患者的一般情況，以便對特殊患者的用藥作重點準(zhǔn)備。然后，藥師

36、和醫(yī)、護(hù)人員一同查房，在查房討論過程中提出用藥建議，根據(jù)患者資料進(jìn)行分析、評估，提出與用藥有關(guān)的護(hù)理診斷，并制訂與藥療有關(guān)的護(hù)理計劃（包括用藥指導(dǎo)、詢問和觀察用藥后的情況等），評價用藥效果。每次查房后，藥師應(yīng)及時做總結(jié)，記錄特殊患者的藥歷，對所觀察到的藥物不良反應(yīng)或藥物相互作用做好登記，對臨床用藥中遇到的問題查閱資料進(jìn)行研究。以護(hù)理程序5要素為主線的藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮了藥師在臨床藥學(xué)中的應(yīng)有作用，保證了護(hù)理人員科學(xué)、嚴(yán)格地執(zhí)行給藥方案。3將藥學(xué)服務(wù)觀念滲透于護(hù)理程序中應(yīng)注意的問題    3.1體現(xiàn)專科特點    藥師不可能掌握全部藥學(xué)知識，其所提供的藥學(xué)服務(wù)

37、主要表現(xiàn)在?？朴盟幧?，體現(xiàn)在護(hù)理程序的5個步驟中，只有做到一環(huán)扣一環(huán)，環(huán)環(huán)相連，方能使藥療工作有序開展。護(hù)理人員在藥師的指導(dǎo)下，應(yīng)當(dāng)能夠舉一反三，在臨床工作中遇到新藥時，可運用基礎(chǔ)知識，參考資料確定該種新藥的用藥注意點，不斷充實自己，為真正實現(xiàn)合理用藥奠定基礎(chǔ)。    3.2強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊協(xié)作精神藥學(xué)服務(wù)是要為患者提供系統(tǒng)、完善的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，必須將患者利益放在首位，需要醫(yī)、藥、護(hù)共同參與，承擔(dān)各自的工作，因而強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊協(xié)作精神格外重要。藥師在介紹藥物知識的同時，亦應(yīng)論及其在護(hù)理工作中的擴(kuò)展和應(yīng)用，同時也應(yīng)關(guān)注護(hù)理專業(yè)的發(fā)展動向。不同專業(yè)人員應(yīng)相互學(xué)習(xí)，密切配合，共同促進(jìn)臨床醫(yī)療水

38、平的提高。發(fā)揮護(hù)理人員在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的一線職能作用武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)一科郝素云朱鐵梁(天津300162)關(guān)鍵詞護(hù)理人員藥學(xué)監(jiān)護(hù)合理用藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)的宗旨是合理用藥,保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便。護(hù)理人員工作在臨床第一線,既是藥物治療的執(zhí)行者,也是用藥前后的監(jiān)護(hù)者,因此,護(hù)理人員在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中居重要地位,這就要求護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具備和掌握有關(guān)藥物治療的臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)及臨床護(hù)理學(xué)知識,對于治療過程中出現(xiàn)的問題做出冷靜的判斷,并能理智地采取行動,使藥學(xué)監(jiān)護(hù)得以有效的保障。1 掌握臨床用藥中的基本原理和基礎(chǔ)規(guī)律藥效學(xué)是選用藥物的主要理論依據(jù),它包括藥物的作用機(jī)制、量效關(guān)系和有關(guān)影響因素。藥動學(xué)是研究藥

39、物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運及代謝變化過程和藥物濃度隨時間變化規(guī)律的科學(xué)。掌握藥物的作用機(jī)制和藥物在體內(nèi)有效濃度的維持時間,對指導(dǎo)臨床用藥護(hù)理很有意義。為保障每位患者用藥能達(dá)到最大療效和最小不良反應(yīng)的治療目的,應(yīng)掌握可能影響藥物作用的各種因素,如藥物劑型、給藥途徑、給藥間隔、聯(lián)合用藥的原則、病理狀態(tài)、生理狀態(tài)等。2 注重藥物新知識的學(xué)習(xí)隨著新藥、特藥相繼問世,藥物的作用機(jī)制和用藥方法日趨復(fù)雜,給護(hù)理工作帶來了開拓進(jìn)取的新局面,同時賦予了護(hù)理工作的新內(nèi)涵,平時注意要求護(hù)理人員不斷地提高自身素質(zhì)。收集新藥說明書粘貼成冊,備需時查閱是彌補(bǔ)知識不足的有效方法。對初次接觸的新藥,要認(rèn)真仔細(xì)地閱讀說明書,充分了解藥物在體內(nèi)的變化規(guī)律及注意事項,