急性冠脈綜合征介入治療臨床路徑表單修改后

1、急性冠脈綜合征介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為冠心病，急性冠脈綜合征行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分時(shí)間住院第1天主要診療活動(dòng)完成病史采集與體格檢查，完成病歷書寫描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖完善冠脈造影術(shù)前檢查，并簽署手術(shù)知情同意書明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外開始“常規(guī)治療”（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥確定

2、急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI和急診CABG）治療方案需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?；颊撸合蚧颊呒捌浼覍俳淮∏楹椭委煷胧┖炇稹笆中g(shù)知情同意書”落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物腎功能不全者術(shù)前水化保證生命體征和重要臟器功能開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)CCU護(hù)理常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病危告病重臥床禁食 低脂低鹽飲食 低脂低鹽糖尿病飲食低脂飲食普食保持大便通暢重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q1h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q2h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q4h測(cè)血壓、心

3、率、血樣飽和度q6h吸氧 面罩吸氧腸溶阿司匹林75mg qd 拜阿司匹林 100mg qd泰嘉 75mg qd 波立維75mg qd低分子肝素鈣 4000u iH q12h 低分子肝素鈉 5000u iH q12h酒石酸美托洛爾 12.5mg qd酒石酸美托洛爾 12.5mg bid 酒石酸美托洛爾 25mg bid酒石酸美托洛爾 50mg bid卡維地洛 5mg qd 卡維地洛 5mg bid 卡維地洛 10mg bid 琥珀酸美托洛爾 47.5mg qd開富特 1片 bid 依那普利 2.5mg bid依那普利 5mg bid 依那普利 10mg bid貝那普利 5mg qd 貝那普利 1

4、0mg qd纈沙坦 80mg qd 氯沙坦 50mg qd 厄貝沙坦 75mg qd氟伐他汀 40mg qn 氟伐他汀緩釋片 80mg qn 辛伐他汀 20mg qn 單硝酸異山梨脂片 20mg bid（酌情） 硝酸異山梨脂片 10mg bid（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖心梗三項(xiàng)BNP血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)三大常規(guī)大便隱血血生化同型半胱氨酸甲狀腺功能凝血功能肝炎指標(biāo)輸血前4項(xiàng)血?dú)夥治鲂呐K彩超全胸片肺功能建立靜脈通道冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)醫(yī)囑全套腸溶阿司匹林 300mg st 拜阿司匹林 300mg st泰嘉 300mg st 泰嘉600mg st波立維 300mg st 波立維60

5、0mg st生理鹽水20ml+嗎啡3mg iv（酌情）生理鹽水250ml+硝酸甘油10mg ivggt （酌情） 生理鹽水50ml+硝酸甘油10mg 靜脈泵入其他：術(shù)后醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠脈介入治療術(shù)后護(hù)理常規(guī)CCU護(hù)理常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病危告病重臥床禁食 低脂低鹽飲食 低脂低鹽糖尿病飲食低脂飲食普食保持大便通暢重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q1h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q2h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q4h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q6h吸氧注意穿刺處滲血腸溶阿司匹林75mg qd 腸溶阿司匹林100mg qd 拜阿司匹林 100mg qd泰嘉 75mg qd 泰嘉 1

6、50mg qd波立維75mg qd 波立維150mg qd低分子肝素鈣 4000u iH q12h 低分子肝素鈉 5000u iH q12h酒石酸美托洛爾 12.5mg qd酒石酸美托洛爾 12.5mg bid 酒石酸美托洛爾 25mg bid酒石酸美托洛爾 50mg bid卡維地洛 5mg qd 卡維地洛 5mg bid 卡維地洛 10mg bid 琥珀酸美托洛爾 47.5mg qd開富特 1片 bid 依那普利 2.5mg bid依那普利 5mg bid 依那普利 10mg bid貝那普利 5mg qd 貝那普利 10mg qd纈沙坦 80mg qd 氯沙坦 50mg qd 厄貝沙坦 75

7、mg qd開富特 1片 bid 依那普利 5mg bid 貝那普利 5mg bid 纈沙坦 80mg qd 氯沙坦 50mg qd 厄貝沙坦 75mg qd氟伐他汀 40mg qn 氟伐他汀緩釋片 80mg qn 辛伐他汀 20mg qn 單硝酸異山梨脂片 20mg bid（酌情） 硝酸異山梨脂片 10mg bid（酌情）術(shù)后醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖測(cè)血壓Q1h*6次主要護(hù)理工作非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理完成護(hù)理記錄配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備配合監(jiān)護(hù)和急救治療病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天主要診療工作監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏狀態(tài)

8、觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步診療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時(shí)）未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)CCU護(hù)理常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病危告病重臥床禁食 低脂低鹽飲食 低脂低鹽糖尿病飲食低脂飲食普食保持大便通暢重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q1h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q2h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q4h測(cè)血壓

9、、心率、血樣飽和度q6h吸氧 面罩吸氧腸溶阿司匹林75mg qd 拜阿司匹林 100mg qd泰嘉 75mg qd 波立維75mg qd低分子肝素鈣 4000u iH q12h 低分子肝素鈉 5000u iH q12h酒石酸美托洛爾 12.5mg qd酒石酸美托洛爾 12.5mg bid 酒石酸美托洛爾 25mg bid酒石酸美托洛爾 50mg bid卡維地洛 5mg qd 卡維地洛 5mg bid 卡維地洛 10mg bid 琥珀酸美托洛爾 47.5mg qd開富特 1片 bid 依那普利 2.5mg bid依那普利 5mg bid 依那普利 10mg bid貝那普利 5mg qd 貝那普利

10、 10mg qd纈沙坦 80mg qd 氯沙坦 50mg qd 厄貝沙坦 75mg qd氟伐他汀 40mg qn 氟伐他汀緩釋片 80mg qn 辛伐他汀 20mg qn 單硝酸異山梨脂片 20mg bid（酌情） 硝酸異山梨脂片 10mg bid（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑:描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖心梗三項(xiàng)BNP血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能肝炎指標(biāo)（酌情）HIV抗體梅毒抗體血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）建立靜脈通道冠狀造影手術(shù)醫(yī)囑全套腸溶阿司匹林 300mg st 拜阿司匹林 300mg st泰嘉 300mg st 泰嘉600mg st波立維 300mg st 波立維600mg st生理鹽水20ml+嗎啡3m

11、g iv（酌情）生理鹽水250ml+硝酸甘油10mg ivggt （酌情） 其他：術(shù)后醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠脈介入治療術(shù)后護(hù)理常規(guī)CCU護(hù)理常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理告病危告病重臥床禁食 低脂低鹽飲食 低脂低鹽糖尿病飲食低脂飲食普食保持大便通暢重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q1h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q2h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q4h測(cè)血壓、心率、血樣飽和度q6h吸氧注意穿刺處滲血腸溶阿司匹林75mg qd 腸溶阿司匹林100mg qd 拜阿司匹林 100mg qd泰嘉 75mg qd 泰嘉 150mg qd波立維75mg qd 波立維150mg qd低分子肝素鈣 4000u

12、 iH q12h 低分子肝素鈉 5000u iH q12h酒石酸美托洛爾 12.5mg qd酒石酸美托洛爾 12.5mg bid 酒石酸美托洛爾 25mg bid酒石酸美托洛爾 50mg bid卡維地洛 5mg qd 卡維地洛 5mg bid 卡維地洛 10mg bid 琥珀酸美托洛爾 47.5mg qd開富特 1片 bid 依那普利 2.5mg bid依那普利 5mg bid 依那普利 10mg bid貝那普利 5mg qd 貝那普利 10mg qd纈沙坦 80mg qd 氯沙坦 50mg qd 厄貝沙坦 75mg qd開富特 1片 bid 依那普利 5mg bid 貝那普利 5mg bid

13、 纈沙坦 80mg qd 氯沙坦 50mg qd 厄貝沙坦 75mg qd氟伐他汀 40mg qn 氟伐他汀緩釋片 80mg qn 辛伐他汀 20mg qn 單硝酸異山梨脂片 20mg bid（酌情） 硝酸異山梨脂片 10mg bid（酌情）術(shù)后醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖測(cè)血壓Q1h*6次主要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)生活與心理護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)  病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名   醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第5-7天 住院第8-10天&#

14、160;住院第11-14天 主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評(píng)估；包括PCI、CABG完成擇期PCI復(fù)查相關(guān)檢查心功能再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 通知患者及其家屬出院

15、向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者通知出院處如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:急性冠脈綜合征冠脈介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng)低鹽低脂普食低鹽低脂糖尿病普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整 長(zhǎng)期醫(yī)囑:急性冠脈綜合征護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食低鹽低脂糖尿病普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖超聲心動(dòng)圖胸片（酌情）肝腎功能、電解質(zhì)（酌情）出院醫(yī)囑:改善生活方式低鹽低脂普食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥：腸溶阿司匹林75mg qd 拜阿司匹林 100mg qd泰嘉 75mg qd 波立維75mg qd酒石酸美托洛爾 12.5mg bid 卡維地洛 5mg bid 琥珀酸美托洛爾 47.5mg qd開富特 1片 bid 依那普利 5mg bid 貝那普利 5mg bid 纈沙坦 80mg qd氯沙坦 50mg qd 厄貝沙坦 75mg qd氟伐他汀 40mg qd 辛伐他汀 20mg qd 單硝酸異山梨脂片 2