巨幼細胞貧血

1、巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血Megaloblastic Anemia一、概述一、概述1. 定義定義 由于葉酸、由于葉酸、Vit B12缺乏引起缺乏引起DNA合成合成障礙造成的貧血。障礙造成的貧血。2. 病因病因（1）攝入不足）攝入不足 （2）代謝障礙）代謝障礙（3）需要增加）需要增加（4）長期服用某些藥物）長期服用某些藥物 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 一般有慢性貧血癥狀，面色檸檬一般有慢性貧血癥狀，面色檸檬黃；黃； 消化道癥狀；消化道癥狀； 神經系統(tǒng)癥狀神經系統(tǒng)癥狀三、實驗室檢查三、實驗室檢查（一）（一）血象血象 見圖見圖（二）（二）骨髓象骨髓象見圖見圖（三）（三）葉酸、葉酸、 Vit B12測定測

2、定 有生物學法和放射免疫法，后者較佳有生物學法和放射免疫法，后者較佳 血清血清Vit B12100140ng/ml(74103pmol/L)； 紅細胞葉酸測定紅細胞葉酸測定227nmol/L(100ng/ml) 下一張下一張MA血象：紅細胞大小不均，易見大紅細胞、血象：紅細胞大小不均，易見大紅細胞、巨紅細胞、橢圓形紅細胞。一個分葉過多的中巨紅細胞、橢圓形紅細胞。一個分葉過多的中性粒細胞。可見高色素性大紅細胞、中心淡染性粒細胞?？梢姼呱匦源蠹t細胞、中心淡染區(qū)消失。區(qū)消失。MA血象：雙核巨晚幼紅細胞、含一個血象：雙核巨晚幼紅細胞、含一個Howell-Jolly小體，嗜多色性紅細胞中有一個小體，嗜

3、多色性紅細胞中有一個Cabot環(huán)。環(huán)。易見高色素性紅細胞、橢圓形紅細胞。易見高色素性紅細胞、橢圓形紅細胞。MA血象：可見巨中幼紅細胞和巨晚幼紅細胞。血象：可見巨中幼紅細胞和巨晚幼紅細胞。紅細胞大小不等，易見大紅細胞、巨紅細胞。紅細胞大小不等，易見大紅細胞、巨紅細胞。 返回返回 MA骨髓象：有核細胞增生明顯活躍骨髓象：有核細胞增生明顯活躍MA骨髓象：巨中幼紅細胞，胞體巨大、核染色骨髓象：巨中幼紅細胞，胞體巨大、核染色質疏松呈細顆粒狀。巨中性晚幼粒細胞，胞體質疏松呈細顆粒狀。巨中性晚幼粒細胞，胞體較大、核染色質疏松。較大、核染色質疏松。MA骨髓象：巨中幼紅細胞和巨中性晚幼粒胞體骨髓象：巨中幼紅細胞

4、和巨中性晚幼粒胞體較大、核染色質疏松，巨晚幼紅細胞中含較大、核染色質疏松，巨晚幼紅細胞中含5個個Howell-Jolly小體。小體。MA骨髓象：巨早幼紅細胞和巨中幼紅細胞增多，骨髓象：巨早幼紅細胞和巨中幼紅細胞增多，巨晚幼紅細胞胞漿中有巨晚幼紅細胞胞漿中有4個個Howell-Jolly小體。小體。MA骨髓象：早、中、晚個階段巨幼紅細胞增多骨髓象：早、中、晚個階段巨幼紅細胞增多，可見核分裂的巨幼紅細胞。，可見核分裂的巨幼紅細胞。MA骨髓象：巨核細胞核染色質較細致呈分葉狀。骨髓象：巨核細胞核染色質較細致呈分葉狀。返回返回MA骨髓象糖原染色：巨幼紅細胞糖原染色陰骨髓象糖原染色：巨幼紅細胞糖原染色陰性

5、、成熟中性粒細胞陽性（紫紅顆粒），表明性、成熟中性粒細胞陽性（紫紅顆粒），表明巨幼紅細胞為良性增生。巨幼紅細胞為良性增生。葉酸缺乏癥：葉酸缺乏癥： 血清葉酸測定血清葉酸測定6.81nmol/L(3ng/ml) ， 紅細胞葉酸測定紅細胞葉酸測定100fl，多數紅細胞為大橢圓形多數紅細胞為大橢圓形（2）白細胞和血小板可減少，中性分葉核分葉白細胞和血小板可減少，中性分葉核分葉過多過多（3）骨髓呈巨幼細胞貧血形態(tài)改變骨髓呈巨幼細胞貧血形態(tài)改變（4）葉酸測定，血清葉酸葉酸測定，血清葉酸6.81nmol/L，紅細胞紅細胞葉酸葉酸227nmol/L；（5）血清維生素血清維生素B12測定測定74103pmol

6、/L，紅細紅細胞葉酸測定胞葉酸測定227nmol/L；（6）血清維生素血清維生素B12 測定測定29.6pmol/L（7）血清內因子阻斷抗體陽性血清內因子阻斷抗體陽性（8）放射性核素雙標記維生素放射性核素雙標記維生素B12進行吸收試驗，進行吸收試驗，24小時維生素小時維生素B12排出量排出量10%。具備上述具備上述: 1的的（1）或或（2），和，和2的的（1）、（3）或或（2）、（4）者診斷為葉酸缺乏的巨幼細胞者診斷為葉酸缺乏的巨幼細胞貧血；貧血； 具備具備1的的（1）或或（2），和，和2的的（1）、（3）或或（2）、（5）者診斷為維生素者診斷為維生素B12缺乏的巨缺乏的巨幼細胞貧血；幼細胞貧

7、血； 具備上述具備上述1的的（1）、（2）、（3），和，和2的的（1）、（3）、（6）、（7）者懷疑有惡性者懷疑有惡性貧血，貧血，（8）為為 確診試驗。確診試驗。鑒別：鑒別： MDS-RA、AML-M6； 少數巨幼貧可有明顯的全血細胞減少數巨幼貧可有明顯的全血細胞減少，與少，與AA鑒別；鑒別； 肝??；肝病； Vit B12缺乏癥與神經系統(tǒng)疾病；缺乏癥與神經系統(tǒng)疾??； 溶貧溶貧治療治療：1病因治療病因治療2. 補充治療補充治療 （1）維生素）維生素B12的補充的補充 （2）葉酸的補充）葉酸的補充療效標準療效標準：國內標準國內標準1有效：有效：經過治療后患者的癥狀貧血及消經過治療后患者的癥狀貧血及

8、消化系統(tǒng)癥狀消失；血象恢復正常，粒細胞化系統(tǒng)癥狀消失；血象恢復正常，粒細胞分葉過多現(xiàn)象消失；骨髓象恢復正常。分葉過多現(xiàn)象消失；骨髓象恢復正常。2. 部分有效：部分有效：經過治療后患者的癥狀明顯改經過治療后患者的癥狀明顯改善；血紅蛋白可上升善；血紅蛋白可上升30g/L；骨髓細胞形態(tài)骨髓細胞形態(tài)基本正常?；菊！?無效：無效：經過治療后患者的臨床、血象、經過治療后患者的臨床、血象、骨髓象均無改變。骨髓象均無改變。83-year-old man admitted to hosptical complaining of increasing weaken.Lab:Hb 73.0g/L,MCV 144

9、.0fl,MCHC 324g/L,RDW not available.Serum B12 level100pg/ml(74pmol/L);LLN at reference lab 250 pg/ml(185pmol/L).Serum and red-cell folates normal.DIAGNOSIS:severe megaloblastic anemia due to vitamin B12 deficiency.Field shows marked anisocytosis.Given an MCV of 144.0fl,it is likely that most cells in

10、 this field are macrocytes.Case 1Giant oval macrocyte.At lest two of the other cells in this field are macrocytic,given an MCV of 144.0fl(x500).Oval and round macrocytes.Nonspecific poikilocytes x3 also present(x500).Marked anisocytosis.Note stark contrast between tiny microcytes x2 and large classi

11、c oval macrocytes x4(x500).Oval macrocytes x2 with schistayte(x500)Scattered macroovalocytes.Array of hypersegmented neutrophils(x500).病例分析病例分析： 男，男，61歲。因面色蒼白、乏力、消歲。因面色蒼白、乏力、消瘦瘦4個月。個月。 體格檢查：體格檢查：36，脈搏，脈搏94次次/分，呼分，呼吸吸19次次/分，血壓分，血壓14/8kPa，發(fā)育正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中度貧血貌，神情，全身淺營養(yǎng)中等，中度貧血貌，神情，全身淺表淋巴結無腫大，結膜蒼白，鞏膜無黃表淋

12、巴結無腫大，結膜蒼白，鞏膜無黃染。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心界染。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，心界不大，心率不大，心率94次次/分，心率整齊，各瓣膜分，心率整齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，無病理性反射，雙下肢無浮脾未觸及，無病理性反射，雙下肢無浮腫。腫。 實驗室檢查：實驗室檢查： 血象血象 白細胞白細胞2.6109/L、血紅蛋白血紅蛋白68g/L、紅細紅細胞胞1.541012/L、平均紅細胞體積平均紅細胞體積138.2fl、MCH44.2pg、MCHC342g/L，血小板血小板41109/L，網織紅細胞網織紅細胞0.018，Hct0.2

13、1，鐵蛋白鐵蛋白572.6ug/L（正常值正常值16.4323.00ug/L），），維生素維生素B12為為0（正常值（正常值1871059ng/L），），葉酸葉酸5.5pg/L（正常正常值值2.918.7pg/L）；）；鋇劑灌腸：未見器質性病變鋇劑灌腸：未見器質性病變結腸；胃鏡：慢性胃炎，結腸；胃鏡：慢性胃炎，HP（-）。）。B超：前列超：前列腺增大，肝脾、膽、雙腎無異常。骨髓：增生腺增大，肝脾、膽、雙腎無異常。骨髓：增生減低，粒系、紅系比例減低，粒系、紅系比例 為為2.1/1，粒系占，粒系占40%，見核右移現(xiàn)象，大量中毒顆粒，紅系占見核右移現(xiàn)象，大量中毒顆粒，紅系占19%，可見類巨幼變現(xiàn)象，豪焦氏小體。巨核細胞可見類巨幼變現(xiàn)象，豪焦氏小體。巨核細胞4個，個，余未見異常。余未見異常。習習 題題 發(fā)生巨幼細胞貧血，往往是由于體內缺發(fā)生巨幼細胞貧血，往往是由于體內缺乏乏 或或 。該病患者血象呈。該病患者血象呈 ，骨髓象主要表現(xiàn)為，骨髓象主要表現(xiàn)為 。維生素維生素B12 葉酸葉酸大細胞正色素貧血大細胞正色素貧血三系細胞巨幼樣變三系細胞巨幼樣變 葉酸缺乏的原因除外的是：葉酸缺乏的原因除外的是：A、攝入量不足攝入量不足B、需要量增加或消耗增加需要量增加或消耗增加C