2015年職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表格模板

1、頁腳內(nèi)容2015年職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系人電話郵編資質(zhì)證號(hào)陜衛(wèi)職健字號(hào)后效期年月日至年監(jiān)督項(xiàng)目檢查內(nèi)容機(jī)構(gòu)管理情況組織機(jī)構(gòu)情況（有獨(dú)立的法人有口無口是否取得體檢資質(zhì)開展工作取得未取得口職業(yè)健康檢查醫(yī)師名姓名：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書：有口無口證號(hào)：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：有口無口證號(hào)：_一；指定王檢醫(yī)師姓是否有職業(yè)病診斷資格：是口否口從事健康檢查工作三年以上：是口否口O*頁腳內(nèi)容體檢表格和檢查內(nèi)容個(gè)人資料：姓名口、性別口、出生年月口、出生地口、身份證號(hào)碼口、婚姻狀況口、教育程度口、家庭住址口、現(xiàn)工作單位口聯(lián)系電話口；職業(yè)史：起止時(shí)間口、工作單位口、車間（部門）口、班組口、工種口、接觸職

2、業(yè)病危害（危害因素的名稱，接觸兩種以上應(yīng)具體逐一填寫）口、接觸時(shí)間口、防護(hù)措施口；個(gè)人生活史：吸煙史口、飲酒史口、女工月經(jīng)與生育史口；既往史：預(yù)防接種與傳染病史口、藥物及其過敏史口、過去的健康狀況及患病史口、是否做過手術(shù)及輸血史口、患職業(yè)病及外傷史等F-、體檢類別：上崗在崗期間口、離崗時(shí)口、應(yīng)急照射口、事故照射口體檢單位是否加蓋公章是口否口受檢者，本檢表是否由主檢醫(yī)師審閱后填寫體檢結(jié)論并簽名有口檢查內(nèi)容應(yīng)急/事故照在崗期間檢查離崗前檢查項(xiàng)上崗前檢查項(xiàng)應(yīng)急/事故照射史口、醫(yī)史口、 職也刊套 q工詳那的芮科白、外艮科夫科科口、E 神醫(yī)科檢查口；血常規(guī)迷口白遮蛤類口（連磅取樣）,乙修賞期口外商血林內(nèi)

3、細(xì)胞染色體喉彎九玩口外用血淋、 出細(xì)胞極夜一職.曰視裂、眼吊分規(guī)杳一淋體3WT、檢、體口、血胞 常 獨(dú) 蠢 血色.查、%口晶白.卷外當(dāng)一3史科/，色口燈璃口和口期細(xì)變、北醫(yī)業(yè)內(nèi)不/隙器規(guī)類%口巴畸)檢、體、血胞 常%血1查、.晶查細(xì)尿 功 餅 Q 史 調(diào)能、 檢咻白.黑外胞內(nèi)號(hào)史磊，色口燈璃和細(xì)口，必醫(yī)業(yè)內(nèi)禾隙器規(guī)類匕巴驗(yàn)戔宜視裂、眼吊分規(guī)黑一淋試漁，該部業(yè)用*隙璃田匕立滬部晶:職內(nèi)?？?、裂?？谥聊蚣訖z淋械胸bpB:科眼體、底W-用能娛ft沏膚覺晶眼蝦月功鼎查腹一檢史杳皮口色、查、嬰左曲析檢工必學(xué)調(diào)、嵇 y檢彘直及再價(jià)依據(jù)口構(gòu)信息口，職叱健 gf 檢章報(bào)吉書屋封修內(nèi)容口，衛(wèi)生概況，放射危害因素對人體傕康的影響口，果及分析口。職猛 H 檢爰結(jié)是否與用人單位簽訂委托協(xié)議書是口否口職業(yè)健映恒直玷不開吊/木見并吊入貝一見衣:（內(nèi)谷要向好性別、出生年月、科至、輻射醫(yī)學(xué)應(yīng)用分類、工齡、檢查結(jié)果、，建議、備注）是口、一否二一、一一K：（孜 GBZ235-2011 要木，田王儉醫(yī)中提出 HJIS 業(yè),在龍見）（在崗期間）a 可繼綾毛披荊工作；:限制券件下可從事覆才工作幽陰，不可從事需采取呼藥破射工柞，不翻從事涉反非密封源柒作的放射工作）；cWMS#So一是口否口a 可繼續(xù)性不曾從事涉密封源操作的放射工院父給用人單位送達(dá)方式：郵寄口用人單位自己領(lǐng)取口給體檢績保異常人員送達(dá)