抑郁癥診治指引

1、抑郁癥診治指南疾病簡(jiǎn)介：抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥至少有10%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。另外我們常說的抑郁癥，其實(shí)是指臨床上的重癥抑郁癥（majordepression）,人群中有16%勺人在一生的某個(gè)時(shí)期會(huì)受其影響?；家钟舭Y除了付出嚴(yán)重的感情和社會(huì)代價(jià)之外，經(jīng)濟(jì)代價(jià)也是巨大的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，抑郁癥已成為世界第4大疾患，預(yù)計(jì)到2020年，可能成為僅次于冠心病的第二大疾病。發(fā)病原

2、因迄今為止，抑郁癥病因與發(fā)病機(jī)制還不明確，也無(wú)明顯的體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，概括的說是生物、心理、社會(huì)（文化）因素相互作用的結(jié)果。也正因?yàn)橐钟舭Y目前病因不明，有關(guān)假說很多，比較常見公認(rèn)的病因假設(shè)包括：（1）遺傳因素：大樣本人群遺傳流行病學(xué)調(diào)查顯示，與患病者血緣關(guān)系愈近，患病概率越高。一級(jí)親屬患病的概率遠(yuǎn)高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規(guī)律相符。（2）生化因素：兒茶酚胺假說：主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的濃度下降有關(guān)；由于很多抗抑郁劑，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或者選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）等使

3、用后，雖然大腦突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的濃度很快升高，但抗抑郁的效果一般還是需要2周左右才會(huì)起效，因此又有了5-HT和NE受體敏感性增高（超敏）的假說；（3）心理-社會(huì)因素：各種重大生活事件突然發(fā)生，或長(zhǎng)期持續(xù)存在會(huì)引起強(qiáng)烈或者（和）持久的不愉快的情感體驗(yàn)，導(dǎo)致抑郁癥的產(chǎn)生。疾病分類按照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCM>3）,根據(jù)對(duì)社會(huì)功能損害的程度抑郁癥可分為輕性抑郁癥或者重癥抑郁癥；根據(jù)有無(wú)“幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”，抑郁癥又分為無(wú)精神病性癥狀的抑郁癥和有精神病性癥狀的抑郁癥；根據(jù)之前（間隔至少2個(gè)月前）是否有過另1次抑郁發(fā)作，抑郁癥又分為首發(fā)抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥

4、。疾病癥狀抑郁癥臨床癥狀典型的表現(xiàn)包括三個(gè)維度活動(dòng)的降低：情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退，另外一些患者會(huì)以軀體癥狀表現(xiàn)出為主。具體可表現(xiàn)為顯著而持久的抑郁悲觀，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境不相稱。程度較輕的患者感到悶悶不樂，無(wú)愉快感，凡事缺乏興趣，感到“心里有壓抑感”、“高興不起來(lái)”；程度重的可悲觀絕望，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說“活著沒有意思”、“心里難受”等。更年期和老年抑郁癥患者可伴有煩躁不安、心神不寧、渾身燥熱、潮紅多汗等，而兒童和少年可以表現(xiàn)為易激惹（如不耐煩、為一點(diǎn)小事發(fā)怒）。典型的抑郁心境還具有晨重夜輕節(jié)律的特點(diǎn)，即情緒低落在早晨較為嚴(yán)重，而傍晚時(shí)可有所減輕?；颊弑救丝赡軙?huì)反饋大腦反應(yīng)

5、遲鈍，或者記憶力、注意力減退，學(xué)習(xí)或者工作能力下降或者猶豫不決，缺乏動(dòng)力，什么也不想干，以往可以勝任的工作生活現(xiàn)在感到無(wú)法應(yīng)付；患者不僅開始自我評(píng)價(jià)降低，有時(shí)還會(huì)將所有的過錯(cuò)歸咎于自己，常產(chǎn)生無(wú)用感、無(wú)希望感、無(wú)助感和無(wú)價(jià)值感，甚至開始自責(zé)自罪，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)罪惡妄想（反復(fù)糾結(jié)與自己一些小的過失，認(rèn)為自己犯了大錯(cuò)，即將受到懲罰）、反復(fù)出現(xiàn)消極觀念或者行為。很多患者沒有節(jié)食時(shí)會(huì)伴有食欲下P1或者亢進(jìn)、體重減輕或者增加（例如，一個(gè)月內(nèi)體重變化超過5%）,幾乎每天都有失眠或睡眠過多，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)性欲減退，女性患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)的紊亂。值得注意的是，由于中國(guó)文化的特點(diǎn)，一些患者的情感癥狀可能并不明顯，

6、突出的會(huì)表現(xiàn)為各種身體的不適，以消化道癥狀較為常見，如食欲減退、腹脹、便秘等，還會(huì)有頭痛、胸悶等癥狀，患者常常會(huì)糾纏于某一軀體主訴，并容易產(chǎn)生疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無(wú)和罪惡妄想，但內(nèi)科檢查卻發(fā)現(xiàn)沒有大的問題，相應(yīng)的治療效果也不明顯。疾病危害處于抑郁狀態(tài)的患者本人承受著精神甚至軀體的極大痛苦，影響生活治療，影響患者的家庭或者職業(yè)功能，并且抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)很高，一旦患者疑似有抑郁癥，需引起患者及家人的重視，及時(shí)去精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)診斷和治療。需要特別指出的抑郁癥一經(jīng)識(shí)別最好接受及時(shí)、充分徹底的治療（即急性期治療獲得臨床痊愈，并有充分的鞏固治療和維持治療），否則會(huì)導(dǎo)致疾病的慢性化、難治化。、.

7、".-1.aal.s.ui”a-ii.ui.ofa-p.i_n,.診斷鑒別與很多內(nèi)外科疾病不同的是，由于抑郁癥目前病因未明，因此臨床至今還沒有一種或者一系列的檢查或者化驗(yàn)可以進(jìn)行診斷，一些癥狀評(píng)估的量表可有助于醫(yī)生對(duì)抑郁癥狀嚴(yán)重程度有量化的參考，但并不能作為診斷的依據(jù)。抑郁癥目前診斷還是以臨床診斷為主，因此診斷需要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)判斷，確診為抑郁癥需要有2位精神科副主任醫(yī)師以上職稱者均一致診斷為抑郁癥才能確診。目前國(guó)內(nèi)常用的重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)包括CCMD3標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)精神障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)。CCMD3抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其

8、處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木偶。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：(1)興趣喪失、無(wú)愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。io.oto.oeli.iii,a.Th

9、eUhi.ivecjiIUsa.cjislah.piov*ou-.onliebuidi.of"cal.culueiCi.a.A.i.a.aionsingaasluipoi."，culu.lui.,thei.he.-mp.e.iofcvHr.,hiutculu.i.oeiopa.|io.”，the.1be.oiialzaionofIe.ofCi.abg，,XGe.a'.a，aou."fseia.po.o."umcie<aies、io.oi.，.Ud.iiidlo.acutui"".as.ol.，.hia.Uscjuodgl

10、l",.cish-.moiainocl,ma.incl_lngpUpull»lo.gioik.oha-b.fiac.Ci.ad.a.neuimoia-port.p.ve.aio.ac>Iu.f.I.ghfos.a.ii.ot."-aliicorevaue.，ulI.nioypiallcel.eScan.oi.vau"Idhoo.idleyciliva.piaIhe.<au.of.al.a.ih.iam.poiai.iclonliei.c.".pio.oi.i.a.一li.e-r.".-ve-a.-or.ui-y-”ca-i

11、.a.1-rr”.一0-.-，-r.-.r.-.-ar.ri.r-.eaj-e-.r-rrru-ar-rg-arad-a.aar-.raa-rrr-ararr.-rac-rc.-rar-cj.v-rra-gra.ra(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁疾病預(yù)后大部分抑郁癥患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病程遷延，反復(fù)發(fā)作，所以首次抑郁發(fā)作治療及時(shí)徹底至關(guān)重要。第一次抑郁發(fā)作且經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物的維持治療時(shí)間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需6月1年;若為第二次發(fā)

12、作，主張維持治療35年;若為第三次發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期維持治療。維持治療的藥物劑量多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)與治療劑量相同，亦有學(xué)者認(rèn)為可略低于治療劑量，但應(yīng)囑患者定期隨訪。并發(fā)癥對(duì)抑郁癥，一般人的理想，是預(yù)防疾病發(fā)生，中國(guó)古代醫(yī)生就有“不治已病治未病”的預(yù)防思想，但是科學(xué)發(fā)展至今天，還不能說對(duì)所有的疾病都能“防患于未然”，使之不發(fā)生。抑郁癥，特別是其主要類型，有躁狂抑郁交替發(fā)作的雙相型抑郁，其根本發(fā)病原因未明，所以目前還談不上有效的病因預(yù)防，它不像染病那樣，通過切斷傳染源，打預(yù)防針增加機(jī)體抵抗力，就可以防止疾病發(fā)生，但預(yù)防工作也并非完全無(wú)所作為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅可以幫助病人“走出抑郁陰影”，而且可以告訴人們?cè)鯓臃乐?/p>

13、其發(fā)生，各個(gè)年齡的軀體疾病，酗酒，吸毒，亂用藥等不良生活方式，都可以導(dǎo)致抑郁發(fā)病，那么，防止這些“體因性”的因素侵害人體，保持身體健康，就可以減少抑郁癥的發(fā)生，因此身體內(nèi)臟疾病患者，外科手術(shù)以及有嚴(yán)重慢性疾病的人，都應(yīng)作為抑郁癥預(yù)防重點(diǎn)人群。由于精神刺激引起的一大組“心因性”抑郁癥，應(yīng)該說是能有效預(yù)防的，人生在世，不可能不碰到外來(lái)刺激，不會(huì)沒有一點(diǎn)心理矛盾，從根本上消除刺激源不可能，那只好增強(qiáng)對(duì)刺激的抗力，加強(qiáng)心理免疫的能力，從而大大降低心因性抑郁癥的發(fā)病率。即使對(duì)于“內(nèi)因性抑郁癥”，醫(yī)學(xué)也不是完全無(wú)能為力的，預(yù)防工作可以從“優(yōu)生優(yōu)育，改善素質(zhì)；敏銳發(fā)展。更多抑郁癥的常識(shí)：http:抑郁癥常規(guī)

14、治療流程檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查措施診斷檢查診斷記憶力是否下降，是否常丟三落四。脾氣變壞，急躁易怒，注意力難以集中。經(jīng)常莫明其妙地感到心慌，惴惴不安。自我檢查一般用言，青春期、更年期及老年期是一個(gè)相對(duì)集中的發(fā)病年齡段，但其他發(fā)病年齡段的患者也不少見?？词欠翊嬖谛睦砩鐣?huì)因素，如親人亡故、地震、水災(zāi)、婚變等屬于創(chuàng)傷性生活事件。抑郁癥CT腦部檢查CT正常不能確定無(wú)抑郁癥，建議積極確診治療。治療流程治療方法實(shí)施細(xì)則一般適應(yīng)癥藥物治療目前一線的抗抑郁劑包括SSRI類藥物，如帕羅四口(Paroxetine)、舍曲林(SertralineHydrochloridetablets)、氟西7(Fluoxetine)

15、、四酉太普蘭(citalopram)、氟伏沙明(Fluvoxamine)等，SSRI類不良反應(yīng)較少而輕微，尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。SNRI類藥物，如(venlafaxine)、度洛西汀(duloxetine),SNRI療效肯定，起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。NaSSA類(NE和特異性5-HT能抗抑郁藥)，如米氮平(mirtazapine),有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)性功能幾乎沒有影響，常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增力口;安非他酮(bupropion),去甲腎上腺素對(duì)單胺氧化酶沒有抑制作用，適用于

16、抑郁癥以及雙相抑郁。對(duì)于一些焦慮明顯、伴有睡眠障礙的患者，如佐匹克隆(zopiclone)。適合于任何時(shí)期的抑郁癥患者。物理治療包括改良電休克(MECT)臺(tái)療(MECTtherapy)以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療。MECT寸于有嚴(yán)重消極自殺言行、抑郁，性木偶患者M(jìn)ECT臺(tái)療(MECTtherapy)應(yīng)是首選的治療，對(duì)于難治性抑郁癥患者可采用MECT臺(tái)療(MECTtherapy)。療效好。適合于急性期無(wú)消極觀念的輕中度抑郁癥、以及各類抑郁癥急性期癥狀控制后的鞏固和維持治療，可以與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。心理治療要求患者有一定的理解領(lǐng)悟能力，能夠持之以恒，在一定程度上能夠忍受治療過程中nileLd

17、(ve".t,andThe."»t.ive“.ailuisbah.”*ou-.onthebui*.of".mst_lueiCina.AuLilyanotonstongaways"or."，_luelui.,".inh.nan.veti.enof-Irn,-hIut_lurtLewlop.|ro.”，the.wlbenorUionofIeLeoof"in.big，,XGe.'.，no."f»iandpo.o.SiUOklcrevaues、.3.，.cal.t.nilon."一&q

18、uot;".ol.，wkIel.".ilSuuo'h',i.h>>.i>or>nilu,mainincl_ingpUpullcmIiLglworkdohaveb.iefracl"in.ue.pwii.imor.mport.,.enHn.culue».t.|iho.aia.,.”.".corevesyult.ici.pioli.lieScHicore.，ldho.actVeyculivandprauuthecrevUesof.Hlsm.thepays.pH.",uonliein1(".p

19、ro.3.th.ve”.lLnd.igsand.o»m.meItbg，、C.It.isis.dpU.vedlvelhood-ruiga11ngpoiofstatngpoitandotholdX.bgppe-.csIl.immo1,.moisdirecymoltrral，Ifit.sprob.m,I，scumlH.>>onpoor，moreth.Hmilonpeopl,equeIttamidnaton.popUatonallanladiedtownemploaentmorethanmiinpeopl.rscnst_tonsupor.IlyhoL_ngegn

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