胸部腫瘤的外科診療策略

1、胸部腫瘤的外科診療策略我院胸外科手術(shù)病人構(gòu)成比我院胸外科手術(shù)病人構(gòu)成比（1987-2005） 腫瘤性病變腫瘤性病變 60-70% 感染性病變感染性病變 10-15% 結(jié)構(gòu)性病變結(jié)構(gòu)性病變 8-10% 創(chuàng)傷性病變創(chuàng)傷性病變 6-8% 先天性病變先天性病變 3-5% 功能性病變功能性病變 2-4% 胸外科的專業(yè)特點(diǎn)胸外科的專業(yè)特點(diǎn)： 疾病譜窄疾病譜窄 腫瘤為主腫瘤為主 惡性腫瘤惡性腫瘤90%以上以上結(jié)論：結(jié)論：胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科胸外科已發(fā)展成為胸部腫瘤科 腫瘤治療已成為今后工作重點(diǎn)腫瘤治療已成為今后工作重點(diǎn) 了解和掌握腫瘤治療原則了解和掌握腫瘤治療原則 和外科診療和外科診療 策略策略 是我

2、們每一位胸外科醫(yī)師無法回是我們每一位胸外科醫(yī)師無法回 避和必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn)避和必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)與挑戰(zhàn) 胸外科醫(yī)師同時(shí)也應(yīng)是腫瘤專家胸外科醫(yī)師同時(shí)也應(yīng)是腫瘤專家 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 腫瘤治療原則腫瘤治療原則 腫瘤多學(xué)科綜合治療腫瘤多學(xué)科綜合治療 腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療 吳一龍吳一龍 根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，

3、以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。改善病人的生活質(zhì)量。 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進(jìn)、預(yù)后是一個(gè)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演進(jìn)、預(yù)后是一個(gè)多階段、多環(huán)節(jié)、多因素、多機(jī)制的復(fù)多階段、多環(huán)節(jié)、多因素、多機(jī)制的復(fù)雜生物過程雜生物過程腫瘤的局部性和全身性、治療的規(guī)范化腫瘤的局部性和全身性、治療的規(guī)范化和個(gè)體化是腫瘤性疾病診療的一大特點(diǎn)和個(gè)體化是腫瘤性疾病診療的一大特點(diǎn)腫瘤的治療效果是以預(yù)后做為終點(diǎn)目標(biāo)，腫瘤的治療效果是以預(yù)后做為終點(diǎn)目標(biāo)，而個(gè)體的治療預(yù)后是不

4、確定的，預(yù)后的而個(gè)體的治療預(yù)后是不確定的，預(yù)后的不確定性導(dǎo)致治療選擇的復(fù)雜性不確定性導(dǎo)致治療選擇的復(fù)雜性胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性外科治療貫穿整個(gè)腫瘤過程，外科醫(yī)生外科治療貫穿整個(gè)腫瘤過程，外科醫(yī)生在腫瘤診療的各個(gè)環(huán)節(jié)都起著無可替代在腫瘤診療的各個(gè)環(huán)節(jié)都起著無可替代的重要作用的重要作用胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能胸部腫瘤的外科治療創(chuàng)傷大，臟器功能缺失嚴(yán)重，生理心理擾亂重，患者耐受缺失嚴(yán)重，生理心理擾亂重，患者耐受有限有限面對(duì)的是日益成熟理性的患者群面對(duì)的是日益成熟理性的患者群 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性腫瘤生物學(xué)的復(fù)雜性、預(yù)后的不確

5、定性、腫瘤生物學(xué)的復(fù)雜性、預(yù)后的不確定性、治療的綜合性、規(guī)范性、個(gè)體性，手術(shù)治療的綜合性、規(guī)范性、個(gè)體性，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，患者的耐受性，要求我們胸的風(fēng)險(xiǎn)性，患者的耐受性，要求我們胸外科醫(yī)生能夠從錯(cuò)綜復(fù)雜的眾多因素中外科醫(yī)生能夠從錯(cuò)綜復(fù)雜的眾多因素中理出頭緒，為病人制定出科學(xué)規(guī)范理出頭緒，為病人制定出科學(xué)規(guī)范 循證循證合理的診療策略合理的診療策略胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 必要性必要性 明確的診療流程明確的診療流程 合理的預(yù)后分析合理的預(yù)后分析 規(guī)范的質(zhì)量控制規(guī)范的質(zhì)量控制 嚴(yán)密的隨訪觀察嚴(yán)密的隨訪觀察胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 診療關(guān)系診療關(guān)系診斷與治療密不可分，診斷

6、是治療的開診斷與治療密不可分，診斷是治療的開始，診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷是治療的始，診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷是治療的保障保障診斷決定預(yù)后，預(yù)后指導(dǎo)治療診斷決定預(yù)后，預(yù)后指導(dǎo)治療腫瘤病變的預(yù)后及對(duì)機(jī)體的影響，由其腫瘤病變的預(yù)后及對(duì)機(jī)體的影響，由其空間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)決定空間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)決定 胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 診療關(guān)系診療關(guān)系惡性腫瘤不受機(jī)體控制的無限自主性增惡性腫瘤不受機(jī)體控制的無限自主性增殖（空間效應(yīng)）與演進(jìn)（時(shí)間效應(yīng)），殖（空間效應(yīng)）與演進(jìn)（時(shí)間效應(yīng)），如無治療干預(yù)，其自然預(yù)后必然是死亡如無治療干預(yù)，其自然預(yù)后必然是死亡良性腫瘤的預(yù)后及治療取決于其空間占良性腫瘤的預(yù)后及治

7、療取決于其空間占位效應(yīng)和時(shí)間發(fā)展效應(yīng)對(duì)生命和機(jī)體功位效應(yīng)和時(shí)間發(fā)展效應(yīng)對(duì)生命和機(jī)體功能的影響程度能的影響程度 診斷診斷 預(yù)后分析預(yù)后分析 治療治療根據(jù)預(yù)后分析、病變性質(zhì)及治療目的，根據(jù)預(yù)后分析、病變性質(zhì)及治療目的，所有疾病的外科治療可以分為三級(jí)所有疾病的外科治療可以分為三級(jí) I級(jí)：挽救機(jī)體生命，延長(zhǎng)生存（生命需求）級(jí)：挽救機(jī)體生命，延長(zhǎng)生存（生命需求） II級(jí)：改善生理機(jī)能，解除癥狀（生理需求）級(jí)：改善生理機(jī)能，解除癥狀（生理需求）III級(jí)：提高生活質(zhì)量，滿足心理（心理需求）級(jí)：提高生活質(zhì)量，滿足心理（心理需求）外科治療分級(jí)為不同期別不同階段腫瘤的外科介外科治療分級(jí)為不同期別不同階段腫瘤的外科

8、介入提供了依據(jù)和明確了目的入提供了依據(jù)和明確了目的胸部腫瘤外科診療策略胸部腫瘤外科診療策略 診療關(guān)系診療關(guān)系 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 診斷的的分級(jí)診斷的的分級(jí)一級(jí)診斷：病史、癥狀、體征一級(jí)診斷：病史、癥狀、體征 敏感性高敏感性高 特異性低特異性低 如如 咯血咯血 進(jìn)行性吞咽困進(jìn)行性吞咽困難難二級(jí)診斷二級(jí)診斷: 實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 腫瘤標(biāo)記物腫瘤標(biāo)記物 特異性低，僅為腫瘤相關(guān)性標(biāo)記物而非特異特異性低，僅為腫瘤相關(guān)性標(biāo)記物而非特異性，性， 需聯(lián)合應(yīng)用需聯(lián)合應(yīng)用 如如 SCLC：CEA ACTH NSE CA50 NSCLC：CYFRA21-1 CEA SCC 胸部腫瘤的外科診斷策略

9、胸部腫瘤的外科診斷策略 診斷的的分級(jí)診斷的的分級(jí)三級(jí)診斷：三級(jí)診斷：X線線/CT、MRI、PET、ECT 、B超、內(nèi)鏡超、內(nèi)鏡 定有定位診斷準(zhǔn)確率較高定有定位診斷準(zhǔn)確率較高 定量定性診斷準(zhǔn)確定量定性診斷準(zhǔn)確 率較低率較低 四級(jí)診斷：細(xì)胞、組織學(xué)診斷四級(jí)診斷：細(xì)胞、組織學(xué)診斷 腫瘤定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)腫瘤定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)診斷：分子生物學(xué)診斷五級(jí)診斷：分子生物學(xué)診斷 是今后的發(fā)展方向是今后的發(fā)展方向 從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、從分之水平揭示腫瘤發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的本質(zhì)發(fā)展、預(yù)后的本質(zhì) 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷與內(nèi)科診斷外科診斷與內(nèi)科診斷腫瘤外科診斷的方法與內(nèi)科診斷有所不腫

10、瘤外科診斷的方法與內(nèi)科診斷有所不 同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供同，是為腫瘤外科治療方案的制定提供依據(jù)依據(jù)腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和局限性決定了腫瘤外科治療的有創(chuàng)性和局限性決定了腫瘤外科診斷包涵的內(nèi)容遠(yuǎn)較內(nèi)科診斷腫瘤外科診斷包涵的內(nèi)容遠(yuǎn)較內(nèi)科診斷豐富和全面豐富和全面 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷方法及意義外科診斷方法及意義定有診斷定有診斷 判定腫瘤的存在與否判定腫瘤的存在與否 T0-TN定性診斷定性診斷 明確腫瘤的性質(zhì)明確腫瘤的性質(zhì) 良性良性/惡性惡性 決定外科治療決定外科治療 的目的：生命需求的目的：生命需求/生理需求生理需求定量診斷定量診斷 CTNM分期診斷決定治

11、療模式分期診斷決定治療模式/性質(zhì)：根治性質(zhì)：根治/姑息姑息, 評(píng)估能否達(dá)到生物學(xué)意義上的根治評(píng)估能否達(dá)到生物學(xué)意義上的根治 定位診斷定位診斷 制定手術(shù)方法制定手術(shù)方法/判定手術(shù)的安全性判定手術(shù)的安全性/決定手術(shù)性決定手術(shù)性質(zhì)：評(píng)估能否達(dá)到解剖學(xué)意義上的根治質(zhì)：評(píng)估能否達(dá)到解剖學(xué)意義上的根治 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷方法及意義外科診斷方法及意義外科診斷外科診斷 穿刺活檢穿刺活檢/手術(shù)活檢手術(shù)活檢/ 縱隔鏡縱隔鏡/ 胸腔鏡胸腔鏡 /開胸開胸 探查探查 /進(jìn)進(jìn) 一步明確腫瘤的性質(zhì)和進(jìn)展程度一步明確腫瘤的性質(zhì)和進(jìn)展程度 ，完善和補(bǔ)，完善和補(bǔ)充定量診斷充定量診斷內(nèi)科診斷內(nèi)科

12、診斷 了解病人的內(nèi)科疾病體質(zhì)狀況判定手術(shù)了解病人的內(nèi)科疾病體質(zhì)狀況判定手術(shù)的耐受性的耐受性胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 外科診斷方法及意義外科診斷方法及意義術(shù)中診斷術(shù)中診斷 術(shù)中通過直視、外科探查、冰凍病理術(shù)中通過直視、外科探查、冰凍病理對(duì)定性對(duì)定性/定量定量/定位診斷做一個(gè)全面重新評(píng)估，進(jìn)一定位診斷做一個(gè)全面重新評(píng)估，進(jìn)一步判定手術(shù)的安全性、根治性（生物學(xué)步判定手術(shù)的安全性、根治性（生物學(xué)/解剖學(xué)）、解剖學(xué)）、可行性、必要性，進(jìn)而決定手術(shù)性質(zhì)的取向和進(jìn)程可行性、必要性，進(jìn)而決定手術(shù)性質(zhì)的取向和進(jìn)程術(shù)后診斷術(shù)后診斷 PTNM診斷通過分析細(xì)胞類型和分化診斷通過分析細(xì)胞類型和分化程

13、度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和轉(zhuǎn)移度、切緣的殘留情況和程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和轉(zhuǎn)移度、切緣的殘留情況和安全性、潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度，從而安全性、潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度，從而制定術(shù)后輔助治療方案和隨訪計(jì)劃制定術(shù)后輔助治療方案和隨訪計(jì)劃 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 判定外科手術(shù)治療的條件判定外科手術(shù)治療的條件 至少具備三級(jí)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)至少具備三級(jí)以上診斷標(biāo)準(zhǔn):定有診斷，定性定有診斷，定性 診斷診斷 定量診斷（分期診斷定量診斷（分期診斷/外科診斷）確定為局限外科診斷）確定為局限 期病變，有生物學(xué)根治的可能性期病變，有生物學(xué)根治的可能性 內(nèi)科診斷無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，內(nèi)科診斷無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾

14、病，PS評(píng)分評(píng)分2， 病人對(duì)手術(shù)的耐受性和依從性好病人對(duì)手術(shù)的耐受性和依從性好 病人的選擇意愿病人的選擇意愿 胸部腫瘤的外科診斷策略胸部腫瘤的外科診斷策略 判定外科手術(shù)治療的條件判定外科手術(shù)治療的條件如確實(shí)無法獲得定性診斷或定量診斷不如確實(shí)無法獲得定性診斷或定量診斷不明確者，經(jīng)定位診斷證實(shí)無重要臟器結(jié)明確者，經(jīng)定位診斷證實(shí)無重要臟器結(jié)構(gòu)受侵，手術(shù)安全性構(gòu)受侵，手術(shù)安全性/腫瘤解剖根治性腫瘤解剖根治性/臟臟器功能性有保障者，可直接手術(shù)否則經(jīng)器功能性有保障者，可直接手術(shù)否則經(jīng)外科診斷方法獲取病理診斷決定治療方外科診斷方法獲取病理診斷決定治療方案案 胸部腫瘤的外科診斷流程胸部腫瘤的外科診斷流程 胸部

15、腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤地位外科治療腫瘤地位眾多臨床試驗(yàn)從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)，外科治療在惡眾多臨床試驗(yàn)從循證醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)，外科治療在惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中占有極其重要的地位性腫瘤多學(xué)科綜合治療中占有極其重要的地位Tubiana在在1998年的報(bào)告中指出，年的報(bào)告中指出，45%的惡性腫瘤是可的惡性腫瘤是可以治愈的，其中以治愈的，其中22%是以手術(shù)為主治愈的，是以手術(shù)為主治愈的，18%是以是以放療為主治愈的，放療為主治愈的，5%是以化療為主治愈的是以化療為主治愈的具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應(yīng)以手術(shù)治療具備外科治療條件的胸部腫瘤原則上應(yīng)以手術(shù)治療為首選為首選外科治

16、療腫瘤的重要地位不容置疑外科治療腫瘤的重要地位不容置疑 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤發(fā)展史外科治療腫瘤發(fā)展史外科手術(shù)切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法之一，外科手術(shù)切除腫瘤，是腫瘤治療最古老的方法之一，現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，年，McDowell為一為一婦女切除了婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。從腫瘤外科發(fā)展史中，不難看出，在今后相當(dāng)年。從腫瘤外科發(fā)展史中，不難看出，在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，外科手術(shù)仍是最常用最為有效的實(shí)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，外科手術(shù)仍是最常用最為有效的實(shí)體腫瘤的治

17、療手段之一體腫瘤的治療手段之一 大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術(shù)后獲得長(zhǎng)期大約三分之一的腫瘤患者接受外科手術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存。生存。 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療腫瘤機(jī)制外科治療腫瘤機(jī)制通過有創(chuàng)的手術(shù)切口，在直視下必要時(shí)結(jié)合病理檢查，通過有創(chuàng)的手術(shù)切口，在直視下必要時(shí)結(jié)合病理檢查，通過外科技術(shù)，完整準(zhǔn)確的切除腫瘤及周圍受侵的組通過外科技術(shù)，完整準(zhǔn)確的切除腫瘤及周圍受侵的組織結(jié)構(gòu)和臟器，徹底清除腫瘤引流區(qū)域的淋巴結(jié)和周織結(jié)構(gòu)和臟器，徹底清除腫瘤引流區(qū)域的淋巴結(jié)和周圍脈管組織，最大限度的保留正常組織和臟器，使得圍脈管組織，最大限度的保留正常組織和臟器，使得手術(shù)切緣（橫向與縱向

18、）盡可能無鏡下殘留（手術(shù)切緣（橫向與縱向）盡可能無鏡下殘留（R0），），以達(dá)到腫瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應(yīng)，為以達(dá)到腫瘤的解剖性根治，解除腫瘤的空間效應(yīng)，為最終達(dá)到腫瘤生物學(xué)治愈創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)。最終達(dá)到腫瘤生物學(xué)治愈創(chuàng)造條件和機(jī)會(huì)。與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是一與放化療相比具有更高的精確性和適型度，是一種最為有效的腫瘤局部清除手段。種最為有效的腫瘤局部清除手段。胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療與病期的關(guān)系外科治療與病期的關(guān)系病期病期誘發(fā)期誘發(fā)期原位期原位期浸潤(rùn)期浸潤(rùn)期擴(kuò)散期擴(kuò)散期時(shí)間時(shí)間15-30年年5-10年年1-5年年1-5年年治療方法治療方法局部切除

19、可預(yù)防局部切除可預(yù)防/根治根治廣泛切除廣泛切除可能根治可能根治喪失根治喪失根治手術(shù)機(jī)會(huì)手術(shù)機(jī)會(huì)腫瘤發(fā)展與外科治療的關(guān)系腫瘤發(fā)展與外科治療的關(guān)系 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功根治性最大限度的切除腫瘤，最小的功能障礙、最小的殘缺畸形，提高生存率、能障礙、最小的殘缺畸形，提高生存率、提高生存質(zhì)量，是可根治性腫瘤提高生存質(zhì)量，是可根治性腫瘤（NSCLC：I-IIIa非非N2；食管癌：；食管癌：I-IIa)外科治療的基本原則外科治療的基本原則根治性切除是腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化外科治療，根治性切除是腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化外科治療，是外科治療生

20、命力所在，是手術(shù)選擇和是外科治療生命力所在，是手術(shù)選擇和手術(shù)效果評(píng)判的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)效果評(píng)判的金標(biāo)準(zhǔn) 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則腫瘤自主性無限增殖的生物特性，決定腫瘤自主性無限增殖的生物特性，決定了根治性是外科治療腫瘤的根本了根治性是外科治療腫瘤的根本腫瘤播散是腫瘤存在的必然事件，腫瘤腫瘤播散是腫瘤存在的必然事件，腫瘤局部控制是腫瘤可能治愈的必須條件和局部控制是腫瘤可能治愈的必須條件和保障保障根治性切除與否對(duì)治療效果有著顯著差根治性切除與否對(duì)治療效果有著顯著差異，術(shù)后補(bǔ)救性治療并不能改善這種差異，術(shù)后補(bǔ)救性治療并不能改善這種差異異 胸部腫瘤外科治

21、療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則腫瘤性病變內(nèi)科治療的基本原則是沒有病理，沒腫瘤性病變內(nèi)科治療的基本原則是沒有病理，沒有治療有治療(NO meat NO treatment)， 外科治療的基外科治療的基本原則是，沒有腫塊，沒有治療本原則是，沒有腫塊，沒有治療(NO mass NO treatment) 原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（T）的存在和存在形式的定性）的存在和存在形式的定性/定量定量/定位診定位診斷是決定外科手術(shù)方式、手術(shù)安全性、手術(shù)性質(zhì)和能斷是決定外科手術(shù)方式、手術(shù)安全性、手術(shù)性質(zhì)和能否達(dá)到解剖學(xué)根治的重要因素否達(dá)到解剖學(xué)根治的重要因素淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）

22、和遠(yuǎn)處播散（）和遠(yuǎn)處播散（M）的存在和存在形）的存在和存在形式的定性式的定性/定量定量/定位診斷是決定治療性質(zhì)和能否達(dá)到定位診斷是決定治療性質(zhì)和能否達(dá)到生物學(xué)根治的重要因素生物學(xué)根治的重要因素胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則生物學(xué)根治是適合外科治療腫瘤性病變生物學(xué)根治是適合外科治療腫瘤性病變的終點(diǎn)目標(biāo)，解剖學(xué)根治是達(dá)到生物學(xué)的終點(diǎn)目標(biāo)，解剖學(xué)根治是達(dá)到生物學(xué)根治的前提和重要手段根治的前提和重要手段腫瘤能否生物學(xué)治愈是由多因素決定的：腫瘤能否生物學(xué)治愈是由多因素決定的：腫瘤的生物學(xué)特性、細(xì)胞的分化程度、腫瘤的生物學(xué)特性、細(xì)胞的分化程度、TNM分期、手

23、術(shù)的性質(zhì)、術(shù)前術(shù)后的輔分期、手術(shù)的性質(zhì)、術(shù)前術(shù)后的輔助治療、病人的年齡、體質(zhì)狀況等助治療、病人的年齡、體質(zhì)狀況等胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則現(xiàn)有診斷技術(shù)和條件的局限性導(dǎo)致診斷不明確腫現(xiàn)有診斷技術(shù)和條件的局限性導(dǎo)致診斷不明確腫瘤性病變（以細(xì)胞增殖為主）的客觀存在，主要瘤性病變（以細(xì)胞增殖為主）的客觀存在，主要為定性（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確為定性（病理）診斷、定量（分期）診斷不明確由于技術(shù)、設(shè)備、條件、病人等各種原因?qū)е露ㄐ杂捎诩夹g(shù)、設(shè)備、條件、病人等各種原因?qū)е露ㄐ?定量診斷確不能明確者不應(yīng)輕易放棄外科治療，需進(jìn)定量診斷確不能明確者不

24、應(yīng)輕易放棄外科治療，需進(jìn)一步定位診斷后做出選擇一步定位診斷后做出選擇胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則定位診斷確認(rèn)手術(shù)可安全完整切除者，直接選擇外定位診斷確認(rèn)手術(shù)可安全完整切除者，直接選擇外科治療。定位診斷難以判定手術(shù)安全性和根治性者，科治療。定位診斷難以判定手術(shù)安全性和根治性者，可外科探查可外科探查+術(shù)中病理。定位診斷判定手術(shù)安全性術(shù)中病理。定位診斷判定手術(shù)安全性和根治性無保障者，可采用外科診斷和根治性無保障者，可采用外科診斷目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方目前外科治療腫瘤仍是一種最為有效的手段和方法，我們有責(zé)任和義務(wù)為病人創(chuàng)造和提供外科

25、治法，我們有責(zé)任和義務(wù)為病人創(chuàng)造和提供外科治療的機(jī)會(huì)療的機(jī)會(huì)尊重病人的選擇意愿，建立良好的醫(yī)患溝通尊重病人的選擇意愿，建立良好的醫(yī)患溝通 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則手術(shù)的安全性對(duì)于病人和術(shù)者而言都是至關(guān)重要的手術(shù)的安全性對(duì)于病人和術(shù)者而言都是至關(guān)重要的主要取決于施術(shù)者的主體因素，是由手術(shù)醫(yī)生對(duì)主要取決于施術(shù)者的主體因素，是由手術(shù)醫(yī)生對(duì)腫瘤病期的認(rèn)知判斷能力、技術(shù)技巧水平、手術(shù)腫瘤病期的認(rèn)知判斷能力、技術(shù)技巧水平、手術(shù)閱歷積累、應(yīng)變突發(fā)事件等綜合能力決定閱歷積累、應(yīng)變突發(fā)事件等綜合能力決定術(shù)前對(duì)手術(shù)安全性的客觀正確的評(píng)估和術(shù)中精確適度術(shù)前對(duì)手術(shù)

26、安全性的客觀正確的評(píng)估和術(shù)中精確適度的操作，是術(shù)者綜合素質(zhì)（理論與技能）和對(duì)病人責(zé)的操作，是術(shù)者綜合素質(zhì)（理論與技能）和對(duì)病人責(zé)任感的具體體現(xiàn)任感的具體體現(xiàn)盲目強(qiáng)行完成手術(shù)，無視手術(shù)的安全性是外科醫(yī)生的盲目強(qiáng)行完成手術(shù)，無視手術(shù)的安全性是外科醫(yī)生的大忌。大忌。 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則病人對(duì)手術(shù)的耐受性是影響手術(shù)成功與否不容忽視的病人對(duì)手術(shù)的耐受性是影響手術(shù)成功與否不容忽視的重要客觀因素重要客觀因素術(shù)前全面準(zhǔn)確的評(píng)估和及時(shí)糾治病人的體質(zhì)狀況、術(shù)前全面準(zhǔn)確的評(píng)估和及時(shí)糾治病人的體質(zhì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、臟器功能、內(nèi)科疾病是確保手術(shù)成功營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、臟器

27、功能、內(nèi)科疾病是確保手術(shù)成功與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)與安全必不可少的重要環(huán)節(jié)如果無視病人的耐受性，盲目片面的追求手術(shù)的成功如果無視病人的耐受性，盲目片面的追求手術(shù)的成功與創(chuàng)新，是極度危險(xiǎn)的，應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視與創(chuàng)新，是極度危險(xiǎn)的，應(yīng)引起外科醫(yī)生的高度重視 化放療聯(lián)合治療與手術(shù)治療一樣，同屬根治性治化放療聯(lián)合治療與手術(shù)治療一樣，同屬根治性治療，是不能耐受手術(shù)局限期病變的最佳選擇療，是不能耐受手術(shù)局限期病變的最佳選擇 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則惡性腫瘤病人對(duì)手術(shù)的依從性，包括病人術(shù)后的惡性腫瘤病人對(duì)手術(shù)的依從性，包括病人術(shù)后的生活質(zhì)量和對(duì)術(shù)

28、后輔助治療的耐受性生活質(zhì)量和對(duì)術(shù)后輔助治療的耐受性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到生物現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已發(fā)展到生物社會(huì)社會(huì)心理模式，如有證據(jù)心理模式，如有證據(jù)表明，外科手術(shù)有可能造成病人組織創(chuàng)傷過度，臟器表明，外科手術(shù)有可能造成病人組織創(chuàng)傷過度，臟器功能嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損和后功能嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致病人術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損和后續(xù)治療難以完成，則應(yīng)放棄手術(shù)而選擇其他治療模式續(xù)治療難以完成，則應(yīng)放棄手術(shù)而選擇其他治療模式胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的基本原則外科治療的基本原則已有資料表明，術(shù)后生活質(zhì)量和輔助治療的完成，是已有資料表明，術(shù)后生活質(zhì)量和輔助治療的完成，是影響腫瘤病人預(yù)后的重

29、要因素影響腫瘤病人預(yù)后的重要因素關(guān)注病人的手術(shù)依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴(yán)格關(guān)注病人的手術(shù)依從性，尤其是惡性腫瘤病人，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，正確認(rèn)識(shí)手術(shù)創(chuàng)傷性，合理選擇手掌握手術(shù)適應(yīng)癥，正確認(rèn)識(shí)手術(shù)創(chuàng)傷性，合理選擇手術(shù)方式，牢固樹立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術(shù)給術(shù)方式，牢固樹立微創(chuàng)理念，最大限度的降低手術(shù)給病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長(zhǎng)病人的生病人造成的生理心理擾亂，最大限度的延長(zhǎng)病人的生存期，這是腫瘤外科治療的最終目的和真正內(nèi)涵。存期，這是腫瘤外科治療的最終目的和真正內(nèi)涵。 胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 定位診斷對(duì)治療決策的影響定位診斷對(duì)治療決策的影響定位診斷是判定手術(shù)安

30、全性、根治性的重要指標(biāo)定位診斷是判定手術(shù)安全性、根治性的重要指標(biāo)現(xiàn)有診斷技術(shù)和設(shè)備的局限性，導(dǎo)致定位診斷存現(xiàn)有診斷技術(shù)和設(shè)備的局限性，導(dǎo)致定位診斷存在一定的假陽性和假陰性，影響了診斷的準(zhǔn)確性在一定的假陽性和假陰性，影響了診斷的準(zhǔn)確性外科醫(yī)生應(yīng)有過硬的定位診斷技術(shù)，能夠權(quán)衡各種外科醫(yī)生應(yīng)有過硬的定位診斷技術(shù)，能夠權(quán)衡各種因素，甄別真?zhèn)我蛩兀鐒e真?zhèn)涡夭磕[瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 定位診斷對(duì)治療決策的影響定位診斷對(duì)治療決策的影響假陰性的發(fā)生率和危害性均高于假陽性，假陰性的發(fā)生率和危害性均高于假陽性，外科醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)外科醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)“高估高估”病情病情重要組織結(jié)構(gòu)臟器受侵，是導(dǎo)致手術(shù)安重要組織

31、結(jié)構(gòu)臟器受侵，是導(dǎo)致手術(shù)安全性、根治性無法保障的主要原因，應(yīng)全性、根治性無法保障的主要原因，應(yīng)結(jié)合自身能力、技術(shù)條件謹(jǐn)慎處置，切結(jié)合自身能力、技術(shù)條件謹(jǐn)慎處置，切記魯莽記魯莽胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的必局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的必然事件，其發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血行播散，淋巴結(jié)然事件，其發(fā)生概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血行播散，淋巴結(jié)(N)的定位的定位/定量定量/定性診斷是決定外科治療可否達(dá)到生定性診斷是決定外科治療可否達(dá)到生物性治愈的重要因素物性治愈的重要因素局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是導(dǎo)致遠(yuǎn)處

32、血行播散發(fā)生的可局部和區(qū)域淋巴結(jié)腫大是導(dǎo)致遠(yuǎn)處血行播散發(fā)生的可能事件之一，能事件之一，腫瘤侵及細(xì)胞外基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞脫落、基質(zhì)破壞腫瘤侵及細(xì)胞外基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞脫落、基質(zhì)破壞必然形成免疫反應(yīng)和腫瘤源性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致必然形成免疫反應(yīng)和腫瘤源性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致引流區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)性增殖和腫大引流區(qū)域淋巴結(jié)的反應(yīng)性增殖和腫大胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)一步增殖存活形腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)進(jìn)一步增殖存活形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶腫大成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶腫大淋巴結(jié)腫大存在的可能病理形式：淋巴淋巴結(jié)腫大存在的可能病理形式：淋巴結(jié)反應(yīng)性

33、增殖、淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶形成、結(jié)反應(yīng)性增殖、淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移灶形成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病灶形成淋巴結(jié)腫大存在的臨床形式：?jiǎn)螀^(qū)域散淋巴結(jié)腫大存在的臨床形式：?jiǎn)螀^(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大、多區(qū)域性淋巴結(jié)在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大、多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融合形成團(tuán)塊腫大、淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融合形成團(tuán)塊狀狀胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響無論何種形式的淋巴結(jié)腫大，原則上都應(yīng)通過無創(chuàng)或無論何種形式的淋巴結(jié)腫大，原則上都應(yīng)通過無創(chuàng)或有創(chuàng)手段明確其病理性質(zhì)有創(chuàng)手段明確其病理性質(zhì)如因各種原因無法明確病理性質(zhì)者，應(yīng)根據(jù)其存如因各種原因無法

34、明確病理性質(zhì)者，應(yīng)根據(jù)其存在的臨床形式和可能對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果選擇治療方在的臨床形式和可能對(duì)應(yīng)的病理結(jié)果選擇治療方式式單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大單區(qū)域散在偶發(fā)性淋巴結(jié)腫大偶然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，偶然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都有可能達(dá)到根治性因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都有可能達(dá)到根治性切除，可直接選擇外科治療切除，可直接選擇外科治療胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響淋巴結(jié)腫大對(duì)外科治療的影響多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大多區(qū)域性淋巴結(jié)腫大邊緣性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物邊緣性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難直接達(dá)到根治性切除，學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難直接

35、達(dá)到根治性切除，可先選擇輔助治療，如淋巴結(jié)明顯降期局限或消失成可先選擇輔助治療，如淋巴結(jié)明顯降期局限或消失成為偶然性淋巴結(jié)腫大可選擇外科治療，否則應(yīng)放棄為偶然性淋巴結(jié)腫大可選擇外科治療，否則應(yīng)放棄淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融合形成團(tuán)塊狀淋巴結(jié)包膜外侵潤(rùn)融合形成團(tuán)塊狀必然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)必然性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難達(dá)到根治移，因從生物學(xué)和外科技術(shù)角度而言都很難達(dá)到根治性切除，應(yīng)先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失性切除，應(yīng)先選擇放化療聯(lián)合治療，如病灶局限消失可考慮外科介入，否則應(yīng)放棄外科治療可考慮外科介入，否則應(yīng)放棄外科治療胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的質(zhì)量控制外科

36、治療的質(zhì)量控制腫瘤無分割技術(shù)：避免醫(yī)源性種植腫瘤無分割技術(shù)：避免醫(yī)源性種植腫瘤無觸摸技術(shù)：避免醫(yī)源性播散腫瘤無觸摸技術(shù)：避免醫(yī)源性播散腫瘤無殘留技術(shù)：組織切緣鏡下陰性并達(dá)到一定的腫瘤無殘留技術(shù)：組織切緣鏡下陰性并達(dá)到一定的安全限度安全限度淋巴結(jié)廓清技術(shù)：系膜外系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清，并淋巴結(jié)廓清技術(shù)：系膜外系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清，并達(dá)到一定數(shù)目方可進(jìn)入術(shù)后分期評(píng)估，否則無意達(dá)到一定數(shù)目方可進(jìn)入術(shù)后分期評(píng)估，否則無意義（食管癌兩野清掃大于義（食管癌兩野清掃大于15，肺癌清掃大于，肺癌清掃大于6），），區(qū)域性淋巴結(jié)清掃或采樣只適宜于無法根治性切區(qū)域性淋巴結(jié)清掃或采樣只適宜于無法根治性切除的病例除的病例胸部腫瘤

37、外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療對(duì)術(shù)后病理分期的重要性外科治療對(duì)術(shù)后病理分期的重要性 多學(xué)科綜合治療是惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但并不意多學(xué)科綜合治療是惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但并不意味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，味著可盲目隨意組合。理想的治療方案和措施的選擇，是基于病人的臨床因素和分子生物學(xué)機(jī)制而制定的個(gè)是基于病人的臨床因素和分子生物學(xué)機(jī)制而制定的個(gè)性化治療性化治療決定個(gè)性化綜合治療的主要臨床因素是腫瘤決定個(gè)性化綜合治療的主要臨床因素是腫瘤TNM分期，分期，術(shù)后術(shù)后TNM病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的病理分期是最為精確的分期診斷。規(guī)范化的外科治療是獲取準(zhǔn)確外科治

38、療是獲取準(zhǔn)確TNM病理分期診斷的前提和保障病理分期診斷的前提和保障胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療對(duì)術(shù)后病理分期的重要性外科治療對(duì)術(shù)后病理分期的重要性準(zhǔn)確的準(zhǔn)確的TNM病理分期診斷對(duì)預(yù)后的判斷，學(xué)術(shù)交病理分期診斷對(duì)預(yù)后的判斷，學(xué)術(shù)交流，療效觀察等有著極為重要的意義流，療效觀察等有著極為重要的意義外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時(shí)，還肩負(fù)著腫瘤外科醫(yī)生在腫瘤治療的同時(shí)，還肩負(fù)著腫瘤TNM病理分期的重任，在腫瘤多學(xué)科綜合治療中起著至病理分期的重任，在腫瘤多學(xué)科綜合治療中起著至關(guān)重要和無可替代的作用，為病人提供客觀準(zhǔn)確的關(guān)重要和無可替代的作用，為病人提供客觀準(zhǔn)確的臨床診療依據(jù)，協(xié)同相關(guān)的專業(yè)

39、醫(yī)生，制定最佳的臨床診療依據(jù)，協(xié)同相關(guān)的專業(yè)醫(yī)生，制定最佳的多學(xué)科綜合治療方案，最大限度的延長(zhǎng)患者的生存多學(xué)科綜合治療方案，最大限度的延長(zhǎng)患者的生存期是我們的職責(zé)期是我們的職責(zé)胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的局限性外科治療的局限性腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學(xué)特點(diǎn)與以腫瘤區(qū)域和全身播散的生物學(xué)特點(diǎn)與以局部控制為主的外科治療之間的矛盾，局部控制為主的外科治療之間的矛盾，導(dǎo)致了治療生物學(xué)上的局限性導(dǎo)致了治療生物學(xué)上的局限性胸部腫瘤易侵犯重要組織結(jié)構(gòu)及臟器，胸部腫瘤易侵犯重要組織結(jié)構(gòu)及臟器，使得手術(shù)的安全性根治性受到了限制，使得手術(shù)的安全性根治性受到了限制，導(dǎo)致了治療技術(shù)上的局限性導(dǎo)致了治療技術(shù)上的局限性胸部腫瘤外科治療策略胸部腫瘤外科治療策略 外科治療的局限性外科治療的局限性手術(shù)是以犧牲病人組織結(jié)構(gòu)的完整性和手術(shù)是以犧牲病人組織結(jié)構(gòu)的完整性和臟器功能做為代價(jià)。外科治療的有創(chuàng)性臟器功能做為代價(jià)。外科治療的有創(chuàng)性造成了巨大的生理擾亂，導(dǎo)致了治療生造成了巨大的生理擾亂，導(dǎo)致了治療生理學(xué)上的局限性理學(xué)上的局限性外科手術(shù)是腫瘤綜合治療過程中的一個(gè)外科手術(shù)是腫瘤綜合治療過程中的一個(gè)重要根治手段和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段重要根治手段和環(huán)節(jié)，但不是唯一手段也不是