第三節(jié)上肢結核肘關節(jié)結核

1、 肘關節(jié)結核 共50分【目的要求】【目的要求】掌握肘關節(jié)結核的診斷和治療原則。 【教學內容】【教學內容】 （1）發(fā)病率為上肢首位。 （2）治療以病灶清除和成形手術為主。 肘關節(jié)結核在上肢三大關節(jié)中居首位，占全身骨關節(jié)結核的0.92，患者以青壯年最多，男女病人和左右側大致相等。有報告同一病人雙側肘關節(jié)均受累。多數(shù)病人合并其他器官結核. 病理改變 肘關節(jié)結構屬于滑車型關節(jié)，由三根骨骼構成，及肱骨遠端與其兩髁，尺骨近端及其半月切跡和橈骨小頭。它們構成包含在一個關節(jié)囊內的三個關節(jié)面；肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和近端的尺橈關節(jié)。上述三個關節(jié)面均由一層薄的關節(jié)囊覆蓋，其后方不及前方堅固。 關節(jié)借助堅固的韌帶與肌肉

2、（肱肌、肱橈肌、橈側腕長伸肌等）以加強穩(wěn)定。 關節(jié)的主要功能為屈、伸前臂和前臂旋前與旋后活動。 臨床表現(xiàn)： 肘關節(jié)結核與其他關節(jié)結核一樣發(fā)病緩慢，初起時癥狀輕，主要表現(xiàn)是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動功能受限。 單純骨結核多位于尺骨鷹嘴，其次位于肱骨外膜。腫脹與壓痛局限于病變部位。鷹嘴結核寒性膿腫見于其附近。外髁結核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。 單純滑膜結核較少見，在關節(jié)周圍出現(xiàn)在腫脹， 腫脹首先出現(xiàn)肘三頭肌內外側，肱骨內、外髁和尺骨鷹嘴間凹陷處變?yōu)轱枬M,肘關節(jié)周圍壓痛廣泛。 病變發(fā)展為全關節(jié)結核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關節(jié)活動功能更加受限，破壞嚴重的全關節(jié)結核可發(fā)生

3、病理性脫位。當肘關節(jié)病變治愈時，關節(jié)多強直于非功能位。 X線攝片 單純滑膜結核顯示局部骨質疏松和軟組織腫脹。在鷹嘴或外髁中心型結核，可見死骨形成。 若病變累及鄰近骨干，可見骨膜性新骨形成。 早期全關節(jié)結核，可見關節(jié)邊緣局限性骨質破壞，或輕度關節(jié)軟骨下骨板模糊。晚期全關節(jié)結核，關節(jié)軟骨下骨板廣泛模糊，關節(jié)間隙變窄。竇道繼發(fā)感染骨質顯示硬化。肘關節(jié)結核 診斷 根據病史、臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)不難作出診斷。 并發(fā)癥 合并其他器官結核。治療措施 一.單純滑膜或骨結核，用石膏托將肘關節(jié)固定90屈曲和前臂旋轉中立位，直至肘關節(jié)肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關節(jié)屈曲和前臂旋轉活動23次。單純骨結核

4、特別位于關節(jié)外者，應及早手術清除。 單純滑膜結核，可關節(jié)內注射鏈霉素治療，均經肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關節(jié)后側尺骨鷹嘴和肱骨滑車間注入。 二.滑膜結核或早期全關節(jié)結核保守治療未見好轉可實行手術治療。 1.肘關節(jié)單純滑膜結核的手術治療 ，經肘關節(jié)后側途徑在肘關節(jié)后方“S”切口或直切口。 肱三頭肌腱作舌狀向下翻轉在肘關節(jié)水平向肱骨內、外上髁切開，將伸、屈肌總腱分別自肱骨內、外上踝行骨膜下剝開，顯露肘關節(jié)內、外側副韌帶，橈骨環(huán)形韌帶，橈骨環(huán)形韌帶及關節(jié)囊。 屈曲肘關節(jié)于90，切斷肘關節(jié)內、外側副韌帶，環(huán)形韌帶、關節(jié)囊和滑膜，進入肘關節(jié)。 將肱尺、肱橈和上尺橈關節(jié)后方的增厚和水腫的滑膜切除，并刮除軟骨

5、邊緣的肉芽組織。進一步屈曲肘關節(jié)至120左右，切除肘關節(jié)前方的滑膜及壞死組織。 沖洗局部，將切斷的側副韌帶、環(huán)狀韌帶關節(jié)囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開始關節(jié)功能鍛煉。 2.單純骨結核的治療 無明顯死骨中心型或邊緣型骨結核未累及肘關節(jié)者，先行非手術治療，如療效不好可根據骨病灶的部位，采取不同的手術切口。 (1)尺骨后側正中直切口 切口鷹尺膜后，行病灶清除，術畢按層縫合，石膏托固定3周。 (2)肱骨內髁切口 肘關節(jié)屈曲90，經過內上髁的頂點作一關節(jié)上下各4cm的內側切口。在肱骨內上髁后方尺神經溝內，游離尺神經，并向后牽開。 在內上前髁方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內上髁鑿下，將其與屈肌總妥

6、一并向遠側翻轉，注意保護好由屈肌外側緣進入支配前臂屈肌群的正中神經分支。這時切開關節(jié)囊可清除肱骨內上髁病灶。正中神經在關節(jié)前方通過，要加注意。 (3)肱骨外髁切口 經外上髁的頂點作一關節(jié)上下各45cm外側切口。顯露外上髁的頂點，在肱三頭肌和橈側腕長伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠側向近側逐步顯露。 切口 近側要注意橈神經，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，并向外側翻轉，顯露肱橈關節(jié)，保護好進入旋后肌橈神經深支。 3.肘關節(jié)叉狀切除術 適于晚期全關節(jié)結核的12歲以上病人。 采用肘關節(jié)后側途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除范圍24cm，如過少關節(jié)活動不好，切除過多影響伸、屈肌總腱的附著點，而致術后關節(jié)松馳而不穩(wěn)定。 橈骨頭全部切除，但應保留肱三頭肌附著點的橈骨粗隆，尺骨上端應保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和