上海地區(qū)病歷質(zhì)控標準培訓——非手術(shù)系統(tǒng)

1、醫(yī)療質(zhì)控辦醫(yī)療質(zhì)控辦2017.8上海地區(qū)病歷質(zhì)控標準培訓上海地區(qū)病歷質(zhì)控標準培訓上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表非手術(shù)科室終末/運行病歷部分上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（1）要求入院24小時內(nèi)完成無入院記錄（由實習醫(yī)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄是為無入院記錄）120分（2）一般項目齊全入院記錄未在24小時內(nèi)完成80分（3）主訴重點突出、簡明扼要、能導出第一診斷不超過20字無主訴30分主訴描述有缺陷12分出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15

2、分）病歷書寫要求（15分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（6）體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)、重點突出地進行記錄無體格檢查120分體格檢查遺漏標志性的陽性體征12分遺漏有意義的陰性體征6分（7）需要專科檢查的病歷有?？魄闆r（具體按照各專業(yè)質(zhì)控要求）需要?？茩z查的病歷缺?？魄闆r12分（8）輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號無輔助檢查記錄12分輔助檢查記錄不完整（缺時間、其他醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查號）2分/項出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書

3、委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（9）初步診斷規(guī)范、全面。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例至少應列出一個可能性較大的診斷。缺初步診斷30分初步診斷不規(guī)范、不全面12分（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、日期和時間缺書寫病歷醫(yī)師簽名、日期和時間缺簽名3分，缺日期和時間3分（11）主治醫(yī)師入院48小時以內(nèi)書寫主治醫(yī)師診斷并簽名，寫日期和時間缺主治醫(yī)師48小時診斷、簽名、日期和時間缺48小時主治醫(yī)師診斷9分，缺簽名3分，缺日期和時間3分（12

4、）入院診斷與出院診斷不符，需要書寫更正診斷或補充診斷，并簽名，日期和時間缺更正診斷或補充診斷、簽名、日期和時間缺更正診斷或補充診斷6分，缺簽名3分，缺日期和時間3分出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等（診斷已明確者不需進行

5、鑒別診斷）首次病程未在患者入院8小時內(nèi)完成60分首次病程記錄中無病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者6分/項病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應有本醫(yī)療機構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)生簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至

6、少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病情變化或檢查結(jié)果異常時無記錄及分析、判斷、處理及結(jié)果6分/次對病危、病情穩(wěn)定的患者病程錄未按規(guī)定時間記錄3分/次病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（3）主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃等病程

7、錄中未反映上級醫(yī)生查房意見，主任（副）一周一次，主治一周兩次12分/次患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師、一周內(nèi)無主任（副）首次查房記錄各60分（4）主治醫(yī)師日常查房記錄一周二次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。首次主治及主任（副）查房記錄未記錄上級醫(yī)師補充的病史和體征12分/次首次主治查房無診斷依據(jù)與鑒別診斷24分（診斷依據(jù)12分，鑒別診斷12分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考

8、核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（5）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、分析討論（需包含診斷）等首次主任（副）查房記錄無分析討論24分首次病程錄、首次主治及主任（副）查房記錄內(nèi)容雷同24分/次（部分雷同12分/次）（6）對診斷困難、療效不確切的病例應于入院2周內(nèi)進行疑難病例討論。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論目的、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等無疑難病例討論6分疑難病例討論有缺項2分/項病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30

9、分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表缺陷病歷：首次主治查房無鑒別診斷 上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（7）疑難病例主任查房意見需包括“兩點”，即癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷或治療中的意義；明確診斷或治療的途徑、措施和方法。疑難病例主任查房討論意見無“兩點”2分/項（8）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)生發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前

10、由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等經(jīng)管床位醫(yī)生發(fā)生變更，無交接班記錄30分交接班記錄有缺項3分/項病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（9）轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要

11、轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄各30分轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄有缺項3分/項病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷

12、書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（10）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、住院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。無階段小結(jié)（每月一次，最長不超過31天）10分/次階段小結(jié)有缺項1分/項病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入

13、院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（11）搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。）搶救次數(shù)、搶救醫(yī)囑、搶救記錄未一致15分搶救記錄不完整12分（4分/項）放棄搶救未寫病程記錄，未請是受委托人簽字30分（放棄搶救未寫病程記錄10分，未請受委托人簽字20分）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6小時內(nèi)補記搶救記錄30分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60

14、分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（12）有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（應當在操作完成后即刻書寫）缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查治療、心導管檢查、起搏器安裝、各種造影檢查）30分/次，總分60分有創(chuàng)診療操作記錄有缺項3分/項病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（

15、60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（13）會診單及會診記錄 會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)生書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)生應當在會診申請發(fā)出后10分

16、鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應當在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。無會診單（會診請求記錄）6分/次會診單（會診請求記錄）有部分項目未填寫3分/次急會診未精確記錄會診時間到分鐘3分/次會診結(jié)束后未即刻完成會診記錄6分/次病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況6分/次病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核

17、表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（14）危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄，告病危后需連續(xù)3天，第1天主任（副）查房要求反映出當前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、和方法。如以后病情無特殊變化，后二次主任（副）查房可無需反映以上“兩點”危重病例無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄30分（缺一天則不得分）危重病例主任（副）查房記錄未反應“兩點”15分（15）使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）需寫明指征使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）未寫明指征3分/次（16）病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容病程錄中未體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容3分/次病程記錄（24

18、0分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（17）輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種（如全血、紅細胞懸液、白細胞、血小板、冷沉淀等）、輸血量及輸血過程有無反應輸血患者未記錄輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過程有無反應3分/次（18）患者入院不足24小時出院（死亡）的，須按要求書寫24小時出入院（死亡）記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，未按要求書寫24小時內(nèi)出入院記錄120分患者入院不足24小時死亡的，

19、未按要求書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄的120分（19）自動出院須有患者/受委托人簽字，拒絕簽字須在病程錄中反映自動出院無患者/受委托人簽字，或拒絕簽字未在病程錄中反映15分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準（20）出院前一天或當天須有上級醫(yī)生同意出院記錄缺出院前一天或當天上級醫(yī)生同意出院記錄3分（21）死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論

20、意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（應在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持）缺死亡討論記錄或未在一周內(nèi)完成6分死亡討論記錄有缺項3分病程記錄（240分）出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。）死亡記錄內(nèi)容包括入院日

21、期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成）缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄60分出院（死亡）記錄缺項6分/項無出院醫(yī)囑30分出院記錄缺醫(yī)師簽名（至少上、下二級醫(yī)師簽名）3分/簽名出院（死亡）記錄（60分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）病程記錄（240分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項

22、檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或印章缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單15分輔助檢查有醫(yī)囑、缺報告6分重要檢查未能做到“醫(yī)囑、病程錄、報告單”統(tǒng)一6分缺病理報告單（出院1月內(nèi)病理報告未取回除外，出院超過1月均需提供病理報告）6分輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查6分輔助檢查（30分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分

23、標準告知委托書需項目齊全，委托人變化需及時變更缺入院告知委托書15分委托人變化未及時變更15分入院告知委托書填寫不全5分告知書委托書（15分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）知情同意書（45分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署是否同意的知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應當及時

24、向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見病歷書寫規(guī)范。病危通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存缺各類知情同意書（包括有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、手術(shù)、麻醉、輸血、使用自費項目、化療、放療、新技術(shù)等）30分/份各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名30分/份各類知情同意書未寫明醫(yī)療風險；未取得患者（受委托人）書面同意；手術(shù)知情同意書未寫明替代醫(yī)療方案；10分/項/份知情同意書（45分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）告知書委托書（

25、15分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署是否同意的知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見病歷書寫規(guī)范。病危通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保

26、存，另一份歸病歷中保存各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名（手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）18分/份各類知情同意書有缺項3分/項有醫(yī)囑，缺病危通知書10分無醫(yī)囑，有病危通知書5分未按規(guī)定書寫病危通知書5分知情同意書（45分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）醫(yī)囑（15分）病歷書寫要求（15分）入院記錄（120分）上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準考核表基本要求檢查內(nèi)容扣分標準醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘缺醫(yī)囑時間3分/次醫(yī)囑缺有資質(zhì)醫(yī)師簽名12分醫(yī)囑冒簽名3分/次醫(yī)囑未按規(guī)定修改3分/次醫(yī)囑（15分）出院（死亡）記錄（60分）病程記錄（240分）輔助檢查（30分）告知書委托書（15分）知情同意書（45分）