最新房顫治療指南-閆偉

1、心房顫動的心房顫動的 規(guī)范化治療規(guī)范化治療銅川銅川市人民市人民醫(yī)院醫(yī)院閆閆 偉偉房顫的定義體表心電圖顯示R-R間期絕對不規(guī)則；心電圖沒有明確的P波，但部分導聯(lián)（尤其是V1導聯(lián)）可見大致規(guī)則的心房電活動波（f波）；顯示 f 波者，心房周期長度通常200 ms（心房率300次/分）。心房顫動的流行病學 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0% 65 65歲以上人口的歲以上人口的2-5%2-5% 80 80歲以上人口的歲以上人口的8.8%8.8%估計中國房顫人群約估計中國房顫人群約10001000萬萬0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 7

2、9男性男性女性女性年齡歲The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994心房顫動的流行病學相關(guān)研究醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%35.7%與性別的關(guān)系男性：37.2%女性：28.6%心房顫動的流行病學相關(guān)研究醫(yī)院內(nèi)老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：與年齡的關(guān)系90歲:54.76%臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞 查體：1第一心音強弱不等； 2心律絕對不規(guī)則； 3脈搏短絀。 一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應考慮以下情況：一旦房顫患者心室律變得規(guī)則，應考慮以下情況：1.恢復竇性心律；2.房性心動過速；3.房撲及固定的房室傳導比率；4.發(fā)生房

3、室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則（30-60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯。心電圖檢查有助確立診斷。老年房顫發(fā)生相關(guān)因素相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：1.增齡（P0.0001)：是首位2.器質(zhì)性心臟病，如心肌缺血3.心功能不全，心房壓力過高4.瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全老年房顫發(fā)生相關(guān)因素據(jù)相關(guān)研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化結(jié)構(gòu)重構(gòu)電重構(gòu)房顫房顫的分類（既往）新發(fā)現(xiàn)的房顫新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫1 1，3 3（能自行終止）（能自行終止）持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫3（不不能自行終止，能自行終止， 7天）

4、天）永久性房顫永久性房顫2房顫的房顫的“3P3P”分分類類Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持續(xù)時間持續(xù)時間77天，絕大多數(shù)天，絕大多數(shù)2424小時小時2 2 復律無效或無指征復律無效或無指征3 3 陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復發(fā)陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復發(fā)房顫最新分類 歐洲心臟學會（ESC）2016房顫指南 1.1.初發(fā)性房顫（初發(fā)性房顫（initial event)initial event)2.2.陣發(fā)性房顫（陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF)paroxysmal AF)3.3.持續(xù)性房顫（持續(xù)性房顫（persistent AF)persis

5、tent AF)4.4.永久性房顫（永久性房顫（permanent AF)permanent AF)（1）初發(fā)性房顫（first diagnosed Af）： 第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫，無論持續(xù)時間或房顫相關(guān)臨床狀況的嚴重程度。（2）陣發(fā)性房顫（paroxymal Af）： 房顫持續(xù)小于48小時，可自行終止。雖然房顫發(fā)作可能持續(xù)到7天，但48小時是個關(guān)鍵的時間點，有重要的臨床意義。超過48小時，房顫自行終止的可能性會降低，需考慮抗凝治療。（3）持續(xù)性房顫（persistent Af）： 房顫持續(xù)超過7天，或者需要轉(zhuǎn)復治療（藥物轉(zhuǎn)復或者直接電轉(zhuǎn)復）。 長程持續(xù)性房顫（long-standing p

6、ersistent Af）： 房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導管消融治療。長程持續(xù)性房顫是在導管消融時代新出現(xiàn)的名詞，導管消融使房顫治愈成為可能，因此，房顫已不再是“永久性”。（4）永久性房顫（permanent Af）： 房顫已為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制策略的類型；換言之，一旦決定采取節(jié)律控制策略，該型房顫將重新定義為長程持續(xù)性房顫。 靜寂性房顫（Silent Af，或無癥狀性房顫）： 是分類外較為特殊的一種情況，患者可能以缺血性卒中或心動過速心肌病為首發(fā)癥狀，可以是上述五種類型中的任何一種。房顫的癥狀分級 歐洲心律學會（European Heart R

7、hythm Association，EHRA）EHRA I：無任何癥狀；EHRA II：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊?；EHRA III：癥狀嚴重，日常活動受到影響；EHRA IV：致殘性癥狀，無法從事日常活動。 EHRA分級是治療策略選擇的重要依據(jù)，推薦用 EHRA積分評價房顫相關(guān)癥狀的嚴重程度（I,B）臨床評價基本評價病史和體檢病史和體檢 房顫的癥狀房顫的癥狀 房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久）永久） 首次有癥狀的發(fā)作和首次證實的時間首次有癥狀的發(fā)作和首次證實的時間 發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止發(fā)作頻率，持續(xù)時間，誘發(fā)因素，終止方式方式 藥物療效藥

8、物療效 有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素臨床評價基本評價心電圖：心電圖： 心律（證實房顫）心律（證實房顫） 有無左室肥厚，既往心梗有無左室肥厚，既往心梗 有無預激，束支阻滯有無預激，束支阻滯 測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 有無其他心律失常有無其他心律失常胸片：肺實質(zhì)和血管影是否提示異常胸片：肺實質(zhì)和血管影是否提示異常臨床評價基本評價超聲心動圖：超聲心動圖： 瓣膜情況瓣膜情況 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰壓右室峰壓 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病化驗：化驗：甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查

9、臨床評價附加評價運動試驗：運動試驗： 心室率是否滿意控制心室率是否滿意控制 運動誘發(fā)房顫運動誘發(fā)房顫 選擇選擇c類藥物時除外心肌缺血類藥物時除外心肌缺血Holter： 診斷未明確的心律失常診斷未明確的心律失常 評價心室率控制情況評價心室率控制情況食管超聲：食管超聲： 檢測有無左檢測有無左房附壁血栓房附壁血栓 指導轉(zhuǎn)復指導轉(zhuǎn)復電生理檢查：電生理檢查： 了解寬了解寬QRS心動過速的機制心動過速的機制 了解起始心律失常了解起始心律失常 是否可進行消融治療是否可進行消融治療房顫的治療目標預防栓塞；心率控制；心律控制。藥物及非藥物治療的選擇在控制心率方面，藥物是第一選擇，LA消融則是二線治療，多用于孤立

10、性Af。手術(shù)治療Af僅用于個別病人，多與其他心臟手術(shù)同時進行不管使用什么方法，抗凝的選擇應針對中風的風險評估確定長期短期治療目標對于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者，起始的治療是抗凝加上控制心率，長期的目標是恢復竇性心律。當打算轉(zhuǎn)復時，如果房顫已經(jīng)超過48小時或是未知，短期抗凝會使病人受益。如果心率控制不能完全緩解癥狀，恢復竇律則成為明確的長期目標。房顫導致的低血壓或心力衰竭加重，需要早期復律治療。對老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善，提示不需要恢復竇性心律。房顫病因已經(jīng)去除者，不需要長期維持治療。房顫的治療策略 糾正病因和誘因糾正病因和誘因 復律并維持竇律復律并維持竇律（藥物及非藥物治療）（藥

11、物及非藥物治療） 不能轉(zhuǎn)律者不能轉(zhuǎn)律者控制心室率控制心室率抗栓抗栓治療治療房顫-復律轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果但復律前需考慮：但復律前需考慮：有無指征有無指征成功率成功率是否能維持竇性心律是否能維持竇性心律藥物的不良反應藥物的不良反應藥物復律治療建議（1）I類推薦氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特推薦用于房顫的藥物復律。(A)IIa類推薦應用胺碘酮胺碘酮進行房顫藥物復律是合理選擇。 (A)如果沒有竇房結(jié)、房室結(jié)功能異常、束支阻滯、 Brugada綜合征、器質(zhì)性心臟病， QT間期延長,并且證明應用安全的情況下, 頓服普羅帕酮或者氟卡胺可用于院外結(jié)束持續(xù)房顫。在房撲發(fā)生

12、時,開始抗心律失常治療前，應該給予受體阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如維拉帕米）阻止房室結(jié)的快速傳導。(C)對于不需要馬上恢復竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫病人，應用胺碘酮是有益的。 (C)治療建議（2）IIb類推薦應用奎尼丁、普魯卡因胺也可以應用于房顫復律，但它們的療效未被確定。 (C)III類推薦應用地高辛、索他洛爾進行房顫復律可能有害，不推薦使用。(A)奎尼丁,普魯卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外進行房顫復律。 (B)房顫-復律目前國內(nèi)常用藥物：目前國內(nèi)常用藥物：普羅帕酮普羅帕酮胺碘酮胺碘酮其次其次依布利特（復律）依布利特（復律）索他洛爾（維持竇律）索他洛爾（維持竇律）房顫復律-藥物1

13、、普羅帕酮、普羅帕酮:靜脈：靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時重必要時重復復1-2次次頓服：對于癥狀不明顯者：頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重次（體重70kg)房顫復律-藥物2、胺碘酮、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min1mg/min 3-5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min6h0.5mg/min(12-36)h(12-36)h口服：口服：0.2,tid0.2,tid7d; 7d; 0.2,bid 0.2,bid7d7d 維持量：維持量：0.1-0.2/d.0.1-0.2/d.房顫復律-藥物3、依布利特、依布利特靜脈：1-2mg

14、靜脈緩推成功率：新近發(fā)生房顫約70%主要不良反應 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%房顫復律維持竇律維持竇律如何選藥如何選藥:下列情況下列情況首選普羅帕酮首選普羅帕酮1.無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病2.高血壓無明顯左室肥厚及心衰高血壓無明顯左室肥厚及心衰房顫復律維持竇律維持竇律如何選藥如何選藥:下列情況可選下列情況可選索他洛爾索他洛爾1.年輕患者年輕患者2.冠心病冠心病前提：無明顯心衰及前提：無明顯心衰及COPD房顫復律維持竇律如何選藥維持竇律如何選藥:下列情況下列情況可選胺碘酮：可選胺碘酮：1.心衰合并房顫心衰合并房顫2.高血壓合并明顯左室肥厚高血壓合并明顯左室肥厚3.冠心病冠心病4.老年人老年人直流電

15、復律直流電轉(zhuǎn)復Af是在麻醉狀態(tài)下實行的同步復律方式；推薦以單相波200J為起始能量，雙相波也同樣推薦200J。電轉(zhuǎn)復Af的即刻成功率在7099（與患者Af持續(xù)的時間長短有關(guān)）。植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復律；放電后可能導致起搏閾值的改變，因此應重新檢測起搏器，根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)。電復律的風險：主要是血栓栓塞（發(fā)生率約為17）、心律失常。治療建議（1）I類推薦1.存在心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰的房顫病人，快速心室率對于藥物治療沒有適時的反應，推薦立即給予R波同步直流電復律。(C)2.合并預激綜合癥的房顫病人存在快速心動過速或者血液動力學不穩(wěn)定時，推薦立即給與直流電復律。(B)3.

16、無血液動力學不穩(wěn)定，但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時，推薦電復律。復律后反復再發(fā)房顫，可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復電復律治療。(C)治療建議（2）IIa類推薦1. 直流電復律來恢復竇性心律可以作為房顫病人的長期治療策略的一部分。 (B)2. 在決定是否反復的心臟復律來治療復發(fā)房顫和房顫癥狀時，應該合理考慮病人的選擇。(C) III類推薦1. 盡管預防性應用抗心律失常藥物，電復律后還是復發(fā)房顫，且房顫之間的竇性心律間期很短，不推薦頻繁的反復電復律。原 (C)2. 有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復律是禁忌癥。 (C)房顫的治療-控制心室率控制室率主要用于以下情況控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)

17、房顫心室率很快初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快維持維持竇律失敗的持續(xù)性房顫竇律失敗的持續(xù)性房顫無癥狀的老年患者無癥狀的老年患者無轉(zhuǎn)復適應癥者無轉(zhuǎn)復適應癥者心室率控制的范圍心室率控制的范圍：安靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm治療建議（1）類： 1、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應用藥物控制室率：受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑 （B） 2、對于不伴有WPW的快室率患者，推薦靜脈應用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但對于低血壓或者存在心衰的病人應慎用（B） 3、無經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時需要控制室率推薦靜脈應用洋地黃和胺碘酮（B） 4、對于活動時因房顫產(chǎn)生癥狀的患者，應調(diào)整藥物使其活動

18、時的室率在生理范圍（B） 5 5、口服地高辛對于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的（C ）治療建議（2）IIa類： 1、地高辛與一種受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用控制房顫患者靜息或活動時的心室率的做法是合理的，藥物選擇應個體化，使用劑量應避免心動過緩（ B ） 2、藥物治療效果不佳或存在副作用應考慮射頻消融房室結(jié)或旁路以控制心室率 （B） 3、靜脈應用胺碘酮可以用來控制那些其他措施無效或存在禁忌的患者的心室率 （C） 4、對于有旁路的房顫患者如無需電轉(zhuǎn)復時可選擇靜脈普魯卡因胺或依布利特 （C）治療建議（3）IIb類： 1、在單獨使用或合用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣

19、拮抗劑或地高辛時無法控制靜息或活動時心室率時加用胺碘酮 （ C） 2、房顫合并旁路血流動力學穩(wěn)定的患者靜脈應用普魯卡因胺、依布利特、丙吡胺 （C） 3、對于藥物無法控制室率或者可能引起心肌病的患者給予消融房室結(jié) （C）治療建議（4）III類： 1、在陣發(fā)房顫的病人中單獨使用洋地黃控制室率（B） 2、未用藥物治療的房顫進行導管消融 （C） 3、房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重血流動力學的惡化 （C） 4、房顫合并WPW時靜脈應用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦 （C ）治療建議（5）合并WPW時的室率控制禁用靜脈洋地黃、鈣拮抗劑和-受體阻滯劑（因房顫時心房激動經(jīng)房

20、室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴重血流動力學障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和/或心室顫動)存在血流動力學障礙，應立即進行直流電復律血流動力學尚穩(wěn)定者，可采用I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應用口服的鈣拮抗劑和-受體阻滯劑控制心室率的藥物應用-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線藥物受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線藥物 冠心病、心衰病人冠心病、心衰病人 交感神經(jīng)源性房顫交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑鈣拮抗劑: :維拉帕米維拉帕米. .地爾硫卓（口服或靜脈）地爾硫卓（口服或靜脈） COPDCOPD、肺心病病人首選、肺心病病人首選 高血壓合并房顫高血壓合

21、并房顫 急癥情況下靜脈注射地爾硫卓：安全、作用快、效果較好急癥情況下靜脈注射地爾硫卓：安全、作用快、效果較好控制心室率的藥物應用洋地黃制劑洋地黃制劑 心衰合并房顫可首選心衰合并房顫可首選 可控制靜息時心室率可控制靜息時心室率但對控制運動時的心室率效果不好但對控制運動時的心室率效果不好 比較復律及控制心室率復律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（結(jié)論（1）：）：目前臨床試驗的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果目前臨床試驗的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率優(yōu)于控制心室率為什么會出現(xiàn)此結(jié)果？為什么會出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應抵消了維持

22、竇律的有益效果藥物的不良反應抵消了維持竇律的有益效果比較復律及控制心室率復律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個重要因素或者是預后良好的標志今后的方向：尋找安全、有效的方法來轉(zhuǎn)律及維持竇性心律心房顫動的并發(fā)癥1.1.血栓血栓/ /栓塞栓塞缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥2.2.對心臟的影響對心臟的影響使心功能惡化使心功能惡化加重心肌缺血加重心肌缺血 長期過快的心室率可導致心肌病長期過快的心室率可導致心肌病血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關(guān)因素：影響左房血栓形成相關(guān)因素：左房（左房（ LA LA ）的大小）的大小左心耳（左心耳

23、（LAALAA）血流速度的快慢）血流速度的快慢左室（左室（LVLV）功能）功能血栓栓塞的機制：血栓栓塞的機制： LA/LAALA/LAA血流緩慢或淤滯血流緩慢或淤滯內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全全身或局部高凝狀態(tài)全身或局部高凝狀態(tài)房顫的抗栓治療抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫（每年發(fā)生腦卒中率5%5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫（每年發(fā)生腦卒中率比非瓣膜病房顫高17倍NVAF缺血性栓塞的危險分層高危高危既往有缺血性中風，既往有缺血性中風，TIA，或體循環(huán)血，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡栓栓塞史；年齡75歲且伴有高血壓、糖尿歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力病或血管病變；臨床有心臟瓣膜

24、病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危中危年齡年齡6574 6574 歲，不伴危險因素；年齡歲，不伴危險因素；年齡6565歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危低危年齡年齡65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩貧q，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩谹CC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對抗凝藥物的選擇應個體化，并評估對抗凝藥物的選擇應個體化，并評估風險風險效益效益比例比例除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使應長期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在在2到到3之間之間不建議阿司匹林與華

25、法林聯(lián)合應用不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應用，因其抗，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應用華法林，而出血的凝作用并不優(yōu)于單獨應用華法林，而出血的危險卻明顯增加危險卻明顯增加治療建議（1）I類推薦1. 房顫發(fā)作48小時以上或時間不明，無論用什么方法復律，推薦抗凝治療在轉(zhuǎn)復前至少3周、后4周(INR 23) 。(B)2. 房顫時間超過了48小時又因血液動力學不穩(wěn)定要緊急復律的病人，要求同時給予肝素，開始靜脈注射后持續(xù)靜滴，使APTT延長到對照值的1.52倍。與擇期轉(zhuǎn)復一樣，至少口服抗凝劑4周(INR 23)。(C)3. 對于那些房顫時間少于48小時，血液動力學不穩(wěn)定（心絞痛、心梗、休克、肺水腫）的病人，應該

26、立即轉(zhuǎn)復，不應因抗凝延遲。(C)治療建議（2）II類推薦1. 房顫發(fā)作48小時內(nèi)，轉(zhuǎn)復前后的抗凝需要是基于病人的血栓危險因素來考慮的。(C)2. 對于房顫轉(zhuǎn)復前抗凝的選擇，可使用經(jīng)食道超聲查看左房和左心耳是否存在血栓。（B）2a. 證實沒有血栓，可肝素抗凝后立即轉(zhuǎn)復（彈丸注射后持續(xù)靜滴，APTT為對照值1.5 2 倍，用維生素K拮抗劑使INR2）。同擇期復律，轉(zhuǎn)復后應持續(xù)口服抗凝劑至少4周。(INR 2-3) (B) 2b. 證實存在血栓，在復律前要口服抗凝劑至少3周，轉(zhuǎn)復后至少4周(INR 2-3) 。因為此類病人血栓栓塞危險較高，即便轉(zhuǎn)復成功，增長抗凝時間也是適當?shù)摹?C)3.房撲病人轉(zhuǎn)復

27、后，按照對于房顫病人的推薦抗凝也是可以獲益的。(C)房顫抗凝治療的建議（總結(jié)）（ACC/AHA/ESC）臨床背景：臨床背景：風濕性心臟病風濕性心臟病高危因素高危因素, 年齡年齡 75 歲歲年齡年齡 60歲的孤立性房顫歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者華法林治療有禁忌癥的患者治療：治療：華法林華法林 (INR 2.0 - 3.0)華法林華法林(INR 2.0 - 3.0)華法林華法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林阿司匹林 325 mg/day阿司匹林阿司匹林 325 mg/day復律的抗凝原則（總結(jié)）房顫持續(xù)時間不明或房顫持續(xù)時間不明或48h華法令華法令(INR2.0-3.0)食管

28、超聲食管超聲（3W3W）心房無血栓心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復為竇律后藥物轉(zhuǎn)復為竇律后靜注肝素靜注肝素華法令（華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復為竇律后藥物轉(zhuǎn)復為竇律后肝素或華法令直到肝素或華法令直到INR為為2.0后停用肝素后停用肝素心房有血栓心房有血栓房顫非藥物治療的方法房顫非藥物治療的方法v房內(nèi)復律器/除顫器v起搏治療v導管消融v外科消融心臟起搏治療房顫適應癥適應癥反復發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫缺點價格昂貴疼痛 目前情況：逐漸棄用起搏預防房顫機制： 起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素 去除長短間期 超速抑制房性早搏 提高機體對抗心律失常藥物的耐受性起搏預防房顫結(jié)論：結(jié)論：1.1.尚無確切證據(jù)顯示起搏器的

29、尚無確切證據(jù)顯示起搏器的“抗房顫抗房顫”功能有效功能有效2.2.對無常規(guī)起搏器指征者：對無常規(guī)起搏器指征者：不應采用心臟起搏來預防或治療房顫不應采用心臟起搏來預防或治療房顫 3. 3. 對陣發(fā)房顫合并對陣發(fā)房顫合并SSSSSS：具備起搏治療指征：具備起搏治療指征：應選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（應選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式（DDD或或AAI）應盡可能減少右心室心尖部起搏應盡可能減少右心室心尖部起搏房顫的外科手術(shù)治療左房隔離術(shù)左房隔離術(shù)(Williams, 1980年年)走廊術(shù)走廊術(shù)(Guiraudor, 1985年年)心房迷宮手術(shù)（心房迷宮手術(shù)（Cox, 1989年）年）I-III型型心房隔離術(shù)

30、（心房隔離術(shù)（1996年）年）單純左房術(shù)（單純左房術(shù)（1997年）年）放射手術(shù)（放射手術(shù)（radial approach, 1999年）年）外科手術(shù)治療房顫的目標是：外科手術(shù)治療房顫的目標是： 1）消除房顫；）消除房顫； 2）保持竇房結(jié)功能；）保持竇房結(jié)功能； 3）保持房室傳導功能；）保持房室傳導功能；4）恢復心房收縮功能）恢復心房收縮功能心房顫動的導管消融治療 射頻消融 冷凍球囊消融1.無器質(zhì)性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者 2.慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進行導管消融治療房顫導管消融治療的適應癥房顫導管消融現(xiàn)狀l成功率：約成功率：約70%70%l復

31、發(fā)率：約復發(fā)率：約20%20%l存在的主要問題存在的主要問題機制復雜，迄今仍不十分清楚機制復雜，迄今仍不十分清楚手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點不統(tǒng)一手術(shù)方式不統(tǒng)一，手術(shù)終點不統(tǒng)一成功的標準？成功的標準？手術(shù)技術(shù)難度較大手術(shù)技術(shù)難度較大費用昂貴費用昂貴心房顫動的治療現(xiàn)狀l導管消融導管消融手術(shù)方法仍處于摸索階段手術(shù)方法仍處于摸索階段l多數(shù)患者目前還沒有條件接受消融治療多數(shù)患者目前還沒有條件接受消融治療l現(xiàn)階段藥物治療仍然是房顫治療的主流現(xiàn)階段藥物治療仍然是房顫治療的主流房顫隨訪注意事項危險因素是否發(fā)生了變化，是否具有抗凝指征；治療后癥狀是否改善，是否需更換治療方案；是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風險，是否需

32、要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案；在服用抗心律失常藥物（AAD）的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案；室率控制的療效如何，目標心率是否實現(xiàn)。特殊類型房顫的處理特殊類型房顫的種類術(shù)后房顫急性心肌梗死后房顫WPW預激綜合征伴房顫甲狀腺功能亢進伴房顫懷孕期房顫肥厚性心肌病并發(fā)房顫肺部疾病伴有房顫急性心肌梗死后房顫I類推薦在嚴重血流動力學不穩(wěn)定或難治性缺血，或藥物不能達到有效的心率控制的AMI伴有房顫時可用直流電轉(zhuǎn)復（C）房顫導致的快速心室率中，推薦胺碘酮降低心率和改善左室功能（C）在無臨床左室功能不全、支氣管痙攣或房室傳導阻滯的AMI出現(xiàn)Af時，靜脈受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低心室率（C）除非有抗凝禁忌癥，使用普通肝素延長APTT1.5-2倍（C）IIa 類推薦在嚴重左心衰的Af中，