手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度PDCA管理

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度險(xiǎn)評估制度PDCAPDCA管理管理遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院成立日期：組長：秘書：組 員：一、組員介紹一、組員介紹二、研究背景二、研究背景1、手術(shù)安全核查制度是國家衛(wèi)生部在2010年3月出臺的行業(yè)規(guī) 章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方人員在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前對患者基本信息和手術(shù)信息進(jìn)行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、我院因種種原因?qū)е略诓閷χ贫葯z查中，手術(shù)安全核

2、查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。月份周期2018年 月2018年 月2018年 月方法責(zé)任人地點(diǎn)活動項(xiàng)目1w2w3w4w1w 2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定 5、3、1評價(jià)法2.擬定活動計(jì)劃書 甘特圖3.把握現(xiàn)狀 查檢表法4.目標(biāo)設(shè)定 專用公式5.解析頭腦風(fēng)暴魚骨圖6.對策擬定頭腦風(fēng)暴魚骨圖7.對策實(shí)施PDCA8.效果確認(rèn)柏拉圖雷達(dá)圖9.標(biāo)準(zhǔn)化制定要求10.檢討與改進(jìn)頭腦風(fēng)暴A10%三、活動計(jì)劃甘特圖三、活動計(jì)劃甘特圖四、把握現(xiàn)況四、把握現(xiàn)況 1、調(diào)查時(shí)間: 2018年 月 日

3、 月 日 2、調(diào)查方式: 根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表， 分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。 3、調(diào)查人：每天巡回護(hù)士對自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進(jìn)行調(diào)查及登記。 4、總手術(shù)例數(shù): 550例 5、存在問題例數(shù): 76 例 6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù) =76/550 =13.82%五、查檢表設(shè)計(jì)五、查檢表設(shè)計(jì)備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行。手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（初稿）編號手術(shù)科室患者姓名 住院號 手術(shù)名稱三方共同進(jìn)行核查核查時(shí)病人是否為有效應(yīng)答核查項(xiàng)目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數(shù)是否齊全記錄缺項(xiàng) 其他五、查檢表設(shè)計(jì)五、查檢表

4、設(shè)計(jì)手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）手術(shù)安全核查單缺陷查檢表（定稿）六、主要問題分析六、主要問題分析缺陷主要問題分析表缺陷主要問題分析表檢查項(xiàng)目缺陷比例（百分比）所占百分比累計(jì)百分比三方未共同進(jìn)行核查3039.47%39.47%提前填寫核查單2431.58%71.05%核查項(xiàng)目不全1215.79%86.84%核查時(shí)無相關(guān)人員應(yīng)答45.26%92.11%核查次數(shù)不全33.95%96.05%記錄缺項(xiàng)22.63%98.68%其他11.32%100.00%合計(jì)76302412432139.47%71.05%86.84%92.11%96.05%98.68%100.00%0.00%20.00%40.00%

5、60.00%80.00%100.00%010203040506070三方未共同進(jìn)行核查三方未共同進(jìn)行核查提前填寫核查單提前填寫核查單核查項(xiàng)目不全核查項(xiàng)目不全核查時(shí)無相關(guān)人員應(yīng)答核查時(shí)無相關(guān)人員應(yīng)答核查次數(shù)不全核查次數(shù)不全記錄缺項(xiàng)記錄缺項(xiàng)其他其他累累計(jì)計(jì)百百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)） 主要問題分析柏拉圖主要問題分析柏拉圖改善改善重點(diǎn)重點(diǎn)七、目標(biāo)值計(jì)算七、目標(biāo)值計(jì)算現(xiàn)況值：13.82%改善重點(diǎn)值：86.84%目標(biāo)圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香 寰8方淑慧8吳泉玲8徐紅玲7王前莉7林中稀7嚴(yán)建浩7合計(jì)61目標(biāo)圈能力=合計(jì)/（圈員*滿分） =61/（8*10） =76.25%

6、目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值-理想值）*改善重點(diǎn)*圈能力) =13.82%-（13.82%-0%)*86.84%*76.25%） =13.82%-9.15% =4.67%4.67%改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）現(xiàn)況值 = （13.82%-4.67%）13.82% = 66.21 %= 66.21 %66.21%改善幅度八、設(shè)定理由八、設(shè)定理由13.82%4.67%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%現(xiàn)況值現(xiàn)況值目標(biāo)值目標(biāo)值法法環(huán)環(huán)人人機(jī)機(jī)人文人文環(huán)境環(huán)境物理物理環(huán)境環(huán)境醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)病人關(guān)手術(shù)病人關(guān)注不足注不足麻醉麻醉醫(yī)生醫(yī)生其

7、他醫(yī)其他醫(yī)護(hù)人員護(hù)人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術(shù)電梯手術(shù)電梯等待時(shí)間等待時(shí)間較長較長手術(shù)間手術(shù)間時(shí)鐘與時(shí)鐘與病房不病房不一致一致器械護(hù)器械護(hù)士未主士未主動提醒動提醒同時(shí)負(fù)責(zé)多同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)臺手術(shù)未和病人未和病人同時(shí)進(jìn)入同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)室三方未共同進(jìn)行核查三方未共同進(jìn)行核查手術(shù)手術(shù)醫(yī)生醫(yī)生未和病人未和病人同時(shí)進(jìn)入同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)室對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足請外來教請外來教授手術(shù)，授手術(shù)，時(shí)間緊時(shí)間緊同時(shí)負(fù)責(zé)同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)多臺手術(shù)忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護(hù)士護(hù)士對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足對核查對核查內(nèi)容不內(nèi)容不清晰清晰忙于準(zhǔn)備其

8、他手術(shù)用物忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物料料對手術(shù)安對手術(shù)安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術(shù)安手術(shù)安全核查全核查單填寫單填寫內(nèi)容較內(nèi)容較多多缺乏細(xì)缺乏細(xì)節(jié)化流節(jié)化流程程對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)護(hù)人員對核查重要性核查重要性認(rèn)識不足認(rèn)識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以強(qiáng)調(diào)加以強(qiáng)調(diào)手術(shù)病手術(shù)病人害怕人害怕手術(shù)間手術(shù)間的環(huán)境的環(huán)境三方未共同進(jìn)行核查的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00

9、%010203040506070手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰缺乏相關(guān)監(jiān)督制度缺乏相關(guān)監(jiān)督制度麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚其他其他累累計(jì)計(jì)百百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)） 真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點(diǎn)三方未共同進(jìn)行核查真因柏拉圖三方未共同進(jìn)行核查真因柏拉圖檢查項(xiàng)目缺陷比例（百分比）所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足1136.67% 36.67%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時(shí)進(jìn)入手

10、術(shù)間620.00% 56.67%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度310.00% 66.67%麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)310.00% 76.67%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視26.67%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚26.67%90.00%巡回護(hù)士忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物26.67%96.67%其他14.82% 101.49%合計(jì)30法法環(huán)環(huán)人人機(jī)機(jī)人文人文環(huán)境環(huán)境物理物理環(huán)境環(huán)境醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)病人關(guān)手術(shù)病人關(guān)注不足注不足麻醉麻醉醫(yī)生醫(yī)生其他醫(yī)其他醫(yī)護(hù)人員護(hù)人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術(shù)電梯手術(shù)電梯等待時(shí)間等待時(shí)間較長較長手術(shù)間手術(shù)間時(shí)鐘與時(shí)鐘與病房不病房不一致一致器械護(hù)器械護(hù)士未

11、主士未主動提醒動提醒同時(shí)負(fù)責(zé)多同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)臺手術(shù)未和病人未和病人同時(shí)進(jìn)入同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)室提前填寫核查單提前填寫核查單手術(shù)手術(shù)醫(yī)生醫(yī)生未和病人未和病人同時(shí)進(jìn)入同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)室對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足請外來教請外來教授手術(shù)，授手術(shù)，時(shí)間緊時(shí)間緊同時(shí)負(fù)責(zé)同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)多臺手術(shù)忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護(hù)士護(hù)士對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足對核查對核查內(nèi)容不內(nèi)容不清晰清晰忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物料料對手術(shù)安對手術(shù)安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術(shù)安手術(shù)安全核查全核查單填寫單填寫內(nèi)容較內(nèi)容較

12、多多缺乏細(xì)缺乏細(xì)節(jié)化流節(jié)化流程程對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)護(hù)人員對核查重要性核查重要性認(rèn)識不足認(rèn)識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加以強(qiáng)調(diào)加以強(qiáng)調(diào)手術(shù)病手術(shù)病人害怕人害怕手術(shù)間手術(shù)間的環(huán)境的環(huán)境提前填寫核查單的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰缺乏相關(guān)監(jiān)督制度缺乏相關(guān)監(jiān)督制度麻

13、醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚其他其他累累計(jì)計(jì)百百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)）真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點(diǎn)提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖檢查項(xiàng)目缺陷比例（百分比）所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足833.33% 33.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度729.17% 62.50%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間312.50% 75.00%麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)28.33% 83.33%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視14.17% 87.5

14、0%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚14.17% 91.67%科室主任未加以強(qiáng)調(diào)核查重要性14.17% 95.83%其他14.82% 100.65%合計(jì)24法法環(huán)環(huán)人人機(jī)機(jī)人文人文環(huán)境環(huán)境物理物理環(huán)境環(huán)境醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)病人關(guān)手術(shù)病人關(guān)注不足注不足麻醉麻醉醫(yī)生醫(yī)生其他醫(yī)其他醫(yī)護(hù)人員護(hù)人員對核查對核查流程不流程不夠清楚夠清楚手術(shù)電梯手術(shù)電梯等待時(shí)間等待時(shí)間較長較長手術(shù)間手術(shù)間時(shí)鐘與時(shí)鐘與病房不病房不一致一致器械護(hù)器械護(hù)士未主士未主動提醒動提醒同時(shí)負(fù)責(zé)多同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)臺手術(shù)未和病人未和病人同時(shí)進(jìn)入同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)室提前填寫核查單提前填寫核查單手術(shù)手術(shù)醫(yī)生醫(yī)生未和病人未和病人同時(shí)進(jìn)入同時(shí)進(jìn)入手

15、術(shù)室手術(shù)室對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足請外來教請外來教授手術(shù)，授手術(shù)，時(shí)間緊時(shí)間緊同時(shí)負(fù)責(zé)同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)多臺手術(shù)忙于病忙于病房，不房，不予重視予重視巡回巡回護(hù)士護(hù)士對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足對核查對核查內(nèi)容不內(nèi)容不清晰清晰忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物料料對手術(shù)安對手術(shù)安全核查單全核查單重要性的重要性的書面宣傳書面宣傳資料不完資料不完善善手術(shù)安手術(shù)安全核查全核查單填寫單填寫內(nèi)容較內(nèi)容較多多缺乏細(xì)缺乏細(xì)節(jié)化流節(jié)化流程程對核查重對核查重要性認(rèn)識要性認(rèn)識不足不足醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)護(hù)人員對核查重要性核查重要性認(rèn)識不足認(rèn)識不足九、原因分析九、原因分析科室主任未科室主任未加

16、以強(qiáng)調(diào)加以強(qiáng)調(diào)手術(shù)病手術(shù)病人害怕人害怕手術(shù)間手術(shù)間的環(huán)境的環(huán)境核查項(xiàng)目不全的真因柏拉圖431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰缺乏相關(guān)監(jiān)督制度缺乏相關(guān)監(jiān)督制度麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚其他其他累累計(jì)計(jì)百

17、百分分比比存存在在問問題題（次次數(shù)數(shù)）真因柏拉圖真因柏拉圖改善重點(diǎn)核查項(xiàng)目不全的真因柏拉圖核查項(xiàng)目不全的真因柏拉圖檢查項(xiàng)目缺陷比例（百分比）所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)醫(yī)生對核查重要性認(rèn)識不足433.33% 33.33%巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰325.00% 58.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度18.33%66.67%麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺手術(shù)18.33%75.00%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視18.33%83.33%麻醉醫(yī)生對核查流程不夠清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合計(jì)12真因解析小結(jié)真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗(yàn)、書籍查閱、文獻(xiàn)參考等方 式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評價(jià)

18、表找出發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因： 手術(shù)醫(yī)生對核查表的重要性認(rèn)識不足。 手術(shù)醫(yī)生未和病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間。 缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。 巡回護(hù)士對核查內(nèi)容不清晰。對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認(rèn)識，做到三方共同進(jìn)行核查。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認(rèn)識不足。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，認(rèn)為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護(hù)士單方便做好核查即可，不需要三方共同進(jìn)行核查。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。對策實(shí)施：對策實(shí)施

19、：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負(fù)責(zé)人：香寰 實(shí)施時(shí)間：2018.7.52018.8.3 實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：

20、對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認(rèn)識不足，未做到三方共 同進(jìn)行核查的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實(shí)施（一）十、對策擬定及實(shí)施（一）2.00%1.08%0.00%1.00%2.00%3.00%改善前改善后對策二對策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間，以便做好三方共同進(jìn)行核查。 真因手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請外來教授進(jìn)行手術(shù)，時(shí)間緊迫，未能

21、與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間；2.手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進(jìn)行麻醉；3.加強(qiáng)手術(shù)人員的責(zé)任心；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。對策實(shí)施：對策實(shí)施：1.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識，約束自己的行為；3、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負(fù)責(zé)人：徐善玉 實(shí)施時(shí)間：2018

22、.7.52018.8.3 實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.與醫(yī)務(wù)科做好溝通；2.告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進(jìn)行麻醉；3.定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)責(zé)任心；4.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)： 手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時(shí) 進(jìn)入手術(shù)間，未做到三方共同 進(jìn)行核查的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實(shí)施（二）十、對策擬定及實(shí)施（二）1.09%0.54%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認(rèn)識，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認(rèn)識不足。

23、改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。 對策實(shí)施：對策實(shí)施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者

24、手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負(fù)責(zé)人：香寰 實(shí)施時(shí)間：2018.7.52018.8.3 實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認(rèn)識不足，提前填寫核查 單的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實(shí)施（三）十、對策擬定及實(shí)施（三）1.45%0.54%0.00%0.50%1

25、.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。 真因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.制定細(xì)節(jié)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程；3.成立監(jiān)督小組；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。 對策實(shí)施：對策實(shí)施：1.繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)范核查，及時(shí)在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣；2.從書籍、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，借鑒其他醫(yī)院的具體流程，取長補(bǔ)短；3.成立以手術(shù)

26、室護(hù)長、護(hù)士為主的監(jiān)督小組，隨機(jī)現(xiàn)場督察，即時(shí)錯誤，即時(shí)現(xiàn)場指導(dǎo)改正；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負(fù)責(zé)人：方淑慧 實(shí)施時(shí)間：2018.7.52018.8.3 實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.加強(qiáng)宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識；2.制定出標(biāo)準(zhǔn)流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；3.監(jiān)督小組應(yīng)按規(guī)定做好監(jiān)督工作；4.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)： 因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度， 提前填寫核查單的發(fā)生率P DC A十、對策擬

27、定及實(shí)施（四）十、對策擬定及實(shí)施（四）1.27%0.36%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對核查重要性的認(rèn)識，避免出現(xiàn)核查項(xiàng)目不全的現(xiàn)象。 真因手術(shù)醫(yī)生對核查的重要性認(rèn)識不足。 改善前：改善前： 手術(shù)醫(yī)生由于對手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識不足，常出現(xiàn)對手術(shù)病人核查項(xiàng)目不全的現(xiàn)象。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識的宣傳，糾正不正確的觀念；2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。 對策實(shí)施：對策實(shí)施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)科室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、

28、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負(fù)責(zé)人：香寰 實(shí)施時(shí)間：2018.7.52018.8.3 實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室 對策處置：對策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科室；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)

29、安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)： 手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾?認(rèn)識不足，核查項(xiàng)目不全 的發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實(shí)施（五）十、對策擬定及實(shí)施（五）0.73%0.18%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后對策一對策名稱提高手術(shù)護(hù)士對安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)核查項(xiàng)目不全的情況。 真因巡回護(hù)士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不清晰。 改善前：改善前： 部分護(hù)士對手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不熟悉，導(dǎo)致出現(xiàn)核查項(xiàng)目不全的情況。對策內(nèi)容：對策內(nèi)容：1.提高手術(shù)護(hù)士對安全核查單內(nèi)容的熟悉度；2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加

30、強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。 對策實(shí)施：對策實(shí)施：1.組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)安全核查單的內(nèi)容；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識；4、手術(shù)小組成員對患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯、不規(guī)范簽名等。 負(fù)責(zé)人：徐善玉 實(shí)施時(shí)間：2018.7.52018.8.3 實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科

31、室、多功能室 對策處置：對策處置：1.不定期抽查護(hù)士對手術(shù)安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律法規(guī)；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。 對策效果確認(rèn)：對策效果確認(rèn)： 因巡回護(hù)士對核查單內(nèi)容不 清晰，導(dǎo)致核查項(xiàng)目不全的 發(fā)生率P DC A十、對策擬定及實(shí)施（六）十、對策擬定及實(shí)施（六）0.55%0.18%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后 十一、有形成果十一、有形成果項(xiàng)目項(xiàng)目改善前改善前改善后改善后備備注注調(diào)查日期2018.06.04-06-262018.06.04-06-262018.08.01-08.192018.08.01-08.19資料來源利用查檢表讓各巡回護(hù)士對自己的手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查及登記利用查檢表讓各巡回護(hù)士對自己的手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查及登記調(diào)查總數(shù)550550份份556556份份 數(shù)據(jù)項(xiàng)目例數(shù)百分比項(xiàng)目例數(shù)百分比發(fā)生缺陷總例數(shù)767613.8213.82% %發(fā)生缺陷總例數(shù)24244.32%4.32%三方未共同進(jìn)行核查30305.45%5.45%三方未共同進(jìn)行核查10101.80%1.80%提前填寫核查單24244.36%4.36%提前填寫核查單7 71.26%