膿毒癥休克：容量治療的起點和終點

1、膿毒癥休克：容量治療的起點和終點山東省中醫(yī)院ICU 范開亮容量管容量管理理容量管理的階容量管理的階段性段性血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測的整合的整合EGDT復(fù)蘇需要復(fù)蘇需要早期、充分早期、充分復(fù)蘇終點復(fù)蘇終點由血流動力學(xué)由血流動力學(xué)到組織氧代謝到組織氧代謝過度復(fù)蘇過度復(fù)蘇容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸判斷輸液是否能有效提高心輸出量出量容量監(jiān)測治療：容量監(jiān)測治療： ICU永遠(yuǎn)的主題永遠(yuǎn)的主題2001201220102005早期：毛細(xì)血管滲漏早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第后期：第3 3間隙水分大量回吸收間隙水分大量回吸收1. 1. 盡早復(fù)蘇：盡早復(fù)蘇：起點？起點？2 2、充分復(fù)蘇：、充分

2、復(fù)蘇：復(fù)蘇終點？復(fù)蘇終點？3. 3. 避免過量復(fù)蘇避免過量復(fù)蘇1. 1.及時脫水：及時脫水：起點？起點？2.2.充分脫水：充分脫水：終點？終點？3.3.避免過量脫水避免過量脫水容量治療的迷惑容量治療的迷惑血壓、心率、皮膚彈性、尿量血壓、心率、皮膚彈性、尿量中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓中心靜脈壓、肺動脈楔嵌壓左右心室舒張末期容積左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量每搏輸出量、每分鐘心輸出量壓力指標(biāo)：壓力指標(biāo)：容量指標(biāo)：容量指標(biāo)：OPS(SDF)OPS(SDF)、PhiPhi、動脈血乳酸、動脈血乳酸、SaO2SaO2、SvO2SvO2、StO2StO2、Pcv-aCO2Pcv-aCO2微循環(huán)

3、及微循環(huán)及組織氧代謝指標(biāo)組織氧代謝指標(biāo)如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？如何通過容量監(jiān)測把握容量治療的階段性？臨床指標(biāo)：臨床指標(biāo)：PPVSVV,PLR,PPVSVV,PLR,快速補液試驗快速補液試驗容量反應(yīng)性指標(biāo)：容量反應(yīng)性指標(biāo)：Three windowsThree windows1. 1. 意識意識2. 2. 尿量尿量3. 3. 皮膚：花斑、溫度皮膚：花斑、溫度容量治療的起點容量治療的起點qSOFAqSOFA容量治療的起點容量治療的起點qSOFAqSOFA容量治療的起點容量治療的起點1. 1. ScVO2 ScVO2 ( (vsvs ScVO2 ) ScVO2 ) 2. P(a-v)CO

4、22. P(a-v)CO2 只代表組織流量，與只代表組織流量，與COCO、BPBP無關(guān)無關(guān)3. 3. 容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性 液體液體負(fù)荷試驗負(fù)荷試驗4. 4. 下腔靜脈寬度、變異率下腔靜脈寬度、變異率1.早期復(fù)蘇、充分復(fù)蘇早期復(fù)蘇、充分復(fù)蘇非常重要！非常重要！Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for

5、non-ED ICU admissions.In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg.In the event of persistent

6、arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternativ

7、e. 1. 乳酸測定乳酸測定 2. 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3. 抗生素抗生素 4. EGDT: 早期、充分、達(dá)標(biāo)早期、充分、達(dá)標(biāo) （CVP8mmHg, ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南指南 6小時小時 bundle 2012 SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率2. 減少液體超負(fù)荷減少液體超負(fù)荷同樣重要！同樣重要！容量管容量管理理容量管理的階容量管理的階段性段性血流動力

8、學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測的整合的整合EGDT復(fù)蘇需要復(fù)蘇需要早期、充分早期、充分復(fù)蘇終點復(fù)蘇終點由血流動力學(xué)由血流動力學(xué)到組織氧代謝到組織氧代謝過度復(fù)蘇過度復(fù)蘇容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸判斷輸液是否能有效提高心輸出量出量容量監(jiān)測與治療：容量監(jiān)測與治療： ICU永遠(yuǎn)的主題永遠(yuǎn)的主題早、夠早、夠勿過度勿過度勿過長勿過長SEPSIS容量不足：容量不足：器官和組織缺血器官和組織缺血容量過多：容量過多：器官和組織水腫器官和組織水腫組織灌注組織灌注（血流量（血流量Q=P/R）P=平均動脈壓平均動脈壓-組織內(nèi)壓組織內(nèi)壓R=8L/(r4) （泊肅葉定律）（泊肅葉定律）（血液粘度，血液粘度，L血

9、管長度，血管長度，r血管半徑）血管半徑）容量不足與過多均導(dǎo)致組織灌注不足容量不足與過多均導(dǎo)致組織灌注不足3. 了解液體復(fù)蘇的階段性了解液體復(fù)蘇的階段性非常重要！非常重要！Vincent Vincent ：容量治療四階段：容量治療四階段 早期：毛細(xì)血管滲漏早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第后期：第3 3間隙水分大量回吸收間隙水分大量回吸收1. 1. 盡早復(fù)蘇盡早復(fù)蘇2 2、充分復(fù)蘇、充分復(fù)蘇3. 3. 避免過量復(fù)蘇避免過量復(fù)蘇1. 1.及時脫水及時脫水2.2.充分脫水充分脫水3.3.避免過量復(fù)蘇避免過量復(fù)蘇雙向容量治療原則雙向容量治療原則第一期 ：低灌注，發(fā)病6小時以內(nèi) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）第二

10、期：再灌注，發(fā)病48-72小時 限制性液體治療第三期：水腫，發(fā)病72小時以后 晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，反向容量復(fù)蘇 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.Cordemans Cordemans ：三次打擊（：三次打擊（three-hitsthree-hits）學(xué)說）學(xué)說 容量復(fù)蘇的階段性容量復(fù)蘇的階段性4. 準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)對實施階段性補液策略對實施階段性補液策

11、略非常重要！非常重要！1. 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)血壓心率尿量皮膚溫度、濕度毛細(xì)血管再充盈MAP SVR X CO(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988)Rackow, JAMA 1991 “休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足生組織灌注不足”傳統(tǒng)臨床指標(biāo)傳統(tǒng)臨床指標(biāo)血壓不能敏感反映組織灌注減少血壓不能敏感反映組織灌注減少Occult tissue hypoxia 31 of 36 patients had normal BP but withtissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L復(fù)蘇后血壓恢復(fù)正常不代表組織灌注正常復(fù)蘇

12、后血壓恢復(fù)正常不代表組織灌注正常Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996容量反應(yīng)性指標(biāo)與方法：眼花繚亂，如何選擇容量反應(yīng)性指標(biāo)與方法：眼花繚亂，如何選擇? SVV SVV（每搏量變化）？（每搏量變化）？ PPV PPV （脈壓變化）？（脈壓變化）？ SPV SPV （收縮壓變化）？（收縮壓變化）？ SVC SVC （上腔靜脈直徑變化）？（上腔靜脈直徑變化）？ IVC IVC （下腔靜脈直徑變化）？（下腔靜脈直徑變化）？ Peak Peak （主動脈峰值血流變化）？（主動脈峰值血流變化）？ VPV VPV （機械通氣脈搏波形變化）？（機械通氣脈搏波形變化）？ E

13、EO EEO（呼氣末屏氣試驗）？（呼氣末屏氣試驗）？ PLRT PLRT （被動抬腿試驗）？（被動抬腿試驗）？PICCO，唯捷流，唯捷流超聲超聲靜靜脈脈回回流流增增加加左室輸出左室輸出是否改變是否改變胸腔胸腔心臟心臟被動抬腿被動抬腿自體輸血自體輸血300500ml300500mlB. 被動抬腿試驗（PLR） SVV SVV（每搏量變化）（每搏量變化） PPV PPV （脈壓變化）（脈壓變化） SPV SPV （收縮壓變化）（收縮壓變化） CCO CCO （持續(xù)心輸出量）（持續(xù)心輸出量） Peak Peak （主動脈峰值血流變化）（主動脈峰值血流變化） VTI VTI（左室流出道時間積分）（左室

14、流出道時間積分） EtCO2 EtCO2（呼吸末二氧化碳）（呼吸末二氧化碳）被動抬腿預(yù)測容量反應(yīng)性 條件：抬高雙腿 床頭由半坐位調(diào)至水平 優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾PPV：0.675CI：0.937被動抬腿試驗被動抬腿試驗PLR：預(yù)測容量反應(yīng)性準(zhǔn)預(yù)測容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度確度 CI： 93.7% PP：67.5%被動抬腿預(yù)測容量反應(yīng)性的局限優(yōu)勢：不受自主呼吸干擾局限：對抬腿后回心血量不增加的患者無預(yù)測價值，如腹高壓患者。 抬腿引起的血流動力學(xué)改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測量心輸出量或脈壓變異N=31N=10N=16N=15PLR腹高壓患者容量反應(yīng)性改變隨著腹內(nèi)壓增高，隨著腹內(nèi)壓增高，PLR陰性率增

15、高陰性率增高壓壓內(nèi)內(nèi)腹腹當(dāng)腹內(nèi)壓當(dāng)腹內(nèi)壓16mmHg, PLR假陰性率假陰性率2573%靜靜脈脈回回流流增增加加左室輸出左室輸出是否改變是否改變胸腔胸腔心臟心臟 SV SV（每搏量）（每搏量） SBP SBP（收縮壓）（收縮壓） CO CO （心輸出量）（心輸出量） Peak Peak （主動脈峰值血流變化）（主動脈峰值血流變化） VTI VTI（左室流出道時間積分）（左室流出道時間積分） OPS /SDF OPS /SDF（偏振光譜成像）（偏振光譜成像） MFI( MFI(微血管血流指數(shù)微血管血流指數(shù)) )1515分鐘輸液分鐘輸液250ml250ml或或 1 1分鐘快速輸液分鐘快速輸液100

16、ml100mlC. 液體沖擊試驗（Fluid challenge)液體沖擊預(yù)測容量反應(yīng)性的優(yōu)勢及局限 方法方法：1515分鐘內(nèi)快速補液分鐘內(nèi)快速補液250ml250ml，CO15%CO15% 優(yōu)勢：能直接觀察擴容后機體的反應(yīng) 局限：直接輸入液體增加循環(huán)負(fù)荷 心衰、ARDS低氧、腹高壓等4. 氧代謝指標(biāo)DO2VO2CISVO2ScVO2Lactate 1）ScvO2/SvO2作為復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷作為復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷 嚴(yán)重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細(xì)胞損傷氧攝取障礙時，嚴(yán)重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細(xì)胞損傷氧攝取障礙時，SvO2可可以不低以不低Dobutamine2ug/kg.minDobutamine

17、5-20ug/kg.minTarget CI 4.5 DO2600研究發(fā)現(xiàn)：增加研究發(fā)現(xiàn)：增加DO2降低降低生存率生存率n=50n=50復(fù)蘇后24hr28d院內(nèi)研究（研究（n=124）：）：ScvO2 是否達(dá)標(biāo)不影響預(yù)后是否達(dá)標(biāo)不影響預(yù)后休克晚期：休克晚期：高高ScvO2組組死亡率更高死亡率更高2 2）乳酸）乳酸作為液體復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷作為液體復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷1. 1. 擴容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期擴容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-86-8小時，以乳酸作為復(fù)蘇小時，以乳酸作為復(fù)蘇目標(biāo)可能導(dǎo)致復(fù)蘇過度，乳酸清除率更為科學(xué)目標(biāo)可能導(dǎo)致復(fù)蘇過度，乳酸清除率更為科學(xué)2. 2. 心衰或心衰或A

18、RDSARDS嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧乳酸乳酸，此時需要限液而非擴容，此時需要限液而非擴容3. ARDS3. ARDS嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧乳酸乳酸，此時需要限液而非擴容，此時需要限液而非擴容4. 4. 肝代謝障礙肝代謝障礙乳酸乳酸乳酸不是乳酸不是液體復(fù)蘇的目標(biāo)和終點液體復(fù)蘇的目標(biāo)和終點1. 1. 外周阻力：血管活性藥物外周阻力：血管活性藥物2. 2. 心功能：強心藥物心功能：強心藥物3. 3. 抗生素：清除感染灶；毛細(xì)血管滲漏抗生素：清除感染灶；毛細(xì)血管滲漏-液體滲出液體滲出1. 每一項監(jiān)測指標(biāo)均不完美、不絕對準(zhǔn)確或不靈敏，但仍有意義每一項監(jiān)測指標(biāo)均不完美、不絕對準(zhǔn)確或不靈敏，但仍有意義 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示補液相對安全，且動態(tài)變低，提示補液相對安全，且動態(tài)變化有一定意義化有一定意義 *SVV/PPV/PLR在合適情況下有助判斷容量反應(yīng)性在合適情況下有助判斷容量反應(yīng)性 *起始乳酸高、起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足低可以提示灌注不足2. 我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù)我們需要參數(shù)的整合，以及個體化解讀參數(shù)容量監(jiān)測容量監(jiān)測: :指標(biāo)如何選擇？指標(biāo)如何選擇？* 參數(shù)整合* 技術(shù)整合* 監(jiān)測與干預(yù)整合* 治療整合 單選：A or B or C 多選：A+B+C 容量復(fù)蘇的監(jiān)測：眾多指標(biāo)如何選擇？容量復(fù)蘇的監(jiān)測：眾多指標(biāo)