腸內營養(yǎng)的臨床應用

1、 腸內營養(yǎng)的臨床應用章黎 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所40%的患者受營養(yǎng)不良的不利影響延長住院時間損傷肌肉等臟器功能傷口愈合延遲增加并發(fā)癥的發(fā)生率增加患者死亡率Naomi E. Cahil, et al. CCM. 2010(38):395-401疾病不同1年齡不同2病程不同3器官功能不同4個體化需求目的不同 5途徑不同6 營養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識)與具體病人的特殊性有機地相結合慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的研究依據(jù),結合醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經驗,同時考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結合,制定出病人最優(yōu)的治療措施 -循證醫(yī)學經典定義營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價待生命體征平穩(wěn)待生命

2、體征平穩(wěn)胃腸道功能評估胃腸道功能評估無功能無功能有功能有功能 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)短期（短期（2周）周）外周靜脈外周靜脈中心靜脈中心靜脈胃腸道功能再評估胃腸道功能再評估腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)短期（短期（4周）周） 鼻鼻/空腸管空腸管胃腸道功能再評估胃腸道功能再評估 要素要素非要素非要素功能完整功能完整僅部分功能僅部分功能 TEN EN+PN TEN有有無無口服飲食口服飲食耐受差耐受差胃胃/空腸造口空腸造口ASPEN defines enteral nutrition (EN) as “nutrition provided through the gastrointestinal tract via a

3、tube, catheter, or stoma that delivers nutrients distal to the oral cavity”.維持腸道粘膜功能及結構的完整性刺激腸道運動并分泌營養(yǎng)素如膽鹽、胃泌素、促胃動素等刺激SIgA的分泌（包被腸腔細菌阻止其粘附于腸上皮細胞），減少腸源性感染增加腸道血流根據(jù)患者的胃腸功能 “全營養(yǎng)支持 腸內首選，腸內腸外聯(lián)合應用” “當腸道有功能且能安全使用時，使用它”意識障礙、昏迷患者和某些神經系統(tǒng)疾?。耗X外傷吞咽困難或失去咀嚼能力：食管癌上消化道梗阻或手術后患者：胃癱消化道瘺患者炎性腸?。貉仔元M窄高代謝患者：燒傷患者重度營養(yǎng)不良短腸綜合征胰腺疾

4、病完全性機械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴重腹腔感染嚴重應激早期、休克狀態(tài)短腸綜合征早期高流量空腸瘺頑固性腹瀉患者胃腸道功能障礙LOGO312內容腸內營養(yǎng)制劑的種類臨床營養(yǎng)制劑的特性及評價參數(shù)腸內營養(yǎng)制劑的選擇要素膳無需消化成分明確不含殘渣殘渣極少， 口感差非要素膳勻漿膳 整蛋白為氮源組件型特殊應用型蛋白質組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質組件肝功能衰竭制劑腎衰竭制劑創(chuàng)傷制劑糖尿病專用滲透壓及酸堿度溶解度殘渣口感 能量密度 蛋白質含量及來源 投給途徑 滲透壓 脂肪含量及種類 膳食纖維含量 乳糖含量 劑型 價格根據(jù)胃腸道功能選擇要素膳 or 非要素膳根據(jù)患者是否需要限制液體量選擇合適熱量密度的EN脂

5、肪吸收情況乳糖耐受情況 根據(jù)患者的病因、合并癥、并發(fā)癥等 糖尿病 腎功能不全 肝功能不全 呼吸系統(tǒng)疾患 肥胖患者 兒童患者口服或鼻胃管鼻十二指腸/空腸管胃造瘺術空腸造瘺術病史摘要趙某，女性，32歲，因“高空墜落外傷急診入院”入院時處于低血容量性休克狀態(tài)，脈搏135bpm，血壓73/43mmHg，呼吸32bpm。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者多處骨折，嚴重顱腦損傷。CT檢查提示閉合性腦挫裂傷、胰腺挫裂傷、脾破裂。急診行脾切除術。問題一：該患者是否可以即刻行腸內營養(yǎng)支持？問題二：待生命體征平穩(wěn)后，該患者適合何種營養(yǎng)支持方式（途徑、種類）？應遵循濃度由低到高、容量從少到多，速度由慢到快的原則在使用腸內營養(yǎng)的初始階

6、段，應監(jiān)測患者是否存在腹脹、腹瀉、返流誤吸等癥狀定期復查肝腎功能，電解質、血糖、血脂水平，以期給予適合的質與量全腸內營養(yǎng)時，根據(jù)患者情況適量補充維生素、電解質及微量元素 體重 體質分析 間接能量代謝 氮平衡機械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49腸內營養(yǎng)應用者中發(fā)生率達2%95%每日糞便排出量500ml或每日排便次數(shù)3次，連續(xù)超過2天，可認為是腹瀉明確原因：輸注速度、量及濃度，EN的成分，低蛋白血癥，腸黏膜萎縮，腸道本身病變，抗生素相關性等。發(fā)酵后產生丁酸等短鏈脂肪酸

7、，為益生菌供能可選擇性地刺激一些益菌屬/種的生長季活性，從而有益于宿主健康菊粉，果糖，果糖寡聚體添加膳食纖維的腸內營養(yǎng)液可明顯減少患者的腹瀉發(fā)生率(OR 0.68, 95% CI: 0.480.96; 13 randomized controlled trials）Aliment Pharmacol Ther 27, 120145Current Opinion in Gastroenterology 2011,27:152159嚴重營養(yǎng)不良且長期處于低熱卡給予的患者極易出現(xiàn)死亡率高，一旦發(fā)生預后差積極預防優(yōu)于事后補救存在再灌食綜合征風險的患者，在給予營養(yǎng)支持前， 需觀察患者的生命體征、神智并檢

8、測電解質水平在糾正電解質之后（同時），從低熱卡開始，緩慢逐步加量，同時反復監(jiān)測患者的電解質及生命體征保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌已開啟的營養(yǎng)液放置于4度以下的冰箱內暫時存，并于24小時內用完 DO DONTAJN 。 2004，Vol. 104, No. 7預防誤吸保持胃管位置：病人取半臥位，防止反流而誤吸。測量胃內殘余液量觀察及處理喂養(yǎng)管護理妥善固定；防止扭曲、折疊、受壓；保持清潔無菌；定時沖洗。長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥，定期換藥心理護理提前告知充分理解增強信心自我執(zhí)行病史摘要周某，68歲男性，COPD病史多年，近半年來食欲下降，

9、納差，體重下降約10kg，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。問題一：根據(jù)該患者具體病情，該選擇何種喂養(yǎng)途徑？問題二：喂養(yǎng)初期需注意什么？問題三：若管飼喂養(yǎng)，如何避免堵管？如何解決已經堵塞的喂養(yǎng)管？ 謝謝 謝！謝！改變CHO來源緩釋淀粉，果糖添加可溶性及不可溶性膳食纖維CHO供能31%40%，推薦不得低于130g脂肪供能比不應超過30%添加MUFA，減少PUFA及SFA,改善脂肪配比糖尿病配方可有效控制患者血糖水平，減少胰島素用量然而，在疾病預后、感染并發(fā)癥的發(fā)生、ICU入住時間、機械輔助通氣時間等方面無改善低電解質(鉀、磷、鎂)蛋白含量7%18%低蛋白（為避免行RRT）高蛋白（已行RRT）透析時：2.

10、5g蛋白質/kg（BW）急性腎衰竭時不需限制蛋白質的攝入量增加BCAAs的含量有研究表明，肝硬化患者長期使用BCAA可明顯降低 肝衰竭及死亡的發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀況，但對肝性腦病的發(fā)生率無影響。價格是標準配方的810倍存在爭議COPD患者增加脂肪/糖的熱量供應比蛋白量不變或稍有增加有研究表明可降低CO2的生成，縮短呼吸機輔助通氣時間，然而也有研究表明并無益處ALI/ARDS添加免疫營養(yǎng)制劑的EN可減輕肺部炎癥，改善氧合指數(shù)，縮短呼吸機輔助呼吸天數(shù)及ICU入住時間，減少新發(fā)器官功能障礙低熱卡 比較精準的是通過間接能量代謝測定儀測定患者的能量消耗，按60%70%的能量供應給患者， 也可以根據(jù)體重進行計算： BMI 30: 2530 kcal/ kg /day（按實際體重計算） BMI 30: 1114 kcal/ kg /day （按實際體重計算）高蛋白供應 BMI 40: 2.5 g/ kg /day 蛋白質（按理想體重計算）prebiotics or probiotics肥胖患者的