無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

1、 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器l 無創(chuàng)通氣的操作無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣 吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼氣回路：呼氣回路： 面罩呼氣孔，呼氣閥面罩呼氣孔，呼氣閥 面部與面罩之間的空隙，口腔面部與面罩之間的空隙，口腔優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)降低通氣效果降低通氣效果人人- -機(jī)同步性下降機(jī)同步性下降惡性循環(huán)惡性循環(huán)故意漏氣故意漏氣(intentional air leak)非故意漏氣

2、非故意漏氣(unintentional air leak)總漏氣總漏氣 (total air leak)呼氣孔空氣過濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放閥高流低壓供氣系統(tǒng)高流低壓供氣系統(tǒng)00初始基線初始基線調(diào)整后基線調(diào)整后基線漏氣量增加漏氣量增加基線下移基線下移根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線根據(jù)潮氣量差值調(diào)整基線吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相基線上升基線上升吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相=基線不變基線不變?cè)缙诟深A(yù)早期干預(yù)有創(chuàng)替代有創(chuàng)替代早期拔管早期拔管緩解期輔助緩解期輔助從從ICUICU擴(kuò)展至普通病房、社區(qū)及家庭擴(kuò)展至普通病房、社區(qū)及家庭輔助氣管鏡檢查、插管前準(zhǔn)備等輔助氣管鏡檢查、插管前準(zhǔn)備等改善

3、通氣和氧合緩解呼吸困難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞 降低氣管插管需求率減少有創(chuàng)通氣時(shí)間及并發(fā)癥減少住ICU和住院時(shí)間降低病死率及住院費(fèi)用改善通氣和氧合改善呼吸困難癥狀 降低呼吸負(fù)荷 緩解呼吸肌疲勞增強(qiáng)活動(dòng)耐力改善睡眠和生活質(zhì)量 急性呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器l 無創(chuàng)通氣的操作無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)流量控制系統(tǒng)流量控制系統(tǒng)比例電磁閥比例電磁閥渦輪增壓機(jī)渦輪增

4、壓機(jī)流速調(diào)節(jié)流速調(diào)節(jié)精細(xì)精細(xì)粗略粗略動(dòng)力來源動(dòng)力來源高壓空氧混合氣體高壓空氧混合氣體渦輪增壓機(jī)渦輪增壓機(jī)吸氧濃度調(diào)節(jié)吸氧濃度調(diào)節(jié)精細(xì)精細(xì)粗略（粗略（VisionVision除外）除外）送氣特點(diǎn)送氣特點(diǎn)高壓力低流量高壓力低流量高流量低壓力高流量低壓力漏氣補(bǔ)償漏氣補(bǔ)償無無有有密閉性需求密閉性需求大型無創(chuàng)呼吸機(jī)小型無創(chuàng)呼吸機(jī)流量控制系統(tǒng)渦輪增壓機(jī)渦輪增壓機(jī)吸氧濃度調(diào)節(jié)精確粗略最高供氣壓力40cmH2O20cmH2O供氣流速較高偏低同步性較好稍差漏氣補(bǔ)償能力強(qiáng)大稍弱報(bào)警與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)攜帶價(jià)格基本要求基本要求高級(jí)要求高級(jí)要求BTS. Thorax 2002;57;192-211.S S：spontaneou

5、s=PSVspontaneous=PSVT T：timed=PCVtimed=PCV鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩全面罩全面罩頭盔頭盔Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果鼻鼻 罩：罩：110110190ml190ml口鼻罩：口鼻罩：220220500ml 500ml Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481 接觸部位接觸部位 頭帶種類頭帶種類 使用方便性使用方便性 不易誤吸 死腔量較小 方便進(jìn)食、交流 經(jīng)口漏氣 口鼻咽干燥 鼻腔阻力較高 形

6、成鼻竇炎經(jīng)口漏氣容易控制經(jīng)口呼吸者，效果更好死腔較大幽閉癥容易誤吸不便進(jìn)食、說話呼吸機(jī)故障時(shí)容易窒息鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829829ARFARF患者推薦使用口鼻罩患者推薦使用口鼻罩病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩病情改善或穩(wěn)定期可考慮換為鼻罩漏氣量恒定漏氣量恒定漏氣量隨壓力的增大而增大漏氣量隨壓力的增大而增大4 6 8 10 12 14 16 18 20消毒簡(jiǎn)單消毒簡(jiǎn)單不易變形不易變形影響排氣效果影響排氣效果影響人機(jī)同步性影響人機(jī)

7、同步性FiO2Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657 Respir Care 2004;49(3):270275 漏氣量大小漏氣量大小Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829 防止水分入侵主機(jī)防止水分入侵主機(jī) 定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo)定期更換，否則影響壓力傳導(dǎo)保護(hù)上氣道保護(hù)上氣道加強(qiáng)痰液引流加強(qiáng)痰液引流面罩處少量水滴出現(xiàn)面罩處少量水滴出現(xiàn)目標(biāo)溫度：目標(biāo)溫度：30-3230-32床旁監(jiān)測(cè)與護(hù)理床旁監(jiān)測(cè)與護(hù)理MR410 MR850l面罩型機(jī)械通氣面罩型機(jī)械通氣l單回路機(jī)械通氣單回路機(jī)械通氣Hess

8、 DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829陳榮昌等陳榮昌等. .中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,12,23,2000,12,23：734-736734-736 過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器過濾器、面罩、呼氣閥、氧氣管、測(cè)壓管、濕化器l 無創(chuàng)通氣的操作無創(chuàng)通氣的操作 儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形緊張、不合作或精

9、神疾病緊張、不合作或精神疾病消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持氣道阻力增加氣道阻力增加, ,呼氣氣流受限呼氣氣流受限肺彈性回縮力降低肺彈性回縮力降低動(dòng)態(tài)肺過度充氣（動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPHDPH）& & 內(nèi)源性呼氣末正壓（內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPiPEEPi）呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞對(duì)抗內(nèi)源性對(duì)抗內(nèi)源性PEEPPEEP，改善吸氣觸發(fā)，改善吸氣觸發(fā)吸氣時(shí)正壓輔助吸氣時(shí)正壓輔助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2O 降低氣管插管率、住院時(shí)間、院內(nèi)病死率降低氣管插管率、住院時(shí)間、院內(nèi)病死率 Kramer N, et al. Am J Resp

10、ir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000, 355:1931-1935.Chin Med JChin Med J，20052005，118(24):2034-40. 118(24):2034-40. Chi

11、n Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. NPPVNPPV可緩解呼吸肌疲勞可緩解呼吸肌疲勞預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重預(yù)防呼吸功能不全進(jìn)一步加重降低氣管插管率降低氣管插管率可在嚴(yán)密觀察下短時(shí)間（可在嚴(yán)密觀察下短時(shí)間（1

12、-2 h1-2 h）試用）試用NPPVNPPV若若1-21-2小時(shí)后血?dú)?、神志無明顯改善，應(yīng)立即小時(shí)后血?dú)狻⑸裰緹o明顯改善，應(yīng)立即插管改用有創(chuàng)通氣插管改用有創(chuàng)通氣 嚴(yán)重意識(shí)障礙患者（嚴(yán)重意識(shí)障礙患者（KellyKelly評(píng)分大于評(píng)分大于3 3分），應(yīng)用分），應(yīng)用NPPVNPPV的死亡率高達(dá)的死亡率高達(dá)50%50%PaCO255mmHgPaCO255mmHgPaCO2PaCO2為為505054mmHg54mmHg，吸氧，吸氧2L/min2L/min時(shí)，時(shí)，SpO288%SpO288%持持續(xù)續(xù)5min5min以上以上PaCO2PaCO2為為505054mmHg54mmHg，1 1年時(shí)間內(nèi)因高碳酸血

13、癥性呼吸年時(shí)間內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院衰竭入院2 2次以上次以上 拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者 SBTSBT成功后隨機(jī)分為成功后隨機(jī)分為 NPPVNPPV組組 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164

14、170拔管后拔管后48h48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰內(nèi)出現(xiàn)呼衰的的221221例患者例患者NPPVNPPV組和標(biāo)準(zhǔn)治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療兩組插管率無差異兩組插管率無差異 （48% vs 48%48% vs 48%）ICUICU內(nèi)死亡率內(nèi)死亡率 （25% vs 14%25% vs 14%，p=0.048p=0.048）發(fā)生呼衰至插管的時(shí)間（發(fā)生呼衰至插管的時(shí)間（12h vs 2.5h12h vs 2.5h，p=0.02p=0.02）Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60 高齡高齡APACHE IIAPACHE II較高較高高碳酸血癥高碳酸血癥充血

15、性心衰充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無力氣道分泌物較多且咳嗽無力不止一次撤機(jī)試驗(yàn)失敗不止一次撤機(jī)試驗(yàn)失敗存在一個(gè)以上合并癥存在一個(gè)以上合并癥上氣道阻塞上氣道阻塞NPPVNPPV效果較差效果較差延誤插管時(shí)機(jī)延誤插管時(shí)機(jī)增加死亡率增加死亡率正正 壓壓 通通 氣氣有創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣早期拔管早期拔管AECOPDAECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機(jī)的比例達(dá)行有創(chuàng)通氣患者困難撤機(jī)的比例達(dá)35-6735-67有創(chuàng)人工氣道留置時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致有創(chuàng)人工氣道留置時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致VAPVAP的發(fā)生的發(fā)生PICPICPIC出現(xiàn)出現(xiàn)“PICPIC窗窗”時(shí)：痰液引流已得到解決時(shí)：痰液引流已得到解決

16、 但仍存在呼吸肌疲勞但仍存在呼吸肌疲勞外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000010000個(gè)個(gè)/mm/mm3 3 或較前下降或較前下降20002000個(gè)個(gè)/mm/mm3 3以上以上 體溫較前下降并低于體溫較前下降并低于3838 C C感染誘發(fā)感染誘發(fā)AECOPD插管患者插管患者積極抗感染積極抗感染有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣序貫撤機(jī)組：序貫撤機(jī)組：拔管、改用無創(chuàng)通氣拔管、改用無創(chuàng)通氣 常規(guī)撤機(jī)組：常規(guī)撤機(jī)組：繼續(xù)有創(chuàng)通氣繼續(xù)有創(chuàng)通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)撤機(jī)出現(xiàn)出現(xiàn)達(dá)到達(dá)到PIC窗窗不出現(xiàn)不出現(xiàn)排排 除除隨機(jī)隨機(jī)分組分組肺水腫，肺泡萎陷肺水腫，肺泡萎陷V/QV/Q失調(diào)，彌散失調(diào)，彌散肺順應(yīng)性下降肺順

17、應(yīng)性下降呼吸肌氧供下降呼吸肌氧供下降I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭提高提高FiO2FiO2PEEPPEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡 V/QV/Q改善改善, ,彌散能力彌散能力肺順應(yīng)性改善肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功降低呼吸肌做功 減少氧耗減少氧耗 靜脈回流障礙靜脈回流障礙 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 胸腔壓增加胸腔壓增加 體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降） 心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）NAVA S. Am J Respir C

18、rit Care Med,2003,168:14321437Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43不存在人機(jī)同步問題，耐受性好不存在人機(jī)同步問題，耐受性好CPAPCPAP治療失敗治療失敗PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，呼吸困難不緩解，呼吸困難不緩解 惡性血液病、艾滋病、實(shí)體器官移植等惡性血液病、艾滋病、實(shí)體器官移植等Bac

19、h PB. Blood, 2001, 98:3234-3240一旦發(fā)生一旦發(fā)生VAPVAP，ICUICU病死率將高達(dá)病死率將高達(dá)100%100% 避免氣管插管避免氣管插管 減少減少VAP 降低病死率降低病死率Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7避免氣管插管的一線治療避免氣管插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管輔助插管、早期拔管 NPPVNPPV失敗時(shí)必不可少的補(bǔ)救手段失敗時(shí)必不可少的補(bǔ)救手段保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全Hill NS. Crit Care Med，2007；35:24022407儀器準(zhǔn)備

20、、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離儀器準(zhǔn)備、患者教育、面罩連接、參數(shù)選擇、監(jiān)測(cè)、中止與撤離濾網(wǎng)的清洗，更換濾網(wǎng)的清洗，更換呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測(cè)壓管呼吸機(jī)、管路、呼氣閥、測(cè)壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶吸氧管、濕化器、面罩、頭帶自主呼吸能力較好自主呼吸能力較好 型呼吸衰竭型呼吸衰竭自主呼吸能力相對(duì)較差自主呼吸能力相對(duì)較差 型呼吸衰竭型呼吸衰竭保證患者有效觸發(fā)保證患者有效觸發(fā)(COPD)(COPD)(COPD)(COPD)一般狀態(tài)、神志等一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等輔助

21、呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等心率、血壓等通氣參數(shù)通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯯pOSpO2 2、pHpH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2等等不良反應(yīng)不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙耐受性、恐懼耐受性、恐懼( (幽閉癥幽閉癥) )、氣壓傷等、氣壓傷等患者吸氣觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)能否立即送氣患者吸氣觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)能否立即送氣吸氣過程中呼吸機(jī)送氣流速能否達(dá)到患者需求吸氣過程中呼吸機(jī)送氣流速能否達(dá)到患者需求呼氣時(shí)呼吸機(jī)能否

22、及時(shí)切換呼氣時(shí)呼吸機(jī)能否及時(shí)切換 氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙逐漸降低呼吸支持力度逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間儲(chǔ)氧面罩、儲(chǔ)氧面罩、VenturiVenturi面罩或鼻導(dǎo)管替代面罩或鼻導(dǎo)管替代應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)( (如如Vision)Vision)選擇同步性能較好的模式選擇同步性能較好的模式( (如如PSV+PEEP)PSV+PEEP)合理使用合理使用PEEPPEEP給予足夠的壓力支持水平給予足夠的壓力支持水平根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時(shí)間根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時(shí)間 漏氣量盡量少于漏氣量盡量少于30L/min30L/min有創(chuàng)呼吸機(jī)兼作無創(chuàng)時(shí)，盡量減少漏氣有創(chuàng)呼吸機(jī)兼作無創(chuàng)時(shí)，盡量減少漏氣不同品牌呼吸機(jī)呼氣裝置避免混用不同品牌呼吸機(jī)呼氣裝置避免混用大量漏氣難以避免時(shí)，考慮改為大量漏氣難以避免時(shí)，考慮改為T T模式模式 更換合適類型和尺寸的面罩更換合適類型和尺寸的