百草枯中毒治療規(guī)范

1、百草枯中毒救治指南百草枯中毒救治指南前言前言百草枯百草枯(paraquat(paraquat，PQ)PQ)又名對草快、克無蹤，商用又名對草快、克無蹤，商用多為多為20%20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農(nóng)村應用普遍。墨綠色。在廣大農(nóng)村應用普遍。百草枯是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴百草枯是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴灑后起效迅速，進入土壤后迅速失活，在土壤中無灑后起效迅速，進入土壤后迅速失活，在土壤中無殘留殘留前言前言 中毒多為自服或誤服。注射途徑極為少見。長時間接觸、中毒多為自服或誤服。注射途徑極為少見。長時間接觸、

2、陰囊或會陰部被污染、破損的皮膚大量接觸，仍有可能陰囊或會陰部被污染、破損的皮膚大量接觸，仍有可能造成全身毒性造成全身毒性 百草枯對人毒性極強，百草枯對人毒性極強，成人致死量為成人致死量為2020水溶液水溶液5 51515mL(20mL(2040 mg40 mgkg)kg)左右左右急性百草枯中毒死亡率極高，可高達急性百草枯中毒死亡率極高，可高達606080%80%，目，目前尚無特效解毒藥前尚無特效解毒藥毒物代謝毒物代謝毒代動力學尚不清楚毒代動力學尚不清楚主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0 05 54 40 h0 h內(nèi)血內(nèi)血漿濃度達峰值，在體

3、內(nèi)分布廣泛漿濃度達峰值，在體內(nèi)分布廣泛百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開始濃度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官排出。腎臟是中毒開始濃度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官隨著肺組織主動攝取和富集百草枯，口服后約隨著肺組織主動攝取和富集百草枯，口服后約15 h15 h肺中濃度達峰值，肺中濃度達峰值，肺組織百草枯濃度為血漿濃度的肺組織百草枯濃度為血漿濃度的10109090倍倍肌肉組織中百草枯濃度也較高。肺和肌肉成為毒物儲存庫，達峰值后肌肉組織中百草枯濃度也較高。肺和肌肉成為毒物儲存庫，達峰值

4、后可緩慢釋放進人血液可緩慢釋放進人血液機制機制中毒機制尚不完全清楚，通常認為百草枯作為一種電子受中毒機制尚不完全清楚，通常認為百草枯作為一種電子受體，作用于細胞內(nèi)氧化還原反應，產(chǎn)生大量活性自由基，體，作用于細胞內(nèi)氧化還原反應，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細胞的氧化性損害，由于肺泡細胞對百草枯有主動攝造成細胞的氧化性損害，由于肺泡細胞對百草枯有主動攝取和蓄積作用，對肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、取和蓄積作用，對肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、水腫、ARDSARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。 局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) 接觸性皮炎和黏膜化學燒傷，如皮膚紅斑、水皰

5、、接觸性皮炎和黏膜化學燒傷，如皮膚紅斑、水皰、潰潰瘍等，眼結(jié)膜、角膜灼傷形成潰瘍，甚至穿孔。瘍等，眼結(jié)膜、角膜灼傷形成潰瘍，甚至穿孔。經(jīng)口中毒者有口腔燒灼感，口腔、食管黏膜糜爛潰瘍，經(jīng)口中毒者有口腔燒灼感，口腔、食管黏膜糜爛潰瘍，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴重者可惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴重者可并并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；發(fā)胃穿孔、胰腺炎等； 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) ：大量口服者大量口服者24h24h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，常在內(nèi)出現(xiàn)肺水腫、出血，常在3d3d內(nèi)因內(nèi)因ARDSARDS而而死亡；部分病人在死亡；部分病人在10-14d10-14d出現(xiàn)肺纖維化，進行性呼吸困難；出現(xiàn)肺

6、纖維化，進行性呼吸困難；非大量吸收者開始時癥狀不明顯，非大量吸收者開始時癥狀不明顯，1-21-2周逐漸出現(xiàn)肺部癥周逐漸出現(xiàn)肺部癥狀狀。影像學檢查影像學檢查 中毒早期（中毒早期（3d3d1W1W）表現(xiàn)）表現(xiàn)為肺紋理增多，肺野呈毛玻為肺紋理增多，肺野呈毛玻璃樣改變，嚴重者兩肺廣泛璃樣改變，嚴重者兩肺廣泛高密度陰影，形成高密度陰影，形成“白肺白肺”中毒中期（中毒中期（1W1W3W3W）肺大片）肺大片實變，腺泡結(jié)節(jié)，部分肺纖實變，腺泡結(jié)節(jié)，部分肺纖維化維化中毒后期（中毒后期（2W2W后）肺網(wǎng)狀纖后）肺網(wǎng)狀纖維化及肺不張。維化及肺不張。中華急診醫(yī)學雜志，2009，18：200-20310臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

7、-肺肺肺損傷最為突出也最為嚴重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難，查體可發(fā)現(xiàn)呼吸音減低，兩肺可聞及干濕噦音。大量口服者24 h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在數(shù)天內(nèi)因ARDS死亡；非大量攝入者呈亞急性經(jīng)過，多于l周左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，23周呼吸困難達高峰，患者多死于呼吸衰竭。少數(shù)患者可發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。胸部x線表現(xiàn)可滯后臨床表現(xiàn)。肺部CT改變視中毒程度不同而表現(xiàn)各異，輕度中毒者僅表現(xiàn)為肺紋理增多、散發(fā)局灶性肺纖維化、少量胸腔積液等，隨時間遷移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈漸進性改變，中毒早期(1周內(nèi))表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液。中毒

8、后12周為快速進展期，呈向心性進展，肺滲出樣改變或毛玻璃樣改變范圍迅速擴大，如不能終止，可侵犯全肺，最終死于嚴重缺氧存活者往往在中毒10 d左右肺部病灶進展自動終止，以后肺部病變逐漸吸收，數(shù)月后可完全吸收，不留任何后遺癥。動脈血氣分析可表現(xiàn)為低氧血癥、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎損傷最常見，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿，血腎損傷最常見，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿，血BUNBUN、CrCr升高，急性腎衰竭升高，急性腎衰竭部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常、肝衰竭部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常、肝衰竭頭暈、頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷等中頭暈、頭痛，少數(shù)患

9、者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒性心肌炎、心包出血也有報道，心電圖表現(xiàn)心動過中毒性心肌炎、心包出血也有報道，心電圖表現(xiàn)心動過速或過緩、心律失常、速或過緩、心律失常、QTQT間期延長、間期延長、sTsT段下移等段下移等其他尚可見白細胞升高、發(fā)熱，也可出現(xiàn)貧血、血小板其他尚可見白細胞升高、發(fā)熱，也可出現(xiàn)貧血、血小板減少等。減少等。診斷診斷根據(jù)毒物接觸史根據(jù)毒物接觸史臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異表現(xiàn)）及實驗室相關(guān)檢查，診斷百草枯中一般并不困難。及實驗室相關(guān)檢查，診斷百草枯中一般并不困難。 分級標準分

10、級標準輕型：百草枯攝人量輕型：百草枯攝人量20 mg40 mg40 mgkgkg，有嚴重的胃腸道癥，有嚴重的胃腸道癥狀，狀，l l4 d4 d死于多器官功能衰竭，極少存活。死于多器官功能衰竭，極少存活。服毒量的評估服毒量的評估通常訴一口的量在通常訴一口的量在20-30ml20-30ml，已達到致死量，已達到致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。度的百草枯。一旦明確為百草枯口服中毒即應遵從下列規(guī)范 (一一)治療措施治療措施清洗與洗胃清洗與洗胃百草枯

11、皮膚接觸者，立即脫去任何被百草枯污染或嘔吐物污百草枯皮膚接觸者，立即脫去任何被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服，應用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)，注意不染的衣服，應用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)，注意不要造成皮膚損傷，防止從創(chuàng)口增加毒物的吸收。百草枯眼接要造成皮膚損傷，防止從創(chuàng)口增加毒物的吸收。百草枯眼接觸者需要用流動的清水沖洗至少觸者需要用流動的清水沖洗至少151520 min20 min，然后請?？铺?，然后請?？铺幚砝砜诜俨菘葜卸静皇谴咄碌慕?，不具備洗胃條件時仍不失口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科為排毒措施。就診于急診室或急診科101

12、0分鐘內(nèi)開始洗胃，洗分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃液首選清水，也可以用肥皂水或胃液首選清水，也可以用肥皂水或1 1一一2 2碳酸氫鈉溶液，碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于洗胃液一般不少于5L5L，直到無色無味。，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg8%mg正腎鹽水洗胃。正腎鹽水洗胃。 洗胃與導瀉洗胃與導瀉洗胃完畢立即注入吸附劑洗胃完畢立即注入吸附劑1515漂白土溶液漂白土溶液( (成人總量成人總量1000 1000 mLmL，兒童，兒童15 mL15 mLkg)kg)或活性炭或活性炭( (成人成人5050100 g100 g，兒童，兒童2 g2 gkg)kg)

13、。由于百草枯溶液中添加了嘔吐劑等成分，患者常。由于百草枯溶液中添加了嘔吐劑等成分，患者常有劇烈嘔吐，可在嘔吐癥狀緩解后少量頻服漂白土或活性有劇烈嘔吐，可在嘔吐癥狀緩解后少量頻服漂白土或活性炭，達到吸附進入腸道毒物的目的。炭，達到吸附進入腸道毒物的目的。導瀉導瀉用用2020甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導瀉甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導瀉可連續(xù)口服漂白土或活性炭可連續(xù)口服漂白土或活性炭23 d23 d，也可試用中藥，也可試用中藥( (大大黃、芒硝、甘草黃、芒硝、甘草) )導瀉。導瀉。全腸灌洗是一種胃腸道毒物清除方法，對急性百草枯中全腸灌洗是一種胃腸道毒物清除方法，對急性百草枯中毒的療效有待探討。毒的療效有

14、待探討。 目標：目標：24-48h24-48h內(nèi)排凈綠（藍）色糞便）內(nèi)排凈綠（藍）色糞便）補液利尿補液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脫水，適當補液急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脫水，適當補液聯(lián)合靜脈注射利尿劑有利于維持適當?shù)难h(huán)血量與尿量聯(lián)合靜脈注射利尿劑有利于維持適當?shù)难h(huán)血量與尿量12 mL12 mL(kgh)(kgh)，對于患者腎臟功能的維護及百草，對于患者腎臟功能的維護及百草枯的排泄可能有益。但補液利尿治療需關(guān)注患者的心肺枯的排泄可能有益。但補液利尿治療需關(guān)注患者的心肺功能及尿量情況。功能及尿量情況。血液凈化：血液凈化：血液灌流血液灌流(HP)(HP)和血液透析和血液透析(

15、HD)(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭議。物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭議。理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行HDHD，但由于百草枯自身腎臟清除率但由于百草枯自身腎臟清除率(170 mL(170 mLmin)min)遠大于遠大于HDHD的毒物清除作用，建議的毒物清除作用，建議HDHD只用于合并腎功能損傷的百革只用于合并腎功能損傷的百革枯中毒患者?？葜卸净颊摺Ｖ劣谥劣贖PHP，雖尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但其清除百草枯的作，雖尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但其清除百草枯的作

16、用已基本達成共識，推薦口服百草枯中毒后應盡快行用已基本達成共識，推薦口服百草枯中毒后應盡快行HPHP，24 h24 h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血液百草量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行枯濃度決定是否再行HPHP或或HDHD。 血液凈化血液凈化因百草枯中毒后可產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，連續(xù)性靜因百草枯中毒后可產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過脈一靜脈血液濾過(CVVH)(CVVH)具有對流、吸附和彌散功能，無論具有對流、吸附和彌散功能，無論從毒物

17、清除還是炎性介質(zhì)清除方面，理論上從毒物清除還是炎性介質(zhì)清除方面，理論上CVVHCVVH效果明確，效果明確，但尚需更多的臨床資料加以驗證。但尚需更多的臨床資料加以驗證。 盡早開始，應于就診后不遲盡早開始，應于就診后不遲2 2小時開始，間斷小時開始，間斷1212小時一次，連小時一次，連續(xù)續(xù)6 6次次活性碳罐灌流活性碳罐灌流2 2小時小時+ +透析透析4 4小時小時 （有經(jīng)驗）（有經(jīng)驗）藥物治療藥物治療 目前臨床應用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑抗氧化劑等激素及免疫抑制劑激素及免疫抑制劑最近的一些臨床研究及薈萃分析顯示，早期聯(lián)合應用糖最近的一些臨床研究及薈萃分析顯示，早期聯(lián)合應用

18、糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對中重度急性百草枯中毒皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對中重度急性百草枯中毒患者可能有益，建議對非暴發(fā)型中重度百草枯中毒患者患者可能有益，建議對非暴發(fā)型中重度百草枯中毒患者進行早期治療進行早期治療甲潑尼龍甲潑尼龍15 mg15 mg(kgd)(kgd)或等效劑量的氫化考的松，環(huán)或等效劑量的氫化考的松，環(huán)磷酰胺磷酰胺101015mg15mg(kgd)(kgd)。目前尚無成熟方案目前尚無成熟方案( (前者大量長期應用出現(xiàn)感染、骨壞前者大量長期應用出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用大增，后者大量應用則可引起嚴重肝壞死死等副作用大增，后者大量應用則可引起嚴重肝壞死) )，又缺乏臨床大樣本隨

19、機對照研究，其具體劑量、療程、又缺乏臨床大樣本隨機對照研究，其具體劑量、療程、副作用等尚需進一步探討。副作用等尚需進一步探討。抗氧化劑抗氧化劑 理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷 超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶(SOD)(SOD)、谷胱甘肽、谷胱甘肽、N N一乙酰半胱氨酸一乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)、金屬硫蛋白、金屬硫蛋白(iT)(iT)、維生素、維生素C C、維生素、維生素E E、褪黑素等、褪黑素等在動物實驗有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預期效果。在動物實驗有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預期效果。其其 它它普萘洛爾（心得安）可與結(jié)合于肺組織的毒物競爭

20、，使其普萘洛爾（心得安）可與結(jié)合于肺組織的毒物競爭，使其釋放出來。釋放出來。維生素維生素B1,B1,與百草枯的化學結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測有拮與百草枯的化學結(jié)構(gòu)式同為季胺類型，推測有拮抗作用可試用抗作用可試用蛋白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈蛋白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對急性百草枯、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻報道，其療效在探索階段。中毒治療均有相關(guān)文獻報道，其療效在探索階段?？股乜股?避免腎毒性抗生素大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應用，通常0.5ivgt

21、t qd5天一旦有感染的確切證據(jù)，即應針對性地應用強力抗生素。 對癥支持治療對癥支持治療氧療及機械通氣急性百草枯中毒患者應避免常規(guī)給氧。氧療及機械通氣急性百草枯中毒患者應避免常規(guī)給氧。給氧有增加自由基形成的作用，給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療原則上禁用氧療?；谀壳皩Π俨菘葜卸径纠頇C制的認識，建議將基于目前對百草枯中毒毒理機制的認識，建議將P Pa0240ma0240mm mHg(5Hg(53 kPa)3 kPa)或或ARDSARDS作為氧療指征。作為氧療指征。尚無機械通氣增加存活率的證據(jù)，若有條件準備行肺移尚無機械通氣增加存活率的證據(jù)，若有條件準備行肺移植，機械通氣可延長患者存活時間。植，機械通氣可延長患者存活時間。(二)監(jiān)測措施評估病情評估病情判斷預后判斷預后指導治療指導治療 患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片( (或肺或肺CT)CT)，心肌酶，尿，心肌酶，尿常規(guī)，胸部常規(guī)，胸部X X線應在就診后線應在就診