局灶節(jié)段增生硬化性腎炎FSGS

1、局灶節(jié)段增生硬化性腎炎FSGSFSGS（focal segmental glomerulosclerosis） 指一種臨床病理綜合征：臨床上表現(xiàn)為大量蛋白指一種臨床病理綜合征：臨床上表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，多數(shù)表現(xiàn)為激素治療抵抗，并進(jìn)行尿或腎病綜合征，多數(shù)表現(xiàn)為激素治療抵抗，并進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎病（性發(fā)展至終末期腎?。‥SRD）；病理以局灶、階段）；病理以局灶、階段分布的腎小球硬化病變及足細(xì)胞的足突融合為特征。分布的腎小球硬化病變及足細(xì)胞的足突融合為特征。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 可發(fā)生任何年齡，兒童及青少年多見(jiàn)，平可發(fā)生任何年齡，兒童及青少年多見(jiàn)，平均年齡為均年齡為2121歲，男女之比

2、為歲，男女之比為2.2:12.2:1。無(wú)特征性，大多數(shù)患者以起病隱匿的腎病綜合無(wú)特征性，大多數(shù)患者以起病隱匿的腎病綜合癥首發(fā)，癥首發(fā)，10%10%30%30%的患者為非腎病性蛋白尿，部分的患者為非腎病性蛋白尿，部分患者為無(wú)癥狀性蛋白尿。鏡下血尿常見(jiàn)約占患者為無(wú)癥狀性蛋白尿。鏡下血尿常見(jiàn)約占2/32/3左左右，可有肉眼血尿。疾病早期就出現(xiàn)高血壓、腎小右，可有肉眼血尿。疾病早期就出現(xiàn)高血壓、腎小管功能受損和腎功能損害，但多數(shù)患者在病程中逐管功能受損和腎功能損害，但多數(shù)患者在病程中逐漸發(fā)生。漸發(fā)生。 上呼吸道感染、預(yù)防接種等因素均可加重上呼吸道感染、預(yù)防接種等因素均可加重臨床癥狀臨床癥狀A(yù)JKD 4

3、3:368,2004FSGS-Etiologic Classification 分類(lèi)分類(lèi) 病因病因原發(fā)性原發(fā)性FSGS FSGS 病因及發(fā)病機(jī)制未明確病因及發(fā)病機(jī)制未明確繼發(fā)性繼發(fā)性FSGSFSGS 病毒相關(guān)性病毒相關(guān)性 HIV-1HIV-1感染（感染（HIVANHIVAN）；猴空泡病毒）；猴空泡病毒4040（SV40SV40），）， 巨細(xì)胞病毒（巨細(xì)胞病毒（CMVCMV） 先天性先天性/ /遺傳性因素遺傳性因素 基因突變（基因突變（nephrinnephrin基因、基因、podosinpodosin基因、基因、-肌動(dòng)肌動(dòng) 蛋白蛋白-4-4，TRPC6TRPC6，CD2APCD2AP，WT-1

4、WT-1，PLCE1PLCE1等）。等）。 結(jié)構(gòu)功能適應(yīng)性代償結(jié)構(gòu)功能適應(yīng)性代償 腎單位數(shù)量減少：腎單位數(shù)量減少： 孤立腎；孤立腎； 腎腎單位稀少巨大癥（單位稀少巨大癥（Oligomeganephronia）；）； 多囊多囊腎腎發(fā)育不良，發(fā)育不良， 反流性腎病，反流性腎病， 其它原因（如腎皮質(zhì)壞死、腎切除、慢性移植性其它原因（如腎皮質(zhì)壞死、腎切除、慢性移植性 腎病或其它導(dǎo)致功能性腎單位丟失的疾病）腎病或其它導(dǎo)致功能性腎單位丟失的疾?。?腎單位數(shù)量相對(duì)不足或功能喪失：腎單位數(shù)量相對(duì)不足或功能喪失： 老年腎臟，肥胖（肥胖相關(guān)性老年腎臟，肥胖（肥胖相關(guān)性FSGSFSGS）；高血壓；）；高血壓； 動(dòng)脈

5、血栓或血管栓塞；鐮狀細(xì)胞病等。動(dòng)脈血栓或血管栓塞；鐮狀細(xì)胞病等。 藥物誘導(dǎo)藥物誘導(dǎo) 海洛因（海洛因腎病），海洛因（海洛因腎病）， 干擾素，干擾素，西羅莫司，鋰劑，西羅莫司，鋰劑，止痛劑止痛劑等。等。特異性致病原發(fā)性特異性致病原發(fā)性FSGS體液因子：體液因子： 致致FSGS的通透性因子（的通透性因子（permeability factor），分子量為），分子量為5000d； 輕微病變性腎病輕微病變性腎病(MCD)和和20%的的FSGS患者患者身上發(fā)現(xiàn)有患者患者身上發(fā)現(xiàn)有一種淋巴細(xì)胞分泌的滲透因子，足突細(xì)胞病變似乎是該因子的一種淋巴細(xì)胞分泌的滲透因子，足突細(xì)胞病變似乎是該因子的靶細(xì)胞靶細(xì)胞。 血漿

6、置換可治療血漿置換可治療FSGS； FSGS的血清使動(dòng)物腎小球通透性增加；的血清使動(dòng)物腎小球通透性增加； FSGS的腎移植復(fù)發(fā)率高的腎移植復(fù)發(fā)率高基因異常：基因異常： 家族性家族性FSGS 呈常染色體顯性或隱性遺傳（呈常染色體顯性或隱性遺傳（19q13,HLA的相應(yīng)的相應(yīng)位點(diǎn)出現(xiàn)異常）位點(diǎn)出現(xiàn)異常） 腎小球足細(xì)胞和其他固有細(xì)胞的損傷：足細(xì)胞變性，轉(zhuǎn)化，脫腎小球足細(xì)胞和其他固有細(xì)胞的損傷：足細(xì)胞變性，轉(zhuǎn)化，脫落，產(chǎn)生促細(xì)胞外基質(zhì)生成的細(xì)胞因子，裸落，產(chǎn)生促細(xì)胞外基質(zhì)生成的細(xì)胞因子，裸GBM形成，腎小囊粘形成，腎小囊粘連硬化；增生的足細(xì)胞喪失了連硬化；增生的足細(xì)胞喪失了synatopodia、po

7、docalyxin、WT-1的表型，獲得了的表型，獲得了CK（壁層上皮細(xì)胞）和（壁層上皮細(xì)胞）和CD68的標(biāo)志的標(biāo)志轉(zhuǎn)分化，電轉(zhuǎn)分化，電鏡觀察則具備臟、壁細(xì)胞的雙重特征。鏡觀察則具備臟、壁細(xì)胞的雙重特征。遺傳性：遺傳性： 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳: ACTN-4: ACTN-4突變，影響足突細(xì)胞骨架，表現(xiàn)為成突變，影響足突細(xì)胞骨架，表現(xiàn)為成年起病的激素依賴性年起病的激素依賴性NSNS，3030歲前發(fā)展為終末期腎，但移植后罕見(jiàn)歲前發(fā)展為終末期腎，但移植后罕見(jiàn)再發(fā)。再發(fā)。 常染色體隱性遺傳：常染色體隱性遺傳：PodocinPodocin變異變異NPHS2NPHS2突變，突變，兒童期發(fā)病，進(jìn)

8、展迅兒童期發(fā)病，進(jìn)展迅速。速。 CD2AP CD2AP連接連接nephrinnephrin和細(xì)胞內(nèi)骨架，具有信號(hào)傳遞功能，其基因缺失的小和細(xì)胞內(nèi)骨架，具有信號(hào)傳遞功能，其基因缺失的小鼠表現(xiàn)為先天性腎病綜合癥；鼠表現(xiàn)為先天性腎病綜合癥； 線粒體線粒體tDNAtDNA突變：家族性或激素抵抗性的突變：家族性或激素抵抗性的FSGSFSGS腎小球其他固有細(xì)胞的損傷：腎小球其他固有細(xì)胞的損傷： 內(nèi)皮和系膜細(xì)胞的損傷和變性，產(chǎn)生促細(xì)胞外內(nèi)皮和系膜細(xì)胞的損傷和變性，產(chǎn)生促細(xì)胞外基質(zhì)生成的細(xì)胞因子基質(zhì)生成的細(xì)胞因子其他機(jī)制：其他機(jī)制： 腎小球血液動(dòng)力學(xué)異常，大量蛋白尿，脂質(zhì)代謝異腎小球血液動(dòng)力學(xué)異常，大量蛋白尿

9、，脂質(zhì)代謝異常和脂質(zhì)沉積，特殊蛋白沉積，血凝機(jī)制異常，常和脂質(zhì)沉積，特殊蛋白沉積，血凝機(jī)制異常，T淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞功能異常等胞功能異常等 足細(xì)胞是足細(xì)胞是腎小囊臟層上皮細(xì)胞，附著于腎腎小囊臟層上皮細(xì)胞，附著于腎小球基底膜（小球基底膜（GBMGBM）的外側(cè)，連同）的外側(cè)，連同GBMGBM和毛細(xì)血和毛細(xì)血管內(nèi)皮一起構(gòu)成了腎小球血液濾過(guò)屏障。正常成管內(nèi)皮一起構(gòu)成了腎小球血液濾過(guò)屏障。正常成年人體的腎臟足細(xì)胞是一種終末分化細(xì)胞，體外年人體的腎臟足細(xì)胞是一種終末分化細(xì)胞，體外培養(yǎng)的原代細(xì)胞不能增殖。培養(yǎng)的原代細(xì)胞不能增殖。足細(xì)胞足細(xì)胞Normal Human Kidney 經(jīng)典經(jīng)典FSGSFSGS的病變形

10、成過(guò)程：的病變形成過(guò)程： 足細(xì)胞受到損傷后，出現(xiàn)變形并與腎小球基底膜分離，引起毛細(xì)血管足細(xì)胞受到損傷后，出現(xiàn)變形并與腎小球基底膜分離，引起毛細(xì)血管袢擴(kuò)張和微血管瘤樣改變，裸露的腎小球基底膜與包曼囊隨即發(fā)生粘連，袢擴(kuò)張和微血管瘤樣改變，裸露的腎小球基底膜與包曼囊隨即發(fā)生粘連，而在此處濾過(guò)的血漿成分直接進(jìn)入到壁層上皮細(xì)胞與包曼囊之間，通過(guò)而在此處濾過(guò)的血漿成分直接進(jìn)入到壁層上皮細(xì)胞與包曼囊之間，通過(guò)進(jìn)一步延展，使得病變向整個(gè)腎小球及其連續(xù)的腎小管進(jìn)展；同時(shí)，在進(jìn)一步延展，使得病變向整個(gè)腎小球及其連續(xù)的腎小管進(jìn)展；同時(shí)，在病變局部，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生不斷增多，壓迫毛細(xì)血管袢閉塞，最終導(dǎo)致病變局部，細(xì)胞外

11、基質(zhì)產(chǎn)生不斷增多，壓迫毛細(xì)血管袢閉塞，最終導(dǎo)致腎小球節(jié)段硬化形成；同時(shí)還可伴有足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生。腎小球節(jié)段硬化形成；同時(shí)還可伴有足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生。 FSGSFSGS的進(jìn)展、惡化，終至終末期腎功能衰竭的進(jìn)展、惡化，終至終末期腎功能衰竭節(jié)段性硬化不斷增多、擴(kuò)大、融合導(dǎo)致球性硬化；節(jié)段性硬化不斷增多、擴(kuò)大、融合導(dǎo)致球性硬化；球囊粘連處尚能繼續(xù)濾過(guò)的血漿成分不再像正常狀態(tài)下進(jìn)入包曼囊腔，球囊粘連處尚能繼續(xù)濾過(guò)的血漿成分不再像正常狀態(tài)下進(jìn)入包曼囊腔，而是直接進(jìn)入到壁層上皮細(xì)胞與包曼囊壁之間，在囊壁的束縛下，濾而是直接進(jìn)入到壁層上皮細(xì)胞與包曼囊壁之間，在囊壁的束縛下，濾過(guò)液進(jìn)一步剝離壁層上皮細(xì)胞直

12、至血管極，并通過(guò)系膜區(qū)進(jìn)入到該腎過(guò)液進(jìn)一步剝離壁層上皮細(xì)胞直至血管極，并通過(guò)系膜區(qū)進(jìn)入到該腎小球尚未硬化的部分，使之硬化。小球尚未硬化的部分，使之硬化。 這兩種病變可同時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)濾過(guò)液沿包曼囊剝離到腎小球尿極時(shí)，這兩種病變可同時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)濾過(guò)液沿包曼囊剝離到腎小球尿極時(shí)，濾過(guò)液可通過(guò)剝離腎小管上皮細(xì)胞及腎小管基底膜，沿腎小管向下濾過(guò)液可通過(guò)剝離腎小管上皮細(xì)胞及腎小管基底膜，沿腎小管向下游腎單位侵犯，導(dǎo)致灶狀腎小管萎縮，并刺激周?chē)I間質(zhì)纖維化。游腎單位侵犯，導(dǎo)致灶狀腎小管萎縮，并刺激周?chē)I間質(zhì)纖維化。 其他加重因素包括勞累、鹽攝入過(guò)多、高血壓、高血脂、健存腎單其他加重因素包括勞累、鹽攝入過(guò)多、高血

13、壓、高血脂、健存腎單位的高動(dòng)力狀態(tài)等。位的高動(dòng)力狀態(tài)等。 FSGS的病理診斷的病理診斷 腎活檢標(biāo)本制作要規(guī)范：皮髓交界處腎組織為佳，腎小球數(shù)目腎活檢標(biāo)本制作要規(guī)范：皮髓交界處腎組織為佳，腎小球數(shù)目10個(gè)，切片厚度為個(gè)，切片厚度為1-2um，觀察，觀察15張連續(xù)切片；張連續(xù)切片； HE、PAS、Masson及及PASM全套染色。全套染色。 免疫熒光及電鏡檢查：輔助及鑒別診斷。免疫熒光及電鏡檢查：輔助及鑒別診斷。 病理診斷的程序：具備病理診斷的程序：具備FSGS的基本病理特征，以光鏡組織的基本病理特征，以光鏡組織學(xué)作為病理診斷的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床、免疫熒光及電鏡檢查除外學(xué)作為病理診斷的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床、

14、免疫熒光及電鏡檢查除外繼發(fā)性繼發(fā)性FSGS；根據(jù)；根據(jù)FSGS的組織學(xué)變異特點(diǎn)，再進(jìn)行病理分型。的組織學(xué)變異特點(diǎn)，再進(jìn)行病理分型。腎臟病理腎臟病理光鏡：特征為腎小球局灶、節(jié)段性硬化。光鏡：特征為腎小球局灶、節(jié)段性硬化。 硬化是指腎小球毛細(xì)血管袢閉塞和細(xì)胞外基質(zhì)增多。硬化是指腎小球毛細(xì)血管袢閉塞和細(xì)胞外基質(zhì)增多。病變可逐步擴(kuò)展，終至終末期腎臟病。病變可逐步擴(kuò)展，終至終末期腎臟病。 FSGS FSGS進(jìn)程中可不同程度地伴有：球囊粘連，足細(xì)胞增進(jìn)程中可不同程度地伴有：球囊粘連，足細(xì)胞增生、肥大、空泡變性，玻璃樣變，節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞及系膜生、肥大、空泡變性，玻璃樣變，節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，腎小管

15、上皮細(xì)胞損傷，灶狀腎小管萎縮，腎間細(xì)胞增生，腎小管上皮細(xì)胞損傷，灶狀腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化，泡沫細(xì)胞形成，以及腎間質(zhì)淋巴、單核細(xì)胞浸質(zhì)纖維化，泡沫細(xì)胞形成，以及腎間質(zhì)淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。潤(rùn)。電鏡：電鏡： 由于所取腎小球數(shù)量少，有時(shí)不能見(jiàn)到局灶節(jié)段性由于所取腎小球數(shù)量少，有時(shí)不能見(jiàn)到局灶節(jié)段性硬化，電鏡主要用于本病的鑒別診斷。除不同程度地符硬化，電鏡主要用于本病的鑒別診斷。除不同程度地符合上述病理發(fā)現(xiàn)外，還可見(jiàn)到比較廣泛的足突消失、內(nèi)合上述病理發(fā)現(xiàn)外，還可見(jiàn)到比較廣泛的足突消失、內(nèi)皮下血漿滲出、足突與腎小球基底膜分離。皮下血漿滲出、足突與腎小球基底膜分離。免疫熒光：免疫熒光： 節(jié)段性節(jié)段性Ig

16、MIgM和補(bǔ)體和補(bǔ)體C3C3呈顆粒狀、團(tuán)塊狀在毛細(xì)血管呈顆粒狀、團(tuán)塊狀在毛細(xì)血管袢袢 （硬化部位）和系膜區(qū)沉積，可伴有相對(duì)較弱的（硬化部位）和系膜區(qū)沉積，可伴有相對(duì)較弱的IgGIgG、IgAIgA沉積；也可全部陰性。沉積；也可全部陰性。FSGS形態(tài)學(xué)分類(lèi)形態(tài)學(xué)分類(lèi) AJKD 43:368, 2004非特殊型非特殊型FSGS（not otherwise specified FSGS）：）： 最常見(jiàn)類(lèi)型，也稱為經(jīng)典型，發(fā)病率約占最常見(jiàn)類(lèi)型，也稱為經(jīng)典型，發(fā)病率約占FSGS的的3273 硬化位于血管極與尿極之間，特點(diǎn)為硬化位于血管極與尿極之間，特點(diǎn)為少細(xì)胞的硬化少細(xì)胞的硬化。 2. 門(mén)周型門(mén)周型FS

17、GS（perihilar FSGS）：）： 成人多見(jiàn)，硬化部位常位于腎小球血管極或血管極旁，成人多見(jiàn)，硬化部位常位于腎小球血管極或血管極旁， 門(mén)周區(qū)硬化的腎小球數(shù)量必須要超過(guò)病變腎小球總數(shù)門(mén)周區(qū)硬化的腎小球數(shù)量必須要超過(guò)病變腎小球總數(shù) 的的50，才能診斷為本型，才能診斷為本型FSGS。3. 頂端型頂端型FSGS（tip lesion FSGS）：）： 成人相對(duì)多見(jiàn)，腎小球節(jié)段硬化部位在尿極血管袢成人相對(duì)多見(jiàn)，腎小球節(jié)段硬化部位在尿極血管袢 （靠近近曲小管側(cè)毛細(xì)血管球外（靠近近曲小管側(cè)毛細(xì)血管球外1/4的范圍）。的范圍）。4. 細(xì)胞型細(xì)胞型FSGS（cellular FSGS）：）： 此型兒童相

18、對(duì)多見(jiàn)，成人少見(jiàn)。此型兒童相對(duì)多見(jiàn)，成人少見(jiàn)。 病變可累及腎小球任何部位（包括門(mén)周部或尿極）病變可累及腎小球任何部位（包括門(mén)周部或尿極） 可見(jiàn)節(jié)段性或球性細(xì)胞增殖：內(nèi)皮細(xì)胞增生，足細(xì)胞可見(jiàn)節(jié)段性或球性細(xì)胞增殖：內(nèi)皮細(xì)胞增生，足細(xì)胞 增生、肥大，可形成假新月體結(jié)構(gòu)。增生、肥大，可形成假新月體結(jié)構(gòu)。 5. 塌陷型塌陷型FSGS（collapsing FSGS）：）： 多與病毒感染相關(guān)，多與病毒感染相關(guān)，HIV感染。感染。 腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性基底膜皺縮，腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性基底膜皺縮， 毛細(xì)血管袢廣泛塌陷，毛細(xì)血管袢廣泛塌陷， 有較為嚴(yán)重的腎小管和間質(zhì)損害。有較為嚴(yán)重的腎小管和間質(zhì)損害。 FS

19、GS病理分型（國(guó)際腎臟病理專(zhuān)家病理分型（國(guó)際腎臟病理專(zhuān)家FSGS工作組建工作組建議，議，2000年年 亞型亞型 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)需要先排除的亞型需要先排除的亞型非特異性非特異性 至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多，毛細(xì)血至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性細(xì)胞外基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷而無(wú)相應(yīng)的足管閉塞，可伴有節(jié)段性毛細(xì)血管塌陷而無(wú)相應(yīng)的足細(xì)胞增生細(xì)胞增生門(mén)部型、細(xì)胞型、塌陷門(mén)部型、細(xì)胞型、塌陷型、尖端型型、尖端型門(mén)部型門(mén)部型 至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)門(mén)部周?chē)I小球毛細(xì)血管極）至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)門(mén)部周?chē)I小球毛細(xì)血管極）玻璃樣變，或者玻璃樣變，或者50%50%的節(jié)段性硬化的腎小球具有

20、門(mén)的節(jié)段性硬化的腎小球具有門(mén)部周?chē)挠不筒Ａ幼儾恐車(chē)挠不筒Ａ幼兗?xì)胞型、塌陷型、尖端細(xì)胞型、塌陷型、尖端型型細(xì)胞型細(xì)胞型至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生堵塞管腔，至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎裂伴或不伴泡沫細(xì)胞及核碎裂塌陷型、尖端型塌陷型、尖端型尖端型尖端型 至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變（靠近至少一個(gè)腎小球呈現(xiàn)位于尿極的節(jié)段性病變（靠近尿極的尿極的25%25%的外圍毛細(xì)血管袢），可以是細(xì)胞性病的外圍毛細(xì)血管袢），可以是細(xì)胞性病變或硬化，但一定要有球囊粘連或者是足細(xì)胞與壁變或硬化，但一定要有球囊粘連或者是足細(xì)胞與壁層上皮細(xì)胞、腎小管上皮

21、細(xì)胞的匯合層上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的匯合塌陷型、門(mén)部型塌陷型、門(mén)部型塌陷型塌陷型 至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細(xì)至少一個(gè)腎小球呈節(jié)段性或球性塌陷并且伴有足細(xì)胞增生和肥大胞增生和肥大無(wú)無(wú)Focal Segmental Glomerulosclerosis-LM非特殊型：非特殊型：節(jié)段硬化位于血管極于尿極之間，節(jié)段硬化位于血管極于尿極之間，易見(jiàn)節(jié)段硬化血管與球囊粘連。易見(jiàn)節(jié)段硬化血管與球囊粘連。門(mén)周型部位常見(jiàn)于腎小球血管極或血管極旁，病變處毛細(xì)血管襻塌陷，基底膜皺縮，其內(nèi)可見(jiàn)嗜復(fù)紅蛋白的玻璃樣沉積。Glomerular Tip Lesion 尖端型或頂端型尖端型或頂端型腎小球節(jié)段硬

22、化部位在尿極，認(rèn)為此型對(duì)激素敏感。腎小球節(jié)段硬化部位在尿極，認(rèn)為此型對(duì)激素敏感。FSGS Cellular Variant 細(xì)胞型細(xì)胞型病變呈局灶節(jié)段分布，除臟層上皮細(xì)胞節(jié)段增生及腫脹病變外，病變呈局灶節(jié)段分布，除臟層上皮細(xì)胞節(jié)段增生及腫脹病變外，同時(shí)伴有內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管襻塌陷。同時(shí)伴有內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管襻塌陷。Collapsing Glomerulopathy：塌陷塌陷型型 節(jié)段性毛細(xì)血管管壁塌陷，節(jié)段性毛細(xì)血管管壁塌陷，管腔消失，管腔消失，周?chē)阃患?xì)胞增生周?chē)阃患?xì)胞增生腎小管損害與腎小球硬化程度腎小管損害與腎小球硬化程度不成比例，腎小管成微囊樣不成比例，腎小

23、管成微囊樣早期早期FSGS病變最早出現(xiàn)在皮髓交界處腎小球，未受累腎小球病變最早出現(xiàn)在皮髓交界處腎小球，未受累腎小球形態(tài)基本正常形態(tài)基本正常 診斷為診斷為MCD：輕微病變性腎小球腎炎：輕微病變性腎小球腎炎早期改變證據(jù)：早期改變證據(jù)： 腎小球體積肥大腎小球體積肥大 腎小球硬化比例與年齡不相符腎小球硬化比例與年齡不相符FSGS-IFIF: Sclerotic region may have IgM/C3Collapsing Glomerulopathy 病理類(lèi)型病理類(lèi)型 硬化部硬化部位位分布分布玻璃樣變玻璃樣變粘連粘連足細(xì)胞增生足細(xì)胞增生腎小球肥大腎小球肥大門(mén)部型門(mén)部型門(mén)部門(mén)部節(jié)段節(jié)段+/ /+/+

24、/+/+/ /頂端型頂端型尿極尿極節(jié)段節(jié)段+/ /+/ /+/ /+/+細(xì)胞型細(xì)胞型任何部任何部位位節(jié)段節(jié)段/+/+/+/+/ /+/+塌陷型塌陷型任何部任何部位位節(jié)段、節(jié)段、球性球性/+/+/+/+/ /+/+非特異型非特異型門(mén)周和尿門(mén)周和尿極之間極之間節(jié)段節(jié)段+/ /+/ /+/+/ /FSGS的臨床病理聯(lián)系：的臨床病理聯(lián)系：預(yù)后與蛋白尿的程度有關(guān)：預(yù)后與蛋白尿的程度有關(guān)： 非腎病綜合征水平蛋白尿（非腎病綜合征水平蛋白尿（3.0g/24h），預(yù)后差，），預(yù)后差，6-10年發(fā)展為終末腎病；年發(fā)展為終末腎??； 10g/24h蛋白尿者，蛋白尿者，3-5年發(fā)展為終末腎??；年發(fā)展為終末腎??；血肌酐水

25、平影響預(yù)后；血肌酐水平影響預(yù)后；預(yù)后與病理類(lèi)型：預(yù)后與病理類(lèi)型： 塌陷型、細(xì)胞型、非特殊型、門(mén)部型、頂端型塌陷型、細(xì)胞型、非特殊型、門(mén)部型、頂端型普通型占普通型占55559 9，是特發(fā)性，是特發(fā)性FSGSFSGS的主要病理的主要病理 類(lèi)型；類(lèi)型；頂端型占頂端型占4 48 8，發(fā)病率最低。，發(fā)病率最低。 結(jié)論：結(jié)論：塌陷型和細(xì)胞型是病變處于活動(dòng)性階段的病理塌陷型和細(xì)胞型是病變處于活動(dòng)性階段的病理類(lèi)型，預(yù)后差類(lèi)型，預(yù)后差門(mén)周型為病理改變呈慢性化的病理類(lèi)型門(mén)周型為病理改變呈慢性化的病理類(lèi)型頂端型是病理改變最輕的病理類(lèi)型頂端型是病理改變最輕的病理類(lèi)型, ,對(duì)激素治對(duì)激素治療敏感，預(yù)后較好。療敏感，預(yù)后

26、較好。診斷及鑒別診斷流程圖診斷及鑒別診斷流程圖病理改變病理改變?cè)l(fā)性及亞型原發(fā)性及亞型FSGS繼發(fā)性繼發(fā)性遺傳性遺傳性MCD/輕度系膜增生性腎炎（治輕度系膜增生性腎炎（治療無(wú)效或長(zhǎng)期激素依賴）療無(wú)效或長(zhǎng)期激素依賴）其他腎小球疾病其他腎小球疾病增加切片或重復(fù)腎活檢增加切片或重復(fù)腎活檢發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)節(jié)段節(jié)段性硬性硬化化未發(fā)未發(fā)現(xiàn)節(jié)現(xiàn)節(jié)段性段性硬化硬化治療反應(yīng)治療反應(yīng)無(wú)效無(wú)效有效有效遺傳學(xué)檢查遺傳學(xué)檢查陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性FSGS的鑒別診斷的鑒別診斷 腎小球微小病變腎小球微小病變遺傳性腎小球病遺傳性腎小球病 Alport綜合征綜合征老年性及非活動(dòng)性腎小球硬化老年性及非活動(dòng)性腎小球硬化腎小球疾病所致繼發(fā)性腎小球

27、疾病所致繼發(fā)性 FSGS / FSGSFSGS / FSGS樣改變樣改變： 局灶增生硬化型局灶增生硬化型IgA腎病腎病 紫癜性腎炎紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎III型型 HIV相關(guān)性腎小球疾病相關(guān)性腎小球疾病腎小球血液動(dòng)力學(xué)改變所致繼發(fā)性腎小球血液動(dòng)力學(xué)改變所致繼發(fā)性 FSGSFSGS腎實(shí)質(zhì)減少腎實(shí)質(zhì)減少 腎小球微小病變腎小球微小病變 vs FSGSLM：大致正常：大致正常 / 腎小球肥大，灶狀萎縮及腎間質(zhì)纖維化腎小球肥大，灶狀萎縮及腎間質(zhì)纖維化IF： 陰性陰性 / 病變節(jié)段病變節(jié)段IgM沉積；沉積；EM：足細(xì)胞彌漫性足突融合：足細(xì)胞彌漫性足突融合 / 節(jié)段性足突融合；節(jié)段性足突融合；臨床

28、：血尿、高血壓、腎功能不全及激素抵抗的臨床：血尿、高血壓、腎功能不全及激素抵抗的NS。微小病變性腎小球腎炎微小病變性腎小球腎炎FSGS老年性及非活動(dòng)性腎小球硬化：老年性及非活動(dòng)性腎小球硬化： 40歲，腎小球生理性萎縮硬化，歲，腎小球生理性萎縮硬化， 簡(jiǎn)單計(jì)算方式：（年齡簡(jiǎn)單計(jì)算方式：（年齡-10）/ 2 %HIV相關(guān)性腎小球疾病與塌陷型相關(guān)性腎小球疾病與塌陷型FSGS鑒別：鑒別： 臨床：血液檢測(cè)到臨床：血液檢測(cè)到HIV感染標(biāo)志物陽(yáng)性；感染標(biāo)志物陽(yáng)性； 病理：超微結(jié)構(gòu)可見(jiàn)管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核小體等病理：超微結(jié)構(gòu)可見(jiàn)管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核小體等病人年齡：病人年齡： 大部分大部分10歲前首次發(fā)病，通常是小孩歲前首

29、次發(fā)病，通常是小孩性別：男女機(jī)會(huì)差不多，但癥狀主要出現(xiàn)在男性，性別：男女機(jī)會(huì)差不多，但癥狀主要出現(xiàn)在男性，小男孩！小男孩！臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：血尿血尿持續(xù)性鏡下血尿：男性，持續(xù)性鏡下血尿：男性，間斷性血尿：間斷性血尿： 女性女性Alport綜合征綜合征又名：家族性出血性腎炎，遺傳性慢性腎炎又名：家族性出血性腎炎，遺傳性慢性腎炎病因：遺傳性：病因：遺傳性：3種方式種方式性連鎖顯性遺傳：占患病大部分性連鎖顯性遺傳：占患病大部分男女患病病機(jī)會(huì)相等。但是男性病情重于女性男女患病病機(jī)會(huì)相等。但是男性病情重于女性常染色體顯性遺傳：占患病常染色體顯性遺傳：占患病1/71/3男女患病機(jī)會(huì)相等，病情嚴(yán)重度相等男

30、女患病機(jī)會(huì)相等，病情嚴(yán)重度相等常染色體隱性遺傳：很少見(jiàn)常染色體隱性遺傳：很少見(jiàn)蛋白尿：蛋白尿：見(jiàn)于男性，隨年齡增長(zhǎng)，蛋白尿加重見(jiàn)于男性，隨年齡增長(zhǎng)，蛋白尿加重腎衰表現(xiàn)：腎衰表現(xiàn)：又是多見(jiàn)于男性，女性表現(xiàn)較輕又是多見(jiàn)于男性，女性表現(xiàn)較輕聽(tīng)力缺失：聽(tīng)力缺失：15歲左右在男性患者常發(fā)生，主要是高頻聽(tīng)力喪失歲左右在男性患者常發(fā)生，主要是高頻聽(tīng)力喪失視力影響：視力影響：“我的小孩看不清東西我的小孩看不清東西”發(fā)生率為發(fā)生率為15%30%， 晶狀體或黃斑區(qū)色素改變晶狀體或黃斑區(qū)色素改變病變部位：腎臟基底膜變薄病變部位：腎臟基底膜變薄 或或 厚薄不均厚薄不均 分層分層造成病變的原因：構(gòu)成基底膜的膠原造成病變的原因：構(gòu)成基底膜的膠原分子結(jié)構(gòu)發(fā)生分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化：變化：膠原膠原IV分子由下列基因編碼：分子由下列基因編碼：COL4 A5 性連鎖顯性性連鎖顯性COL4 A2 & COL4 A3 常染色體顯性常染色體顯性膠原膠原IV分子同時(shí)分布在胎兒和成人的腎臟、眼、耳蝸和分子同時(shí)分布在胎兒和成人的腎臟、眼、耳蝸和脈絡(luò)膜叢的基底膜中，因此同時(shí)存在眼、耳異常脈絡(luò)膜叢的基底膜中，因此同時(shí)存在眼、耳異常實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿和蛋白尿，男性患者表現(xiàn)為持續(xù)性鏡下血