危重患者護理常規(guī)

1、危重患者護理常規(guī)2017年1月15日對于危重患者的護理，護士不僅要注重技術(shù)性的護理、?？谱o理，同時也不能 忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病人護理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿足 患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、 廢用綜合征及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密的觀 察病情，判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。必要時設(shè)專人護理，并在護理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié) 果、治療經(jīng)過、護理措施，以供醫(yī)護人員進一步診療、護理時作參考。1、危重患者的病情監(jiān)測危重患者病情危重、病情變化快，對其各系統(tǒng)功能進行持續(xù)監(jiān)測可以動態(tài)了解 患者整體狀態(tài)、疾病危險度以及各系統(tǒng)臟器的損害

2、程度，對及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及 時診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測的內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng) 系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測等。1.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：包括意識水平、電生理、影像學(xué)的檢測、顱內(nèi)壓測定和腦 死亡的判定等，其中最重要的是意識水平監(jiān)測。1.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：包括心率、心律、無創(chuàng)和有創(chuàng)動脈血壓、心電功能和血流動力 功能監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺動脈壓、心排出量及心臟指數(shù)等。1.3 呼吸系統(tǒng)檢測：呼吸運動、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量；痰液的性質(zhì)、量、 痰培養(yǎng)結(jié)果；血氣分析；胸片等。1.4 腎功能監(jiān)測：包括尿量、血、尿鈉濃度；血、尿的尿素氮，血、尿肌酊，血肌 酊消除率的測定

3、。1.5 生命體征的監(jiān)測：是簡便易行、反應(yīng)病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率 的指標(biāo)。2、加強臨床基礎(chǔ)護理2.1 進行晨晚間護理 必要時進行床上擦浴。對不能經(jīng)口進食者做好口腔護理。 對眼 瞼不能閉合患者注意眼睛護理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼。2.2 皮膚護理 由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素， 有發(fā)生皮膚完整性受損的危險，應(yīng)加強患者的皮膚護理。2.3 排便護理 協(xié)助患者大小便，必要時給予人工通便；留置尿管者執(zhí)行留置尿管 護理常規(guī)。2.4 呼吸功能訓(xùn)練 通過呼吸咳嗽訓(xùn)練，肺部物理治療、吸痰等預(yù)防分泌物淤積、 肺炎、肺不張等。清醒患者鼓勵定時做深呼吸或給予輕拍背

4、部，以助分泌物咳出； 昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，引起 呼吸困難甚至窒息，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通 暢。2.5 保持導(dǎo)管通暢 應(yīng)妥善固定各種引流管，安全放置，保持通暢，操作時嚴(yán)格無 菌技術(shù)，防止逆行感染。2.6 肢體功能鍛煉 做四肢主動或被動運動，病情平穩(wěn)時盡早進行肢體運動，促進 血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。3、加強心理護理在對患者進行搶救過程中，由于各種因素的影響，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理 壓力，所以心理護理是護理人員重要職責(zé)之一，護士應(yīng)做到：3.1 表現(xiàn)出對患者的照顧、關(guān)心、同情、

5、尊敬和接受。操作檢查治療時，注意保護 患者隱私。3.2 在做任何操作前向患者做簡單清晰的解釋，給患者充分的信賴和安全感。3.3 對因人工氣道或呼吸機治療出現(xiàn)語言溝通障礙者，應(yīng)與其建立其他有效溝通的 方式，鼓勵患者表達自身感受，保證有效溝通。3.4 盡可能多采用治療性觸摸，可引起患者注意，傳遞關(guān)心。4、危重患者風(fēng)險評估項目4.1早期識別危重患者，采用生命體征預(yù)警評分。收縮壓（mmg）心率（次/分）呼吸（次/分）體溫3210321032103210<80>18080-100 101-<40 140-41-49 50-1<5<921-301020>40<35

6、35-35.9 36.3-3160-180159>140121101-12000>4031-4040-38.538.4-37.37.2措施：單項評分為1分，按醫(yī)囑或病情變化測量，測量時間最長不超過 2小時;若單項評分為2分，按醫(yī)囑或病情變化測量，最長不超過 1小時；若單項評分為3分，按醫(yī)囑或病情變化測量，最長不超過 30分鐘。匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥或觀察。4.2對長期臥床的患者，采用 Wells評分量表評估下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。項目分?jǐn)?shù)活動性月中瘤（術(shù)前6個月內(nèi)正接受治療或接受姑息治療）1癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1連續(xù)臥床3d或12周內(nèi)行手術(shù)1沿深靜脈徑路局部有壓痛1小腿、大

7、腿水月中1與無癥狀下肢比較，小腿周徑增粗3cm （標(biāo)準(zhǔn)測量位置在脛骨粗隆下1緣 10cm)凹陷性水月中（有癥狀的一側(cè)下肢更明顯）1口應(yīng)的淺表靜脈充盈1至少有與DVT （深靜脈血栓）同樣可能性的其他診斷-2措施：低度危險0分；中度危險12分；高度危險3分（1）體位：取舒適體位，抬高雙下肢，高于心臟水平20 cm 30 cm,以促進靜脈回流，避免膝下墊枕。（2）鼓勵活動：深呼吸、咳嗽、擴胸運動，踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮、健肢屈 伸練習(xí)、活動量宜循序漸進。（3）輸液護理：靜脈輸液時應(yīng)盡量避免下肢深靜脈輸液， 提高靜脈穿刺成功率，盡 量一針見血； 需長期輸液的病人，盡量置留置針，以減少靜脈穿刺次數(shù)，

8、減少血管內(nèi)膜損傷。(4)飲食護理：指導(dǎo)病人避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水, 保持大便通暢，勸其戒煙。(5)基礎(chǔ)護理： 無用熱禁忌癥，晨晚間用溫水泡腳 30分鐘。4.3對昏迷患者，采用Glasgow(GC鄒拉斯哥昏迷評分評估意識狀態(tài)的變化睜眼反應(yīng)(E)言語反應(yīng)(V)(ffi管VT)運動反應(yīng)(M)能自行睜眼4能應(yīng)答，定向正確5能按指令完成動作6呼之能睜眼3能應(yīng)答，定向不止確4刺痛時能定位，手舉向疼痛5部位刺痛能睜眼2胡言亂語，不能應(yīng)答3刺痛時肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無諦言2刺痛時雙上肢呈過度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時四肢呈過度伸展2無反應(yīng)1措施：低于8分為重型顱腦損傷，提示昏

9、迷，分值越低提示意識障礙越重，及時與 醫(yī)生溝通處理。4.4對留置各種管道的患者，進行預(yù)防評估患者拔管的風(fēng)險評估項目分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)合作程度合作0不合作1|拔管傾向無0有1雙上肢活動能力無0有1坐起能力無0有1使用約束帶有0無1使用鎮(zhèn)靜藥有0無1使用寸帶固定有0無1膠布固定程度固定0松動1呼吸機管道活動度有0無1措施：1-3分低度危險，4-6中度危險，7-9高度危險。對危險程度高的患者加強監(jiān) 護和宣教，采取相應(yīng)防護措施。4.5對使用呼吸機及存在“誤吸/窒息”風(fēng)險的患者，采用預(yù)防 VAP （呼吸機相關(guān)性 肺炎）評估表。項目分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)胃內(nèi)容物返流無0有1胃內(nèi)容物誤吸無0有1咳嗽反射有0無1排痰能力有0無1床頭

10、抬高30度有0無1口腔及氣囊上方分泌物清除有0無1口腔護理有0無1翻身叩背有0無1措施：1-3分低度危險，4-6中度危險，7-8高度危險。對危險程度高的患者加強監(jiān)護和宣教，采取相應(yīng)防護措施。4.6對吞咽功能異常的患者，采用洼田飲水試驗評定其吞咽功能： 讓病人取端坐位， 喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級, 5秒以上或2級；異常：3、4、5級。1級能順利地一次將水咽下2級分2次以上，能不嗆咳地咽下3級能一次咽下，但有嗆咳4級分2次以上咽卜，但有嗆咳5級頻繁嗆咳，不能全部咽下措施：1、1-2級，進食半流質(zhì)、粘稠食物，取舒適臥位，進食速度合適，保證安全；2、

11、2級以上，有誤吸的危險，做好各種預(yù)防措施，必要時遵醫(yī)囑留置鼻飼。鼓勵能吞咽的患者經(jīng)口進食，進食高蛋白、高維生素食物，選擇軟飯、半流或糊狀 食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。對面肌麻痹的患 者，進食時應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處。采取抬高床頭等其他措施，減少誤吸 的發(fā)生。4.7對留置尿管的患者，進行導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險評估。1 .評估癥狀：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。2 .評估體征：下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。3 .尿檢白細(xì)胞男性5個高倍視野，女性10個高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿 培養(yǎng)。措施：觀察尿液顏色、性質(zhì)、量留置導(dǎo)尿患者每日會陰擦洗2

12、次定期更換尿袋保持尿管通暢病情許可指導(dǎo)飲水4 .8、患者壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險評估按相關(guān)規(guī)定落實監(jiān)門放置警示標(biāo)識 使用氣墊床 Q1h翻身 Q2h翻身局部減壓保持床單位及皮膚清潔干燥營養(yǎng)支持 跌隹慳床：放置/佩戴警示標(biāo)識安全教育加強巡視使用床檔使用約束帶活動時有人陪伴 下肢深靜脈血栓：抬高患肢早期被動活動下床活動使用動靜脈泵使用足底靜脈泵誤吸窒息：頭偏向一側(cè) 抬高床頭 清除口腔內(nèi)分泌物 氣管切開護理 氣管插管護理 鼻飼護理 健康宣孝 非計劃性拔管：妥善固定健康宣教使用約束帶加強巡視分類標(biāo)識泌尿系感染:觀察尿液顏色、性質(zhì)、量 留置導(dǎo)尿患者每日會陰擦洗2次定期更換尿袋 保持尿管通暢 病情 生命體征預(yù)警

13、：1.體溫異常：查看并去除環(huán)境因素 低溫者注意保暖 病情許可鼓勵發(fā)熱患者飲水 通知醫(yī)生，遭 降溫措施（冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋、溫水或酒精拭?。┍O(jiān)測體溫.P、R BP異常：單項評分為1分，按醫(yī)囑或病情變化測量，測量時間最長不超過 2小時；若單項評分為2分，書 測量，最長不超過1小時；若單項評分為3分，按醫(yī)囑或病情變化測量，最長不超過 30分鐘。匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑用 注：1、本表單適用于病危/病重患者的風(fēng)險評估，入院或通知病危 /病重時2小時 內(nèi)完成風(fēng)險評估；遇搶救時可延長至 6小時內(nèi)完成；常規(guī)每日進行風(fēng)險評估 1次。2、評估后在“評分”欄內(nèi)填寫評估得分，若患者無任何風(fēng)險得分則填寫“0”。對存在風(fēng)

14、險患者采取相應(yīng)護理措施，并在“措施”欄內(nèi)填寫對應(yīng)序號。同時對于壓 瘡評估在風(fēng)險的患者床頭牌內(nèi)放置“防壓瘡”警示牌，跌倒 /墜床、下肢深靜脈血 栓、誤吸/窒息、非計劃性拔管、泌尿系感染等評估存在高度風(fēng)險的患者床頭牌內(nèi) 放置相應(yīng)警示牌。評估2 .評估患者神經(jīng)系統(tǒng)： 觀察意識變化，必要時進行澹妄評估，評估 GCSF分，評 分如有持續(xù)下降需要警惕腦水月中和腦功能衰竭。3 .評估心血管系統(tǒng)：心率、心律，必要時監(jiān)測肺動脈嵌壓，心排量等。4 .評估呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫荊、出汗等，聽診呼吸音；監(jiān)測 機械通氣參數(shù)、氧飽和度、血氣結(jié)果計算氧合指數(shù) （氧分壓/氧濃度）。5 .評估消化系統(tǒng)：胃腸減壓

15、及腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)情況；觀察有無腹脹、腹痛；觀察肝 功能，是否出現(xiàn)黃疸；必要時監(jiān)測腹腔內(nèi)壓。6 .評估泌尿系統(tǒng)：尿量和尿液性狀，長期留置導(dǎo)尿者警惕尿路感染的并發(fā)癥； 化驗 結(jié)果，肌酊、尿素氮、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。7 .評估凝血功能：觀察是否有出血傾向：穿刺處、引流管、皮膚或粘膜破損處是否 出血，皮膚是否出現(xiàn)瘀斑；化驗指標(biāo)：DIC、PTZAPTT血小板。8 .評估引流管和皮膚：引流管引流的量、性狀、周圍的皮膚及固定情況；是否出現(xiàn) 栓塞、感染等并發(fā)癥；皮膚、口腔粘膜完整度；皮膚水月中程度，注意是否有下肢深靜脈血栓形成。9 .評估其它檢查和化驗：血常規(guī)、電解質(zhì)(特別注意血鉀、血糖)、各種培養(yǎng)結(jié)果、 特殊化

16、驗結(jié)果：乳酸、C反應(yīng)蛋白、D二聚體等。10 .評估用藥效果。護理措施11 休息和體位1.1 臥床休息，減少耗氧量。肢體水月中者抬高患肢超過心臟平面。1.2 人工氣道患者常規(guī)半臥位，床頭抬高 30度以上，以利于肺部通氣，防止呼 吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。1.3 進展為ARDS寸，可按照醫(yī)生要求安置俯臥位。1.4 鎮(zhèn)靜患者按照醫(yī)生要求調(diào)整藥物劑量，維持合適的清醒度。1.5 有效約束和床欄保護患者，防止意外拔管和墜床。1.6 根據(jù)壓瘡評分給予氣墊床或者其它預(yù)防褥瘡的措施。2、口腔護理：用專用的漱口產(chǎn)品進行口腔護理，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)的定植 菌?？谇挥袧兗懊咕鷳?yīng)及時局部用藥。3、維持合適的體溫：高

17、熱患者應(yīng)用物理降溫和藥物降溫。使用消炎痛栓降溫時注意 患者出汗和血壓情況。低溫患者適當(dāng)保溫，可以使用電熱毯。4、呼吸支持4.1 按照氧飽和度及血氣結(jié)果調(diào)整氧療方式， 保證最佳氧合，使氧分壓和二氧化 碳分壓在正常范圍內(nèi)。4.2 妥善固定人工氣道，觀察有無并發(fā)癥：氣切口感染、皮膚粘膜破損、氣道內(nèi) 出血等。4.3 定時翻身叩背，幫助患者排痰。4.4 機械通氣：避免大潮氣量及高平臺壓，以 6ml/kg的小潮氣量及30cmH20 的平臺壓維持通氣。盡量用最小的 PEEP®止肺泡塌陷。積極預(yù)防呼吸機相 關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。5、循環(huán)支持5.1 抗休克：適當(dāng)補充晶體和膠體，在診斷休克的最初6小

18、時內(nèi)，達到中心靜脈 壓(CVP)在 812mmHg¥均動脈壓(MBP戶65mmHgg量>0. 5ml/(kg /h), 上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度 >70% ;對于腹內(nèi)壓增高和機械 通氣患者CVPffi持在1215mmHg.5.2 合理使用血管活性藥物，常用的藥物有去甲腎上腺素和多巴胺。 使用時應(yīng)選 用中心靜脈給藥，并維持血壓平穩(wěn)。6、營養(yǎng)支持和消化系統(tǒng)功能維護6.1 根據(jù)醫(yī)囑早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，參照腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)。6.2 腸外營養(yǎng)見腸外營養(yǎng)護理常規(guī)。6.3 按照醫(yī)囑使用胰島素，維持血糖在 150mg/dl以下。6.4 保持胃腸減壓通暢有效。6.5 腹腔內(nèi)壓增高患者見腹內(nèi)壓