COPD藥物治療方案與藥學監(jiān)護計劃

1、藥物治療方案評價與藥物治療監(jiān)護計劃姓名：曹恒芳性別：女年齡：77歲住院號:185625住院時間：2016。12。9-記錄時間:2016.12.10病史摘要：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇，夜間較白天明顯，咯白粘痰量不多,自覺間斷有畏寒，但在家中未測體溫，因癥狀持續(xù)存在，昨日被家人送至我院就診，在急診靜滴“頭孢他啶2。0g ivgtt bid、左氧氟沙星0.3g ivgtt bid”兩天后,患者癥狀未好轉(zhuǎn)今日為進一步診治收住院?；颊叽舜尾〕讨袩o寒戰(zhàn)，未訴胸悶胸痛，無反酸惡心，無咯血，無盜汗消瘦，無尿少浮腫，夜間能平臥，胃納,睡眠一般,大小便如常。入院查體：體溫 36。1,

2、脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg，末梢氧飽和度 94%發(fā)育正常，體型中等,神志清楚，精神稍萎，查體合作.全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未及肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大，頸靜脈充盈。頭顱無畸形,頭皮無外傷及疤痕。結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏.外耳道無異常分泌物?？诖缴越C，咽紅,雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及,氣管居中。桶狀胸，雙側呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，兩肺聽診呼吸音增粗，兩肺可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無明顯擴大，心率92次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未聞

3、及槍擊音及水沖脈。腹平,無腹壁靜靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊,肝、脾肋下未及，Murphys征陰性.全腹叩診呈鼓音，肝、腎無叩擊痛,移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及異常。脊柱生理彎曲存在，無叩擊痛，活動度可。四肢關節(jié)活動自如，無畸形.跟、膝腱反射存在,巴彬斯基征陰性。輔助檢查：12。8胸片:右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫，雙側胸膜增厚。12.8血常規(guī)：WBC 29.6×109/L ，N 87.6 ，Hb 121g/L，PLT 396×109/L 。12。8超敏CRP：135mg/L 。12.8肌鈣蛋白T：正常。末梢血糖17。6mmo

4、l/L。12。8心電圖：竇性心動過速、室性早搏。入院診斷：1. 肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病3. 高血壓病(2級）4. 2型糖尿病5。胃潰瘍胃大部切除術后初始藥物治療方案:藥品名稱用法用量注射用頭孢曲松鈉/他唑巴坦0。9氯化鈉注射液2g100mlivgttbid鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液400mgivgttqd注射用鹽酸氨溴索0.9氯化鈉注射液90mg100mlivgttbid氨茶堿注射液0。9氯化鈉注射液2ml100mlivgttqd熱毒寧注射液0.9氯化鈉注射液20ml250mlpoqd注射用泮托拉唑鈉0。9%氯化鈉注射液40mg100mlivgttqd異丙托溴銨溶液特布他林霧化液吸入用布

5、地奈德混懸液2ml1ml4ml霧化吸入bid苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqd纈沙坦氫氯噻嗪片80mgpoqd阿卡波糖片50mgpo餐前qd治療方案分析：患者半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰較平素加重，陣發(fā)性咳嗽較劇,夜間較白天明顯,咯白粘痰量不多，自覺間斷有畏寒,體溫37。6.WBC 29。6×109/L ，N 87.6 ,超敏CRP：135mg/L 。胸片：右中下肺散在模糊斑片影，肺氣腫,雙側胸膜增厚。結合患者發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀、體征及各項檢查指標。初步診斷肺部感染、慢性阻塞性肺病。治療上給予抗感染、祛痰、解痙平喘、降糖等對癥治療。1、 抗感染治療COPD多有細菌感染誘發(fā),應根據(jù)

6、常見致病菌及藥敏情況選擇敏感藥物，如對初始治療方案反應欠佳，應及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調(diào)整用藥.抗菌藥物治療應盡可能將細菌符合降低到最低。根據(jù)患者實驗室檢查結果,炎癥指標偏高，醫(yī)師經(jīng)驗性選用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合鹽酸莫西沙星抗感染治療。1、 頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉為頭孢曲松鈉和他唑巴坦鈉按3：1制成復方制劑。頭孢曲松為第三代頭孢菌素，對腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌有強大活性。不動桿菌屬和銅綠假單胞菌對本品的敏感性差。對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌有較強抗菌作用，對溶血性鏈球菌和肺炎球菌亦有良好作用。他唑巴坦是一種內(nèi)酰胺酶抑制劑,具有毒性低、穩(wěn)定性好、抑酶活性強等

7、優(yōu)點,對各種類型的內(nèi)酰胺酶（特別是超廣譜-內(nèi)酰胺酶)有不可逆的抑制作用。頭孢曲松與他唑巴坦合用時,由于他唑巴坦有效抑制-內(nèi)酰胺酶的活性，保護了頭孢曲松在人體內(nèi)不被酶水解和破壞，使因產(chǎn)酶而對頭孢曲松耐藥的感染菌的MIC降到敏感范圍之內(nèi)。滴注時間為1小時以上。藥師建議該患者初始藥物治療應選擇覆蓋銅綠假單胞菌。2、 莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥，對G+、G、厭氧菌、抗酸桿菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團菌具有廣譜抗菌活性。莫西沙星血漿半衰期11.4-15。6小時，藥效持續(xù)時間長，其穿透力強，在組織體液中分布廣泛,能迅速滲透至肺組織，尤其是肺泡巨噬細胞、支氣管黏膜及分泌物中，具有較強的殺菌作用

8、.莫西沙星能夠同時干擾拓撲異構酶和，所以其耐藥發(fā)展緩慢，呈低水平耐藥。常用量為400mg，一日一次，靜脈給藥的時間應大于60分鐘.2、 止咳、祛痰治療COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量的粘液分泌物，可導致繼發(fā)感染并影響氣道通暢，應用祛痰藥有利于粘液排出，改善氣道通氣.患者入院時咳嗽咳痰，為白粘痰。為促進痰液的排出，給予鹽酸氨溴索祛痰治療。鹽酸氨溴索兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用,主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復正常，易于咳出。臨床研究表明,氨溴索還可提高抗菌藥物在支氣管和肺部的濃度并具有抗氧化和抗炎作用。患者咳嗽給予氯化銨甘草合劑止咳,使用時應直接

9、將該藥緩慢咽下，不宜立即喝水或漱口，應在20分鐘之后在喝水或漱口，以使該藥達到最佳效果。三、解痙平喘治療支氣管擴張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀,增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善?；颊呓崭袣獯o予2受體激動劑特布他林霧化液聯(lián)合抗膽堿藥異丙托溴銨溶液霧化吸入。特布他林、異丙托溴銨均為速效短效支氣管擴張劑，前者為短效2受體激動劑，起效時間短,作用維持時間為4-6小時。特布他林與腎上腺素2受體結合后，可使細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷cAMP升高，從而舒張支氣管平滑肌.并能抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)

10、的釋放及內(nèi)源性介質(zhì)引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力。特布他林可使小氣道平滑肌舒張，單獨長期使用這類受體興奮劑，可能引起受體功能下調(diào),抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇的作用,潛在地阻斷了糖皮質(zhì)激素重要的抗炎作用.異丙托溴銨霧化溶液為抗膽堿能藥物,對支氣管平滑肌M受體有較高選擇性,松弛支氣管平滑肌作用強,吸入后起擴張支氣管的作用.異丙托溴銨則作用與主要分布在大、中氣道中豐富的副交感神經(jīng)、節(jié)后纖維及效應細胞的膽堿能神經(jīng)受體。起效時間短，作用可持續(xù)6-8小時。特布他林起效快但作用時間短;異丙托溴銨起效慢，持續(xù)時間長。兩者作用機制不同，聯(lián)合使用不但起效快且維持時間長，既能擴張小氣道，又能擴張大氣道，具有較

11、強的協(xié)同作用，優(yōu)于單獨用藥?；颊邭獯诮o予以上兩種支氣管擴張劑的基礎上，同時給予氨茶堿平喘治療。氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶活性，使環(huán)磷酸腺苷的水解速度減慢,升高組織中CAMP濃度，從而松弛氣道平滑肌，緩解或改善哮喘癥狀。由于氨茶堿的“治療窗”窄（有效、安全的血藥濃度范圍應在615mg/L），其代謝存在較大的個體差異,影響因素較多(如發(fā)熱、充血性心力衰竭以及合用喹諾酮類藥物），在有條件的情況下應監(jiān)測血藥濃度，及時調(diào)整藥物濃度和滴速。4、 降糖治療患者既往有2型糖尿病史，入查末梢血糖17。6mmol/L，患者平素不規(guī)律使用口服阿卡波糖片。綜合循證醫(yī)學研究結果，并充分平衡風險獲益，糖尿病的治療要兼顧

12、心血管治療,結合患者的年齡、糖尿病病程。該類患者HbAlc目標值可放寬到小于8。5.此外患者肺部感染，感染也可導致血糖升高。阿卡波糖用于2型糖尿病,降低糖耐量同時降低患者的餐后血糖。通過抑制碳水化合物在小腸上部的消化和吸收而降低餐后血糖，適用于碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的患者.該藥與用餐前整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。5、 其他治療患者既往有高血壓病史，目前血壓控制可，繼續(xù)予苯磺酸左旋氨氯地平片及纈沙坦氫氯噻嗪片降壓治療。給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸護胃治療，該患者無適應癥。藥物治療監(jiān)護要點：1、 有效性監(jiān)護：重點監(jiān)測患者體溫、咳嗽及喘息頻率及劇烈程度、痰的顏色及痰量變化，需密切監(jiān)測患者

13、心率.血常規(guī)等實驗室指標以判定治療療效.如初始抗感染治療48-72h后需進行藥物療效評價，如療效不佳，應及時根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結果調(diào)整抗菌藥物。2、 藥物使用監(jiān)護： 氟喹諾酮類藥物與茶堿合用時由于與細胞色素P450結合部位的競爭性抑制，導致茶堿類的肝消除明顯減少，血消除半衰期延長，血藥濃度升高,出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、震顫、不安、激動抽搐、心悸等。建議監(jiān)測茶堿的血藥濃度.特布他林與茶堿類聯(lián)合應用會增加心血管不良反應，應注意觀察患者臨床癥狀，監(jiān)測心臟變化情況，避免不良反應發(fā)生。同時使用糖皮質(zhì)激素與予喹諾酮類藥物可能增加肌腱斷裂的風險，尤其是老年患者，合用應謹慎。氨茶堿治療窗窄，血藥濃

14、度超過20ug/ml可產(chǎn)生毒性反應,如心律失常、血壓下降等,聯(lián)用2受體激動劑（常見不良反應為心率加快）更易誘發(fā)心律失常，需監(jiān)測患者的心律及血壓情況，可對其血藥濃度進行監(jiān)測。應用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉期間飲酒或服含酒精藥物時可出現(xiàn)雙硫侖樣反應，故在應用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應避免飲酒和服含酒精的藥物及食物。3、安全性監(jiān)護：頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉可引起上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉等-內(nèi)酰胺類抗生素常見的胃腸道不良反應。長期使用會導致可逆性中性粒細胞減少、嗜酸性粒細胞增多、血小板減少、凝血酶原時間延長、凝血酶原活力降低等血液學指標異常.可用維生素K預防和控制。鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可導致-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，必要時（皮膚黏膜有無黃染）復查肝功能。特布他林霧化液容易出現(xiàn)頭痛、心悸、心動過速、肌肉震顫等擬交感神經(jīng)胺類不良反應，使用過程中需注意觀察患者的臨床癥狀,這類藥物宜按需間接使用，不宜長期、單一使用.異丙托溴銨常見不良反應為惡心、頭痛、口干。茶堿制劑可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和節(jié)律的任何改變均應