規(guī)范化培訓(xùn)急癥醫(yī)學(xué)考試資料普通版

1、一、哮喘哮喘的主要生理特點(diǎn)：間歇性氣道阻塞，表現(xiàn)為呼氣受限，氣道炎癥是主要的病理改變，伴氣道結(jié)構(gòu)的變化。哮喘的分期：1急性發(fā)作期2慢性持續(xù)期3臨床緩解期哮喘的定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難。以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評估可定量化和監(jiān)測。哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)：1嚴(yán)重呼吸困難2肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音（或者哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂的安靜肺）3神志改變（煩躁疲乏或嗜睡）4奇脈5嚴(yán)重呼氣流速下降（應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘或<60%正常預(yù)計(jì)值，或無法測定）6發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留7經(jīng)過積極治療

2、無好轉(zhuǎn)哮喘急性發(fā)作的治療流程：1明確診斷，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價(jià)2急性發(fā)作的治療目包括快速緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案3給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療4吸氧、積極使用支氣管舒張劑5有指征時(shí)：及時(shí)應(yīng)用全身激素6做好人工通氣的準(zhǔn)備7抗生素僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作控制哮喘藥物：1吸入糖皮質(zhì)激素(ICS) 2全身糖皮質(zhì)激素32受體激動(dòng)劑4抗膽堿能藥5緩釋茶堿6白三烯調(diào)節(jié)劑7色甘酸鈉 氨茶堿：有效、安全的血藥濃度范圍：615mg/L哮喘發(fā)作時(shí)不推薦的療法 1鎮(zhèn)靜藥物2粘液溶解性藥物3胸部理療4成人和年長兒童的大量補(bǔ)液治療5抗生素6腎上腺素二、呼吸衰竭急性呼吸衰

3、竭定義：各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓PaO260mmHg（<8KPa)或伴有二氧化碳分壓PaCO250mmHg(>6.65KPa）呼衰按血?dú)夥治龇中停篒型呼衰PaO260mmHg，PaCO2低或正常；II型呼衰PaO260mmHg伴PaCO250mmHg。呼衰病理生理改變及發(fā)生機(jī)理：1 肺泡通氣不足2 通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)3 彌散障礙4 氧耗量增加：是呼吸功能不全時(shí)加重缺氧的原因之一。慢性呼衰：1呼

4、吸困難 2發(fā)紺3精神 神經(jīng)癥狀 肺性腦病4心血管癥狀5消化道出血6酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂7其他代堿時(shí)病人出現(xiàn)精神癥狀，常與呼酸（肺腦）相混，應(yīng)予鑒別答：呼酸（肺腦）多發(fā)生于呼衰早期，多呈抑制、萎靡、嗜睡，N反射減弱、肌張力，血鉀，PH，PaCO2。呼酸+代堿精神癥狀多發(fā)生于治療過程中或好轉(zhuǎn)期，多呈興奮、躁動(dòng)或狂妄狀態(tài)，N反射亢進(jìn)、肌張力、顫動(dòng)抽搐，血清鉀，氯，鈣，PH，BE正值。肺性腦病的定義：是因各種慢性肺胸疾病伴發(fā)呼吸功能衰竭、導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥而出現(xiàn)的各種神經(jīng)精神癥狀的一種臨床綜合征。呼衰的治療1改善通氣糾正缺氧及CO2潴留2糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1.呼酸不能常規(guī)使用堿性溶液 2.

5、呼酸+代酸可適當(dāng)用堿性溶液糾正代酸3控制感染使用敏感抗生素4并發(fā)癥處理5營養(yǎng)支持三、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）ARDS定義：由于炎癥反應(yīng)所致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增加引起的臨床綜合癥。以呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。ARDS病理生理：肺容積減少，順應(yīng)性下降2通氣/血流失調(diào)3肺循環(huán)改變4氧動(dòng)力學(xué)障礙ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)具有致病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫；難以糾正的低氧血癥，氧合指數(shù)PaO2/Fi O2200 mmHg（無論是否用PEEP）；胸片示雙肺浸潤性陰影；臨床排除左心衰或肺動(dòng)脈契形壓PAWP18 mmHg。PEEP定義：可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不

6、易陷閉，提高肺泡動(dòng)脈血氧分壓差，促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣。最佳PEEP： PaO2/FiO2300 mmHg一般10-15cmH2OARDS的治療：1呼吸支持2免疫治療3糖皮質(zhì)激素4液體通氣LV5表面活性物質(zhì)替代療法6營養(yǎng)代謝支持療法7循環(huán)功能支持8感染控制9原發(fā)病的治療四、心肺復(fù)蘇：心臟驟停的心電圖表現(xiàn)：1室顫，2無脈室速，3無脈電活動(dòng)，4竇靜止。心臟驟停的臨床表現(xiàn)：無脈，無呼吸，無意識(shí)。ROSC（恢復(fù)自主循環(huán)）：脈搏和血壓；PETco2突然持續(xù)增加（通常40mmHg）；自主動(dòng)脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動(dòng)脈波動(dòng)。高質(zhì)量CPR更深更快。1按壓深度5cm，2按壓次數(shù)100次

7、/分（嬰兒和兒童1/3胸前后徑），3每次按壓后胸部回彈按壓中斷10秒，4避免過度通氣，5，每2分鐘換人。胸外心臟按壓操作方法：1體位：患者應(yīng)仰臥于硬板床或地上。2部位：操作者于病人一側(cè)，以一手掌根部置于患者雙乳頭連線中點(diǎn)，手掌與胸骨縱軸平行以免按壓肋骨，另一手掌壓在該手背上。3姿勢：操作者肘關(guān)節(jié)伸直，借助雙臂和軀體重量向脊柱方向垂直下壓，一涌采取過快的彈跳或沖擊式的按壓，開始的一、二次用力可略小，以探索病人胸部的彈性，忌用力過猛，以免發(fā)生肋骨骨折、血?dú)庑睾透纹⑵屏训牟l(fā)癥。4深度：每次按壓，成人使胸骨下壓5cm。按壓后放松胸骨，便于心臟舒張，但手不能離開按壓部位，待胸骨回復(fù)到原來位置后再次下壓

8、，如此反復(fù)進(jìn)行。5頻率：按壓頻率為100次/分。按壓心臟有效的表現(xiàn)：1大動(dòng)脈觸摸到搏動(dòng)，2可測到血壓，收縮壓8Kpa，3紫紺的口唇漸轉(zhuǎn)為紅潤，4神志 出現(xiàn)眼球活動(dòng)，并出現(xiàn)睫毛反射和對光反射，少數(shù)病人開始出現(xiàn)手腳活動(dòng)，5出現(xiàn)自主呼吸胸外心臟按壓的并發(fā)癥：1肋骨骨折，2血、氣胸，3肝脾破裂，4膈肌破裂，5脂肪栓塞等。腎上腺素的用量：1標(biāo)準(zhǔn)用量（推薦）：每次靜脈注射1mg，35分鐘一次。2大劑量：0.1mg/kg，35分一次。3遞增量：1mg3mg5mg酌情遞增，35分鐘一次。（碳酸氫鈉，胺碘酮）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇終止指標(biāo)：1腦死亡，深度昏迷，對疼痛刺激無任何反應(yīng)，自主呼吸持續(xù)停止瞳孔散大固定，腦干反射全

9、部或大部消失2無心跳和脈搏 凡符合以上條件，且進(jìn)行了30分鐘以上的心肺復(fù)蘇，才可終止心肺復(fù)蘇。成人CPR步驟：1判斷意識(shí)，2啟動(dòng)EMSS，3打開氣道判斷呼吸，4判斷循環(huán)，5胸外心臟按壓（30：2）6做5個(gè)循環(huán)以后吹二口氣，判斷循環(huán)，7復(fù)蘇成功結(jié)束，未成功繼續(xù)。五、急性心肌梗死急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）：冠脈內(nèi)粥樣斑塊松動(dòng)、裂紋或破裂，使斑塊內(nèi)高度致血栓形成的物質(zhì)暴露于血流中，引起血小板在受損表面黏附、活化、聚集、形成血栓，最終產(chǎn)使心肌血流灌注受損。因而常將ST段抬高性AMI（急性心肌梗死）、無ST段抬高性AMI、不穩(wěn)定性心絞痛（UA）三者歸為統(tǒng)一的急性冠脈綜合征。心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：（具備2條

10、即可）：1有缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；2心電圖的動(dòng)態(tài)演變；3心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度改變。心肌梗死的分型：1.自發(fā)性心肌梗死：主要因自發(fā)性冠脈事件所引發(fā)。2.繼發(fā)性心肌梗死：主要由于供氧供血失調(diào)所致的心肌梗死。3.伴有心肌缺血或冠脈內(nèi)血栓的心源性猝死型心肌梗死。4.相關(guān)的心肌梗死；支架內(nèi)血栓相關(guān)的心肌梗死。5.相關(guān)的心肌梗死。Killip心力衰竭的分級：級：無心力衰竭（能平臥、無呼吸困難、無肺部羅音），病死率為6%。級：有左心衰（輕度呼吸困難、濕羅音在腋后線以下），病死率為17%。級：有急性肺水腫（不能平臥、明顯呼吸困難、濕羅音達(dá)腋中線），病死率為38%。級：有心源性休克（端坐呼吸、重度呼吸困難、

11、腋中線以上出現(xiàn)廣泛濕羅音），病列率為81%。溶栓成功的標(biāo)志（AMI）：1心電圖：抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%。2胸痛：2小時(shí)內(nèi)基本消失。3再灌注心律：2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。4血清CK-MB酶：峰值提前（14）小時(shí)內(nèi)間接判斷。六、急性中毒有機(jī)磷殺蟲藥的毒理作用：主要是抑制體內(nèi)膽酯酶的活性，致使膽堿酯酶不能水解乙酰膽堿，造成乙酰膽堿大量蓄積，使得膽堿能神經(jīng)能傳導(dǎo)功能障礙而出現(xiàn)一系列中毒癥狀。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)：1毒蕈堿樣癥狀（瞳孔縮小、腺體分泌增加）2煙堿樣癥狀（肌肉）3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。休克定義：指各種強(qiáng)烈因子的作用下，有效循環(huán)血量急障礙及劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙、臟器的血流灌注不足，引

12、起缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器損害等為特征的綜合征。急性中毒搶救原則：1清除尚未吸收的毒物2促進(jìn)已吸收毒物的排除3強(qiáng)化自身的抗毒解毒能力4特殊解毒藥的應(yīng)用5對癥支持處理6細(xì)胞干預(yù)措施阿托品化的指標(biāo)：基本情況好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大（不小于5mm），顏面潮紅，武漢，口感，肺部羅音消失，心率增快。掌握此指標(biāo)時(shí)務(wù)必注意不可求全，要區(qū)分過量和適量。阿托品化用藥原則：早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速。阿托品化使用注意事項(xiàng)：不能二種或三種復(fù)能劑同時(shí)使用，以免增加毒性，與阿托品同用可取得協(xié)同作用。中間綜合征（IMS）： AOPP中間綜合征乃AOPP恢復(fù)期（2-7天）發(fā)生的以肌肉麻痹為主的并發(fā)癥，主要累計(jì)骨骼肌，特別是

13、呼吸肌，表現(xiàn)為突然的呼吸停止，若不及時(shí)搶救可引起死亡。急性酒精中毒：一次飲酒過量導(dǎo)致神經(jīng)精神功能異常。洗胃的注意事項(xiàng)：1宜用較粗的胃管，2先吸出胃內(nèi)容物，再灌入洗胃液，3每次灌入400500ml，反復(fù)灌洗，4洗胃液總量根據(jù)情況而定，一般洗至無毒氣味或高猛酸鉀溶液，不變顏色為至，5有些毒物經(jīng)胃腸道吸收后，從胃粘膜排出，需要反復(fù)多次洗胃。七上消化道出血上消化道出血定義：指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。消化道出血量的估計(jì)：成人每日消化道出血510ml，隱血試驗(yàn)陽性；50100ml，可出現(xiàn)黑便，胃內(nèi)積血超過250ml，可引起哎血

14、。一次性出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀；出血量超過400500ml可出現(xiàn)全身癥狀；如短期內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血的治療：1一般治療：a臥床休息，測中心靜脈壓，監(jiān)測血壓、脈搏，b加強(qiáng)護(hù)理：記錄血壓、脈搏、出血量及每小尿量，建立靜脈通路。2藥物上止血：1抑酸藥，如西米替丁。2減少胃腸道血流，如生長抑素。3內(nèi)鏡止血。4氣囊壓迫止血。5經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流。6手術(shù)治療。7血止后的后續(xù)處理：預(yù)防再出血等。八急性胰腺炎急性胰腺炎定義：為胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。重癥胰腺炎的體征：表情痛苦，煩躁不安，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，呼吸加

15、快，產(chǎn)生抽搐，上腹部壓痛明顯，可有包塊，有肌緊張和反跳痛，少數(shù)患者可見Grey-Tuner征或Gullen征，腹水，黃疸。胰腺炎血尿淀酶的表現(xiàn)：血淀粉酶612小時(shí)高峰，48小時(shí)后下降，持續(xù)35天；尿淀粉酶1214小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)12周。急性胰腺炎的診斷：凡有急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸伴上腹部壓痛，尤其在飽餐或飲酒后發(fā)病者，同時(shí)有血清或尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可診斷急性胰腺炎。鑒別診斷應(yīng)與膽囊炎膽石癥、心肌梗死、心絞痛、潰瘍病等進(jìn)行鑒別。尖端扭轉(zhuǎn)性室速：是嚴(yán)重的心律失常，不發(fā)作時(shí)QT間期延長，有T波或U波改變，提示心肌有彌漫性興奮性傳導(dǎo)障礙，心

16、肌負(fù)極不同步，易形成多個(gè)折返途徑，發(fā)作里增寬變型的PRS波群圍繞基線不斷扭為轉(zhuǎn)，其主波為正負(fù)雙向3-10個(gè)同類波后發(fā)生扭轉(zhuǎn)，一般發(fā)生時(shí)間不同，10-15s后自行停止，易復(fù)發(fā)。無ST段抬高的ACS為什么不主張溶栓治療：原因有兩點(diǎn)（1）血栓成分不同于Q波AMI患者，前者以血小板纖維蛋白血栓（白血栓）為主，后者以纖維蛋白紅細(xì)胞（紅血栓）為主，溶栓劑對白血栓作用差。（2）大劑量溶栓劑在溶栓的同時(shí)也激活凝血系統(tǒng)，反可使部分管腔已十分狹窄的UA患者形成新的血栓閉塞管腔造成AMI?？剐穆墒СＫ幏诸悾侯愖铚c離子：a奎尼丁、普羅卡因，b利多卡因、美西律，c普羅帕酮 類腎上腺素受體拮抗藥 類：鉀通道阻滯藥：胺碘

17、酮、索他洛爾。類：鈣通道阻滯藥：維拉帕米。 尖端扭轉(zhuǎn)性室速的概念：尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的-種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。.緊急介入性治療指征：（1）反復(fù)發(fā)作自發(fā)型心絞痛，發(fā)作時(shí)ST1mm，藥物治療不滿意；（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長，超過30min，ST段持續(xù)壓低，硝酸甘油不能緩解其發(fā)作；（3）發(fā)作時(shí)伴明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓低，心率慢或嚴(yán)重心律失常及出現(xiàn)急性左心功能不全等。胸外心臟按壓操作方法：1體位：患者應(yīng)仰臥于硬板

18、床或地上。2部位：操作者于病人一側(cè)，以一手掌根部置于患者雙乳頭連線中點(diǎn)，手掌與胸骨縱軸平行以免按壓肋骨，另一手掌壓在該手背上。3姿勢：操作者肘關(guān)節(jié)伸直，借助雙臂和軀體重量向脊柱方向垂直下壓，一涌采取過快的彈跳或沖擊式的按壓，開始的一、二次用力可略小，以探索病人胸部的彈性，忌用力過猛，以免發(fā)生肋骨骨折、血?dú)庑睾透纹⑵屏训牟l(fā)癥。4深度：每次按壓，成人使胸骨下壓5cm。按壓后放松胸骨，便于心臟舒張，但手不能離開按壓部位，待胸骨回復(fù)到原來位置后再次下壓，如此反復(fù)進(jìn)行。5頻率：按壓頻率為100次/分。胸外心臟按壓的合并癥及防治方法：成人患者，即使胸外按壓得當(dāng)，也可能造成肋骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、

19、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。按壓過程中手的位置要正確，用力要均勻有力，可避免合并癥。急性中毒的治療原則：1清除尚未吸收的毒物2促進(jìn)已吸收毒物的排除3強(qiáng)化自身的抗毒解毒能力4特殊解毒藥的應(yīng)用5對癥支持處理6細(xì)胞干預(yù)措施1腎上腺素劑量（標(biāo)準(zhǔn)1mg）2各種休克的共同特點(diǎn)：(微循環(huán)灌流不足)3室性心律失常宜選（利多卡因）4診斷心肌梗死最敏感的指標(biāo)（肌鈣蛋白）5急性左心衰的主要表現(xiàn)（夜間陣發(fā)性呼吸困難）6房顫治療控制心室率，首先（洋地黃）7大出血嘔血，血壓80/50，首先措施（補(bǔ)充血容量）8心肌梗死與鑒別（心絞痛、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層瘤、早期復(fù)極綜合征、肺梗死）9復(fù)能劑（48小時(shí)內(nèi)使用）10哮

20、喘發(fā)作2天，二氧化碳潴留，低氧血癥，治療（機(jī)械通氣）11一氧化碳中毒（唇櫻桃紅色）12心臟驟停大于（8分鐘）腦細(xì)胞損傷不可逆，大于（10分鐘）腦細(xì)胞基本死亡。13胸外心臟按壓頻率為100次/分。位置胸骨下段下1/3與中1/3交界處。深度45cm。按壓與通氣比例30：2。14除顫延遲1分鐘復(fù)蘇成功率下降10%15成人CPR基礎(chǔ)生命支持：1判定意識(shí)。2啟動(dòng)EMSS（叫人打電話、拿除顫器）。3打開氣道，判斷呼吸（一看二聽三感覺，10”）吹二口。4判斷循環(huán)（測頸動(dòng)脈10”）。5胸外心臟按壓30次（頻率100次/min，30：2比率,按壓深度4-5cm）。6做5個(gè)循環(huán)以后吹二口氣，判斷循環(huán)10”。16休

21、克治療原則：1病因治療，2補(bǔ)充血容量，3一般處理，4休克的監(jiān)測，5應(yīng)用血管活性藥物，6防治酸中毒，7改善心肺功能和重要臟器衰竭，8應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。17有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn)：1毒蕈堿樣臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。2煙堿樣臨床表現(xiàn)全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。18呼吸衰竭常見病因：1呼吸道病變，2肺組織病變，3肺血管病變，4胸廓病變。19心肌損傷的心電圖表現(xiàn)：ST段改變。20治療支氣管哮喘最有效的藥物：激素。21最容易導(dǎo)致過敏性休克的藥物：青霉素22最常見導(dǎo)致心臟驟停的原因：心血管原因。23重癥肺炎