第五屆國(guó)際妊娠合并糖尿病專題會(huì)報(bào)道

1、第五屆國(guó)際妊娠合并糖尿病專題會(huì)報(bào)道北京大學(xué)第一醫(yī)院 楊慧霞 孫偉杰 楊慧霞教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組長(zhǎng)。 第五屆國(guó)際妊娠合并糖尿病專題會(huì)于2009年3月26-28日在意大利蘇蓮?fù)姓匍_，來自世界各地的800多名代表參會(huì)，共收到論文600余篇，規(guī)模達(dá)歷史之最。本次大會(huì)主要圍繞妊娠合并糖尿病相關(guān)熱點(diǎn)問題進(jìn)行了全面、熱烈的討論。其中，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）資助的高血糖和不良妊娠轉(zhuǎn)歸研究（HAPO）引起廣泛關(guān)注，根據(jù)該研究結(jié)果，大會(huì)提出了新的妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellit

2、us, GDM）診斷推薦標(biāo)準(zhǔn)。 熱點(diǎn)關(guān)注 HAPO研究明確孕婦高血糖與新生兒肥胖相關(guān) HAPO研究主要觀察了不同孕婦血糖水平對(duì)母、兒結(jié)局的影響，總計(jì)9個(gè)國(guó)家（3個(gè)亞洲國(guó)家）15個(gè)醫(yī)學(xué)中心的25505名孕婦在妊娠2432周接受了75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），分別測(cè)定血漿空腹血糖（FPG）和服糖后1、2小時(shí)血糖，最終入組23316名孕婦進(jìn)行雙盲試驗(yàn)，如果FPG105 mg/dl（5.8 mmol/L）、口服葡萄糖后2小時(shí)血糖值200 mg/dl（11.1 mmol/L）則解盲。 研究將孕婦按照FPG、服糖后1、2小時(shí)血糖水平分為7組，結(jié)果表明，隨著血糖水平增高，大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)胎兒、新

3、生兒低血糖、高胰島素血癥等風(fēng)險(xiǎn)增加，血糖水平與上述并發(fā)癥的發(fā)生呈線性關(guān)系，但并沒有得到明顯的界值來預(yù)示風(fēng)險(xiǎn)的增加。 該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，孕婦高血糖將導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，并與新生兒肥胖癥相關(guān)，這一結(jié)果與佩德森（Pedersen）假說一致。HAPO課題研究負(fù)責(zé)人、美國(guó)西北大學(xué)梅茨赫爾（Metzger）教授介紹了國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組 (IADPSG)推薦的GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)，孕期OGTT試驗(yàn)中的葡萄糖負(fù)荷量應(yīng)采用75 g葡萄糖，GDM診斷界值：FPG為92 mg/dl(5.1 mmol/L), 服糖后1小時(shí)血糖為180 mg/dl(10.0 mmol/L），服糖后2小時(shí)血糖為153 mg/dl (8

4、.5 mmol/L)。 治療輕型GDM對(duì)胎兒有益 另一項(xiàng)由美國(guó)NIH支持、探討治療輕型GDM是否減少新生兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥的前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果也在本次大會(huì)上報(bào)告。該研究對(duì)2431孕周的婦女行OGTT試驗(yàn)，將符合輕型GDM標(biāo)準(zhǔn)（OGTT異常且FPG<95 mg/dl）者隨機(jī)分為兩組，非治療組接受常規(guī)產(chǎn)科檢查，治療組接受飲食干預(yù)和自我血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)使用胰島素。另外，在GDM非治療組中還設(shè)置OGTT正常組進(jìn)行隊(duì)列研究。 研究共納入958名孕婦（治療組485名，非治療組473名）。兩組間新生兒并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)顯著差異（治療組32.4%對(duì)非治療組37.0%，P=0.14）。新生兒低血糖、高

5、膽紅素血癥、產(chǎn)傷、高胰島素血癥（臍血C肽水平>90%）發(fā)生率無(wú)差異。但是，治療組胎兒平均出生體重下降（3302±502）g對(duì)（3408±589）g，P=0.0005，新生兒體脂減少（427±198）g 對(duì)（464±222）g，P=0.003，出生體重>4000 g和大于胎齡兒比例下降，肩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率下降。 雖然治療輕型GDM并不能降低常見新生兒并發(fā)癥發(fā)病率，但確實(shí)降低了胎兒過度生長(zhǎng)發(fā)育、巨大胎兒、肩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 會(huì)議擷英 妊娠合并糖尿病研究歷史回顧 為了紀(jì)念美國(guó)西北大學(xué)妊娠合并糖尿病研究中心的諾伯特·弗賴恩克爾（Norbe

6、rt Freinkel）教授，本次大會(huì)回顧了他的工作及其近幾十年對(duì)GDM研究的貢獻(xiàn)，包括他對(duì)妊娠期間糖、脂代謝的生理性變化進(jìn)行了研究，以及上世紀(jì)90年代研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)高血糖環(huán)境對(duì)后代青少年階段糖代謝的影響，同時(shí)總結(jié)了幾十年來GDM脂代謝的研究結(jié)果。另外，大會(huì)還介紹了宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過剩、營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)胎兒發(fā)育的近期及遠(yuǎn)期影響最新國(guó)際研究的進(jìn)展。 妊娠期控制血糖的新選擇 胰島素類似物在孕期應(yīng)用的安全性及效果一直令人十分關(guān)注。在關(guān)于胰島素類似物在孕期應(yīng)用的專題報(bào)告中，來自加拿大、芬蘭、意大利、丹麥的學(xué)者分別介紹了胰島素類似物的研發(fā)和設(shè)計(jì)。丹麥的伊麗莎白（Elisabeth）教授報(bào)告了使用門冬胰島素治療322例1

7、型糖尿病合并妊娠患者的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果顯示，與普通人胰島素相比，門冬胰島素能夠有效地控制糖尿病患者血糖水平，尤其是餐后血糖水平，全天低血糖發(fā)生率也較低，夜間低血糖發(fā)生危險(xiǎn)降低52%。 該研究還顯示，門冬胰島素治療組圍產(chǎn)兒結(jié)局得到改善，早產(chǎn)、胎兒丟失和畸形發(fā)生率均低于普通人胰島素治療組。同時(shí)，新生兒低血糖發(fā)生率也明顯降低。 另有學(xué)者報(bào)告了賴脯胰島素、甘精胰島素在妊娠合并糖尿病中的應(yīng)用，以及即將開展的地特胰島素在妊娠合并糖尿病中的應(yīng)用研究。與會(huì)者圍繞上述問題展開了積極深入的討論，包括藥物孕期應(yīng)用特點(diǎn)、對(duì)母兒潛在影響的評(píng)價(jià)等。 糖尿病孕婦胎兒先天畸形的診斷和預(yù)防 高血糖導(dǎo)致胎兒發(fā)生先天畸形

8、的病因尚不十分明確，但是，受孕期及孕早期高血糖是導(dǎo)致胎兒畸形的主要原因。因此，準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者需盡量將血糖控制在接近正常水平。孕前HbA1c需達(dá)到的界值尚存在爭(zhēng)議，理想水平是HbA1c<6%，之后再懷孕。同時(shí)，孕前補(bǔ)充維生素E、維生素C及葉酸等可有效減少先天畸形的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)孕前及孕早期暴露于高血糖者通過產(chǎn)前超聲檢測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)多種胎兒先天性畸形。 妊娠期口服降糖藥評(píng)價(jià) 對(duì)于孕期是否可應(yīng)用口服降糖藥，本次會(huì)議也進(jìn)行了熱烈討論，主要評(píng)價(jià)了第2代磺脲類降糖藥、格列本脲以及二甲雙胍類降糖藥孕期應(yīng)用指征、有效性和安全性。盡管近年來多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，格列本脲可以在妊娠中、晚期用于治療GDM，但不

9、建議在孕前期糖尿病患者中應(yīng)用。二甲雙胍類藥物在孕期用于治療GDM與胰島素同樣有效，患者接受性好。接受二甲雙胍治療的孕婦部分需加用胰島素治療。 因此，口服降糖藥二甲雙胍和格列本脲可作為GDM藥物治療的選擇。然而，二甲雙胍類藥物對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期安全性有待進(jìn)一步觀察，在此之前，不建議將二甲雙胍類常規(guī)用于GDM的治療。 新技術(shù)在妊娠合并糖尿病中的應(yīng)用 本次會(huì)議報(bào)道了連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）在妊娠期的應(yīng)用，通過該方法測(cè)定了不同妊娠階段孕婦的血糖變化，為制定孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)。由于1型糖尿病患者孕期血糖波動(dòng)比較大，對(duì)于血糖難以控制者，使用胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素（CSII）可為其血糖控制提供有效手段。 GDM的預(yù)防 本次大會(huì)邀請(qǐng)了美國(guó)NIH專家就目前國(guó)際上GDM的發(fā)病現(xiàn)狀、高危因素以及預(yù)防策略作了報(bào)告，強(qiáng)調(diào)了健康生活方式對(duì)減少GDM發(fā)生的作用。中國(guó)香港學(xué)者報(bào)告，中國(guó)GDM發(fā)病呈不斷上升趨勢(shì)，進(jìn)行干預(yù)和管理以減少不良影響至關(guān)重要。希臘圖里斯（K.Toulis）等報(bào)告了多囊卵巢綜合征患者GDM發(fā)生的高危因素以及預(yù)防措施。 妊娠合并糖尿病的終止時(shí)機(jī)及分娩方式 目前妊娠合并糖尿病終止妊娠的時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，不同類型糖尿病對(duì)圍產(chǎn)兒存在不同影響，終止妊娠的時(shí)機(jī)也不同。多數(shù)學(xué)者對(duì)糖尿病患者是否需剖宮產(chǎn)這一話題進(jìn)行了激烈辯論。雖然妊娠和分娩是生理過程，應(yīng)積極鼓