口腔頜面部血管瘤和脈管畸形的分類和治療

1、    口腔頜面部血管瘤和脈管畸形的分類和治療作者：孟昭業(yè)【關(guān)鍵詞】 血管瘤;脈管畸形;口腔頜面外科血管瘤和脈管畸形系來源于血管或淋巴管的腫瘤或畸形，由于以往的命名、分類比較混亂和多學(xué)科不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑢?duì)一些病例造成不同程度的過度治療和引起難以糾正的并發(fā)癥，近年來逐漸引起國內(nèi)同行的重視。因此提高對(duì)血管瘤和脈管畸形的認(rèn)識(shí)，了解其分類和臨床特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，具有十分重要的臨床意義。1 分類以往將血管瘤和脈管畸形分為血管瘤和淋巴管瘤，血管瘤按形態(tài)學(xué)分類包括含毛細(xì)血管的單純性血管瘤;含大量通道的海綿狀血管瘤和含明顯擴(kuò)張動(dòng)靜脈交通支血管的蔓狀血管瘤;淋巴

2、管瘤分為毛細(xì)管型、海綿型和囊腫型三種類型。1982年Mulliken 和Glowacki1依據(jù)細(xì)胞學(xué)研究和臨床相結(jié)合，將其劃分為血管瘤和脈管畸形兩類。1995年Waner 和Suen 對(duì)Mulliken 的分類提出了修改和補(bǔ)充，將血管瘤和脈管畸形統(tǒng)稱為脈管疾病，其血管瘤為舊分類中的草莓狀血管瘤，其它則歸于脈管畸形。血管瘤瘤內(nèi)富含增生活躍的血管內(nèi)皮細(xì)胞，并有成血管現(xiàn)象和肥大細(xì)胞聚集，具有內(nèi)皮細(xì)胞增殖的增生期、消退期。脈管畸形為襯有內(nèi)皮細(xì)胞的血管或淋巴管的結(jié)構(gòu)異常，除中線型微靜脈畸形外，均不能自行退化并隨年齡增長而增大，在臨床上可進(jìn)一步分成低流量型和高流量型兩類。此分類是根據(jù)脈管畸形形成的機(jī)制及病

3、變發(fā)生的部位等而定，得到我國學(xué)者贊同并應(yīng)用2，3。2 臨床表現(xiàn)在臨床上，血管瘤呈草莓型，突起皮膚，高低不平，出生時(shí)或出生后1個(gè)月內(nèi)多見。主要發(fā)生于口腔頜面部皮膚，約占全身血管瘤的60%，粘膜少見。血管瘤的生物學(xué)行為是可以自發(fā)性消退，其病程可分為增生期、消退期和消退完成期。一般在出生后4周和45個(gè)月為增殖期，812個(gè)月左右停止生長，繼之進(jìn)入消退期，半數(shù)在5歲內(nèi)消退，510歲以后進(jìn)入退化完成期，局部皮膚恢復(fù)正常，個(gè)別病例可有皮膚松弛、瘢痕或萎縮。脈管畸形：中線型微靜脈畸形(鮭魚斑)位于中線部位且項(xiàng)部多見，也可位于額或眉間、人中。表現(xiàn)為淡粉紅色斑點(diǎn)，可融合，界限清楚，可自行退化。微靜脈畸形(葡萄酒色

4、斑)多發(fā)生于頭頸部，常沿三叉神經(jīng)分布，病變與皮膚表面平，周界清，呈粉紅、鮮紅色，大小不一，指壓褪色可恢復(fù)。可逐漸增大，但不能自行消退。靜脈畸形(海綿狀血管瘤)好發(fā)于口面部如頰、頸、眼瞼、唇、舌、口底、腮腺及頸部。一般在皮下或粘膜下，呈淡蘭色或紫色，較深者皮膚、粘膜色澤正常，邊界欠清，質(zhì)地柔軟，壓之體積縮小并可恢復(fù)，體位試驗(yàn)陽性，有時(shí)可捫及靜脈石，穿刺檢查能抽出血液并可凝固。動(dòng)靜脈畸形(蔓狀血管瘤或動(dòng)靜脈瘺)是一種迂回彎曲、不規(guī)則和有搏動(dòng)性的血管畸形，主要由血管壁顯著擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈直接吻合而成，故又稱先天性動(dòng)靜脈畸形。成年人多見，好發(fā)于顳淺動(dòng)脈分布范圍的顳部或頭皮下組織，皮色不變或呈紅斑狀，可

5、見皮下血管念珠狀迂曲、搏動(dòng)，聽診有吹風(fēng)樣雜音，局部皮溫高，可與其他脈管畸形同在或發(fā)生在頜骨內(nèi)。淋巴管畸形以兒童和青年多見，好發(fā)于舌、唇、頰及頸部。其中微囊型為舊分類中的毛細(xì)管型和海綿型淋巴管瘤，為孤立或散在的小圓形囊性結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀、無色、柔軟病損，但舌部病變可因長期慢性炎癥引起舌體變硬呈巨舌癥。大囊型為舊分類中的囊腫型或囊性水瘤，可發(fā)生于下頸部、上頸部、頜下區(qū)及腮面部，一般為大小不等的多囊型，表面皮膚顏色正常，質(zhì)地非常柔軟，體位試驗(yàn)陰性，透光試驗(yàn)陽性，穿刺可抽出透明或淡黃色水樣液體。3 診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可作出診斷。對(duì)復(fù)雜病例可結(jié)合影像學(xué)檢查，明確病變范圍。如造影X線片可見病變界限清楚，為

6、高密度多葉實(shí)質(zhì)顯影伴相應(yīng)大小的滋養(yǎng)和引流血管。CT檢查顯示邊界清楚，造影增強(qiáng)對(duì)骨損害有鑒別診斷價(jià)值。MRI對(duì)了解病變部位大小，相鄰關(guān)系有很高價(jià)值。DSA(數(shù)字減影血管造影)和彩色多普勒能較好地了解病變血流動(dòng)力學(xué)形態(tài)。4 治療方法血管瘤和脈管畸形的治療方法選擇，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變類型、病變部位等因素決定。目前的治療方法有激素治療、干擾素治療、平陽霉素治療、魚肝油酸鈉治療、激光治療、介入栓塞治療和手術(shù)治療等。鑒于血管瘤多數(shù)可自行消退，故對(duì)血管瘤的治療應(yīng)以觀察為主，對(duì)可能發(fā)生破潰、繼發(fā)感染、組織缺損、影響視力、阻塞呼吸道、出血、充血性心力衰竭和骨骼變形等并發(fā)癥，尤其是唇紅、鼻尖、眼瞼等重要部位或

7、影響重要器官功能者，容易出現(xiàn)潰瘍等并發(fā)癥，且不易消退，可早期治療4，控制病情發(fā)展以減輕患兒心理和精神上的障礙。4.1 激素治療 激素是治療血管瘤的常用藥物，尤其對(duì)增殖期血管瘤的血管腔及血竇作用敏感，能使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，調(diào)節(jié)控制內(nèi)皮細(xì)胞增殖狀態(tài)和抑制血管形成作用。因此激素僅對(duì)增殖期血管瘤有效，可使腫瘤組織停止生長，體積縮小，甚至完全消失。因此激素治療在68個(gè)月時(shí)使用，其有效率達(dá)5090%。治療方法：強(qiáng)的松2mg4mg/kg/d，隔日晨起一日服完，共服8周，以后每周減量1/2至每日總量5mg為止，1個(gè)療程為10周，隔46周可行第二個(gè)療程，如2個(gè)療程無效，應(yīng)改用其他療法。對(duì)巨大血管瘤并發(fā)血小板

8、減少癥和出現(xiàn)DIC等危及生命的并發(fā)癥者，可應(yīng)用地塞米松 0.5mg/kg/次，每日2次靜脈滴注，并輔以輸新鮮血、血小板、纖維蛋白等，給藥1周后改為用強(qiáng)的松治療。注意事項(xiàng)：長期應(yīng)用激素可引起柯興征、生長抑制、胃腸刺激癥狀及潰瘍、水電解質(zhì)紊亂、血壓增高、血糖和尿糖增高、行為障礙及免疫抑制等并發(fā)癥。但此副反應(yīng)在終止治療后是可逆的。對(duì)患有結(jié)核、急性感染和用過該藥物無效者禁用。4.2 干擾素治療 干擾素是由白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和活化T細(xì)胞分泌的一類能調(diào)節(jié)細(xì)胞間的相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和分化的小分子多肽，具有抗病毒、抗細(xì)胞增殖、抑制血管生成和調(diào)節(jié)機(jī)體的免役應(yīng)答。現(xiàn)用干擾素治療一些體積巨大，影響面型、生理功

9、能和危及生命的血管瘤。與激素治療不同的是干擾素對(duì)各期血管瘤均有效。其機(jī)理可能有抑制內(nèi)皮細(xì)胞移行和增殖、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的釋放、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、抑制堿性成纖維細(xì)胞生長因子的轉(zhuǎn)錄和在血管瘤中合成的作用5。治療方法：重組人干擾素A2a，第一周每日100萬單位/m2體表面積皮下注射，1周后增至300萬單位/m2體表面積，瘤體縮小為治療前1/3即可停藥。一般療程為511個(gè)月。注意事項(xiàng)：因使用時(shí)間長，需定期監(jiān)測(cè)血象、肝功能等?？砂l(fā)生流感樣征候群、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高和癲癇等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療。僅用于治療危及患者視力或生命且激素治療無效者。4.3 平陽霉素治療 平陽霉素是由平陽鏈球菌中提

10、取的抗腫瘤藥物，國內(nèi)學(xué)者用于局部注射治療血管瘤和靜脈畸形，其作用機(jī)理是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，使血管瘤消退。由于其造成的管腔內(nèi)血栓形成和管腔外的炎癥反應(yīng)不及魚肝油酸鈉明顯，故在臨床上局部腫脹和疼痛等反應(yīng)較輕，可用于對(duì)類固醇治療效果差的血管瘤患者、年齡超過血管瘤自然消退期者，以及靜脈畸形、淋巴管畸形和混合型畸形。治療方法：平陽霉素8mg加0.5%1%普魯卡因或利多卡因5ml溶解后，從正常組織進(jìn)針，穿刺有回血或液體時(shí)，首次緩慢注射1ml(1.6mg)，觀察無過敏反應(yīng)后再完成注射治療。對(duì)嬰幼兒的眼瞼、鼻尖和唇紅等淺表病變，藥物濃度以11為宜，每次注射劑量不宜超過23mg，以病變表面稍蒼白為佳。對(duì)成人每

11、次注射量不超過8mg，范圍較大者可分區(qū)治療，一次未消退者可間隔714天重復(fù)注射，35次為一療程，總量一般不超過40mg6。注意事項(xiàng)：治療前應(yīng)行血象和胸片檢查，有肺纖維化跡象者禁用。注意有無藥物過敏史，注射前應(yīng)注射地塞米松以減少發(fā)熱反應(yīng)。對(duì)嬰幼兒血管瘤患者應(yīng)以控制病變發(fā)展為目的，待消退期后再進(jìn)一步治療。局部注射的劑量、濃度和治療間隔時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格掌握，以免引起局部組織潰爛、壞死和色素沉著等并發(fā)癥。大劑量使用可引起肺纖維化，體外試驗(yàn)有較高的致畸率。4.4 魚肝油酸鈉治療 5%魚肝油酸鈉作為硬化劑治療靜脈畸形，其作用機(jī)理是促進(jìn)血液中的蛋白質(zhì)凝固，促進(jìn)血小板黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞而形成血栓，通過血栓機(jī)化使血管

12、閉塞而達(dá)到治療目的。魚肝油酸鈉注入后回抽的液體呈紫黑色，注射區(qū)水腫繼而出現(xiàn)收縮變硬，呈固縮狀。光鏡下可見血管腔內(nèi)膜結(jié)構(gòu)不清，管壁水腫和管腔淤血，混合性血栓形成，12周可見血管壁機(jī)構(gòu)消失，平滑肌壞死，膠原纖維腫脹，3周左右血栓間質(zhì)樣改變，廣泛組織內(nèi)出血性梗死。故適用于深部靜脈畸形，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)者，是一種簡單、比較安全的治療方法7。治療方法：5%魚肝油酸鈉注射法分為“瘤腔”內(nèi)注射和“瘤體”間質(zhì)注射。注射量以病變大小而定，可以按病變直徑為注射的毫升數(shù)計(jì)算(如直徑為2cm，注射量為12ml)，每次不超過24ml，可在局部麻醉下從正常皮膚進(jìn)針，達(dá)病變中央回抽有血時(shí)注射藥物，注射時(shí)應(yīng)注意調(diào)整方向，采

13、用邊回抽邊注射的方法將藥液注人，注射時(shí)和注射后適當(dāng)壓迫回流靜脈以延長藥物在病變內(nèi)的停留時(shí)間以增加療效。注射間隔時(shí)間為12周，當(dāng)多次注射后抽不到回血時(shí)，可繼續(xù)進(jìn)行“瘤體”間質(zhì)注射1次，但要掌握好注射部位和注射劑量。注意事項(xiàng)：注射后因藥物的化學(xué)刺激使瘤體內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥，局部腫脹、疼痛反應(yīng)明顯，可酌情口服激素類藥物減輕水腫反應(yīng)和口服止痛藥物。注射過淺會(huì)引起皮膚潰爛，注入動(dòng)脈可引起供血組織壞死，長期大劑量注射對(duì)腦、肝、腎有一定的毒副作用。對(duì)青春期以前的患者，需注意因過度治療而引起局部發(fā)育障礙等畸形。4.5 激光治療 激光光能能有選擇地被瘤內(nèi)和正常真皮內(nèi)的毛細(xì)血管腔內(nèi)的紅細(xì)胞吸收，將光能轉(zhuǎn)化為熱能，損

14、傷和凝固血管，抑制血管瘤的生長和促進(jìn)其消退。對(duì)血管瘤消退期后的毛細(xì)血管擴(kuò)張可采用激光照射治療，而微靜脈畸形可應(yīng)用氪激光光動(dòng)力療法，利用光敏劑經(jīng)激光激勵(lì)后產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管壁破壞、組織機(jī)化后毛細(xì)血管閉鎖而病變褪色，對(duì)皮膚影響小，療效顯著。對(duì)深部的靜脈畸形可采用手術(shù)翻瓣聯(lián)合Nd:YAG激光照射治療，根據(jù)不同部位進(jìn)行各種切口設(shè)計(jì)，逐層解剖顯露病變，注意保護(hù)神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，采用邊顯露邊激光照射凝固的方法，可使病變立刻萎縮、消退或呈黑色硬塊改變。治療結(jié)束后，創(chuàng)面沖洗放置引流和復(fù)瓣包扎。該法術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果滿意8。注意事項(xiàng)：激光治療可造成真皮損傷，引起皮膚潰瘍和斑痕，應(yīng)控制

15、劑量。對(duì)嬰幼兒舌、腭、咽或口底的靜脈畸形者，術(shù)后應(yīng)用加強(qiáng)抗水腫治療，以防止因術(shù)后腫脹導(dǎo)致呼吸道阻塞，必要時(shí)應(yīng)作預(yù)防性氣管切開。4.6 栓塞治療 栓塞療法是治療頜面部動(dòng)靜脈畸形的有效手段9。術(shù)前經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管至頸總動(dòng)脈，再經(jīng)頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分別造影，了解病變范圍和供血情況，顯示口腔頜面部軟組織的血管團(tuán)塊和頜骨內(nèi)的“靜脈池”。超選擇進(jìn)入供應(yīng)動(dòng)脈并盡量靠近病變區(qū)，在密切觀察下進(jìn)行栓塞。常用的栓塞材料有明膠海綿、TH膠(醫(yī)用生物膠)、PVA(聚乙烯醇)、NBCA(二氰基丙烯酸異丁酯)、線段、無水酒精、彈簧鋼圈等。按栓塞目的分為輔助性栓塞和永久性栓塞。一般多采用明膠海綿顆粒在術(shù)前57天行輔助性栓

16、塞，通過阻斷病變的血供，使之缺血、萎縮塌陷，達(dá)到手術(shù)中減少出血、利于瘤體完整切除、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提高治愈率的目的。PVA等永久性栓塞材料可使病變血管腔竇內(nèi)形成血凝塊，部份竇腔閉塞，血管內(nèi)皮細(xì)胞變形壞死，局部血凝塊機(jī)化，纖維結(jié)締組織增生而達(dá)到治療目的。對(duì)頜骨動(dòng)靜脈畸形，應(yīng)將永久性栓塞材料充滿頜骨內(nèi)“靜脈池”，使其骨化而達(dá)到治愈目的，對(duì)緊急出血者止血見效快且徹底，療效確切。注意事項(xiàng)：栓塞物在一周內(nèi)引起異物反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織腫脹、疼痛、低熱、張口受限等癥狀，可使用抗生素、激素類藥物23天。定期隨訪，及時(shí)處理復(fù)發(fā)病灶。應(yīng)警惕動(dòng)脈栓塞后引起局部組織壞死、腦異位栓塞和眼動(dòng)脈誤栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.7 手術(shù)治

17、療 手術(shù)是治療血管瘤和脈管畸形的有效手段，具有療程短，療效好的優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)大型、深層或涉及多個(gè)解剖區(qū)域者，因不易控制出血和因重要解剖結(jié)構(gòu)限制而手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)根據(jù)各自所具備的條件，合理選擇適應(yīng)征，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。對(duì)所有手術(shù)，術(shù)中應(yīng)遵循鉗夾兩端組織后再結(jié)扎切斷的原則，注意縫扎和由外向內(nèi)分次結(jié)扎，務(wù)必保護(hù)重要神經(jīng)如面、舌、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)的喉上、喉返支。阻斷頸總動(dòng)脈的時(shí)間不超過5分鐘。注意和準(zhǔn)確計(jì)算出血量并及時(shí)補(bǔ)足。涉及舌、口底、舌根、頜下等部位，應(yīng)行氣管切開術(shù)。口內(nèi)手術(shù)者術(shù)后予以鼻飼飲食并加強(qiáng)口腔護(hù)理，重視呼吸道管理，應(yīng)用減輕水腫藥物和止血藥物，及時(shí)補(bǔ)充血容量和維持水電解

18、質(zhì)平衡。加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的處理，如術(shù)后血腫、神經(jīng)損傷、創(chuàng)口裂開，以及與出血有關(guān)的失血性休克和與頸動(dòng)脈缺血有關(guān)的并發(fā)癥等。5 小結(jié)血管瘤在增生期酌情應(yīng)用口服激素、局部注射干擾素或平陽霉素等方法治療，消退期以后可采用手術(shù)矯正外形，激光可治療殘存的毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)避免過度治療而引起的并發(fā)癥。對(duì)微靜脈畸形主要采用激光光動(dòng)力治療。對(duì)靜脈畸形根據(jù)不同情況，采用魚肝油酸鈉或平陽霉素局部注射、激光照射、手術(shù)、激光或微波熱凝聯(lián)合手術(shù)等多種方法聯(lián)合治療。微囊型淋巴管畸形以手術(shù)治療為主，也可采用平陽霉素注射治療，但其注射治療效果遠(yuǎn)不如大囊型淋巴管畸形。動(dòng)靜脈畸形可選擇栓塞為主的手術(shù)等聯(lián)合治療。但對(duì)大型病變無論那一種治療

19、方法都有其局限性，故提倡根據(jù)不同情況，采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療，以提高療效。參考文獻(xiàn)1 Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children:a classification based on endothelial characteristicsJ.Olast Reconster Surg,1982,69(3):412420.2 邱蔚六主編.口腔頜面外科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004251255.3 張志愿.口腔頜面部脈管性疾?。哼^去、現(xiàn)在和將來J.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005，40(3):177181.4 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)脈管性疾病學(xué)組.口腔頜面部血管瘤及脈管畸形的診斷和治療指南(草案)J.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,40(3):185186.5 趙怡芳.血管瘤與脈管畸形的藥物治療J.口腔頜面外科雜志,2003,13(2):153155.6 壽柏泉,孟昭業(yè),楊 震,等.平陽霉素治療口腔內(nèi)及面部血管瘤的臨床分析J.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2001,14(3):235237.7 壽柏泉,楊 震,孟昭業(yè),等.魚肝油酸鈉相對(duì)大劑量治療頜面部海綿狀血管瘤764例臨床觀察J.上海口腔醫(yī)學(xué),1996,5(2):7173.8