病例對照研究

1、第五章 病例對照研究一、 教學(xué)大綱要求掌握病例對照研究的基本原理和方法；選擇病例和選擇對照的基本原則和注意事項；病例對照研究的類型；匹配與匹配過頭的概念。熟悉決定樣本大小的條件和方法；資料的分析方法；OR值及其可信區(qū)間的計算；分層分析的方法；暴露者歸因分值與人群歸因分值。了解病例對照研究容易發(fā)生的偏倚有哪些；病例對照研究的主要優(yōu)缺點。二、 教學(xué)大綱精要（一）病例對照研究的基本原理和方法1 病例對照研究（case-control study, case reference study,）是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一。病例對照研究的基本原理是以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，

2、以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素，而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。這是一種回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素。2 病例對照研究的四大要素是：人群、對照、病例和暴露。在病例對照研究中明確產(chǎn)生病例的人群，和從這一人群中正確地挑選對照，并正確地收集暴露資料是病例對照研究的精髓。3

3、 研究的病例并無必要代表某種疾病的全部病例，也不需要有一個某疾病的病人的隨機樣本。一個病例除了代表他自己之外，不必代表任何人，關(guān)鍵是如何選擇對照。對照必須代表產(chǎn)生這些病例的人群，即代表那些潛在的病例。也就是說，如果他患了該病的話，他就有可能被診斷，而且被包括在研究的病例中。因此，一方面對照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人群；另一方面，病例也不必代表患有該種疾病的全部病人，也不可能做到這一點。因此在進行病例對照研究時，可以限制病人僅為男性或女性，僅為老年或青年，僅為嚴重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。4 選擇病例的另一個原則是，只要該病例符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病

4、例組，而不應(yīng)受其暴露狀態(tài)的影響，否則將產(chǎn)生選擇偏倚。5 一般情況下選擇新發(fā)病例比現(xiàn)患病例好，因為新發(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病的時序關(guān)系時更明確，但是新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊可能會影響資料回憶的質(zhì)量。如果疾病的病程與暴露沒有聯(lián)系，即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒有差別，也可用現(xiàn)患病例；在研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也用現(xiàn)患病例。采用死亡病例省時省錢，很快可以提供研究線索。6 正確地選擇對照是病例對照研究成敗的關(guān)鍵。對照與總體人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其它主要混雜因素的分布上，可能有很大的差別，但與產(chǎn)生病例的人群則相似。病例的來源決定了對照的來源

5、。病例與對照之間的可比性比代表性更重要。因此，武斷地認為醫(yī)院對照沒有人群對照好，或配偶作為對照比醫(yī)院對照更優(yōu)越等看法是膚淺的。7 資料質(zhì)量的可比性與病例和對照成員之間的可比性一樣重要。因此要注意兩組收集資料時資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實性。8 對照所還患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有關(guān)，就是說在暴露的各個類別或暴露的各個水平上，對照疾病的發(fā)病率都一樣。研究的病例是新診斷的病例，則對照病人不應(yīng)是慢性病患者。9 病例對照研究的基本分析方法，就是比較病例組和對照組暴露的比例，計算暴露的優(yōu)勢比，用以估計患病的優(yōu)勢比，在發(fā)病率低的情況下估計相對危險度。（二）巢式病例對照研究有的書中將巢式病例對照研究放

6、在隊列研究中講，因為巢式病例對照研究的研究對象（病例組和對照組）是在隊列研究的基礎(chǔ)上確定的。但是其研究方法和分析方法仍與病例對照研究相同。該研究設(shè)計尤其適合于研究因素包括有復(fù)雜的化學(xué)或生化分析的前瞻性研究。在研究開始時，一方面收集暴露及可能的混雜因素的資料，一方面進行各種生物樣本的分析，以備進行病例對照研究分析之用。三、 典型試題分析（1） 某研究得出某因素與疾病的關(guān)系OR=1.1，95%可信區(qū)間為0.71.5，這意味著A 總體OR值95%的可能是錯誤的 B 總體OR值在0.71.5之間的機會為95%C 總體OR值說明該因素與疾病無關(guān)，而95%區(qū)間說明有聯(lián)系D 存在偏倚的可能性為95% E O

7、R值正負聯(lián)系均存在答案：B【評析】本題考試要點：OR的可信區(qū)間OR=1.1是一個點估計值，而95%可信區(qū)間既是一個區(qū)間估計，也是一個統(tǒng)計學(xué)的顯著性估計。如果區(qū)間估計大，則說明變異大。如果可信區(qū)間不包括1，則在=0.05水平上是有意義的。否則，該OR值沒有顯著意義。（2） 假定夫妻不和睦的男外科大夫有較高的手術(shù)事故發(fā)生率，如用病例對照研究來檢驗此假設(shè)，合適的對照為A 未出事故的男外科大夫 B 不是外科大夫的男性 C 夫妻和睦的男外科大夫D 夫妻和睦的不是外科大夫的男性 E 未出事故的外科大夫之妻答案：A【評析】本題考試要點：病例對照研究的對照選擇選擇對照時應(yīng)當(dāng)注意對照與病例的可比性，所以應(yīng)當(dāng)選擇

8、男外科大夫；而研究的是事故發(fā)生率，所以應(yīng)當(dāng)選擇未出事故的作為對照；夫妻不和是研究的因素，要比較的是出事故的外科大夫與未出事故的外科大夫兩組之間夫妻不和的情況有無差別。四、 習(xí)題（一）單項選擇題（1） 如果用詢問的方法調(diào)查飲酒與中風(fēng)的關(guān)系，最可能發(fā)生A 飲酒者少報飲酒量B 中度或大量飲酒者少報飲酒量C 少量飲酒者多報飲酒量D 少量飲酒者不報飲酒E 不飲酒者謊報飲酒（2） 一項病例對照研究數(shù)據(jù)如下（表5-1），其OR值為 表5-1 某病例對照研究的結(jié)果病例對照合計暴 露181230非暴露131932合 計313162A3.21 B. 2.33 C. 2.19 D. 0.5 E. 1.6（3）一項病

9、例對照研究，500名病例中有暴露史者400例，而500名對照中有暴露史者100例，有暴露史者的發(fā)病率A 80% B 40% C 20% D 100% E 無法計算(4) 一項吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究結(jié)果顯示：2=12.36，P<0.05，OR=3.3，正確的結(jié)論為A 病例組肺癌的患病率明顯大于對照組B 病例組發(fā)生肺癌的可能性明顯大于對照組C 對照組發(fā)生肺癌的可能性明顯大于病例組D 對照組肺癌的患病率明顯小于病例組E 不吸煙者發(fā)生肺癌的可能性明顯小于吸煙者(5) 在匹配病例對照研究中，為了增加研究的效率常用1:M匹配，但M的取值一般不超過A 2 B 3 C 4 D 5 E 6(6) 在

10、500名病例與500名對照的配對病例對照研究中，有400名病例和100名對照有暴露史，OR值應(yīng)為A 18 B 16 C 20 D 10 E 無法計算(7) 吸煙者肺癌死亡率=0.96，不吸煙者=0.07，一般人群=0.56，人群中吸煙率為55%，則完全由吸煙引起的肺癌死亡率占吸煙者肺癌死亡率的比重是多少A13.7% B0.89 C92.7% D87.5% E0.49(8) 一項雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的配對病例對照研究，共63對。病例組與對照組兩組均有雌激素暴露史者27對，兩組均無暴露史者4對，暴露組有暴露史而對照組無暴露史者29對，其余為對照組有暴露而病例組無暴露者。OR為A10.67 B9.

11、67 C2.24 D1.24 E4.47(9) 在設(shè)計配對的病例對照研究時，確定配對條件的主要原則是：A對所研究疾病有影響的項目均應(yīng)列為配對條件B對所研究疾病有較大直接影響的項目均應(yīng)列為配對條件C對所研究疾病有較大直接影響但并非研究的項目應(yīng)列為配對條件D對所研究疾病有較大影響的項目不應(yīng)列為配對條件E以上均不對（10）Herbst醫(yī)師關(guān)于陰道腺癌病因研究的結(jié)果：A證實雌激素是陰道腺癌的病因B證實雌激素是陰道腺癌的病因之一C證實雌激素是陰道腺癌的病因之外，尚存在其它病因因素D提示己烯雌酚可能是陰道腺癌的病因線索E證實己烯雌酚可能是陰道腺癌的誘發(fā)因素（二）多項選擇題（11）病例對照研究之所以需要設(shè)立

12、對照組，是因為：A某些研究因素在兩組可比B設(shè)立比較組,沒有比較就沒有鑒別C設(shè)立對照增大了樣本，可達到統(tǒng)計學(xué)要求D.借助于具有可比性的對照中的暴露，正確評估病例中的暴露，判斷兩組暴露有否差別E. 比較兩組中的發(fā)病比例, 以判斷暴露與疾病之間的關(guān)聯(lián).（12）病例對照研究中常見的偏倚有：A選擇性偏倚 B信息偏倚 C錯誤分類偏倚 D. 混雜偏倚 E 回憶偏倚（13）病例對照研究在研究病因時主要缺點有：A 回憶偏倚大 B 難以得到符合要求的對照 C 統(tǒng)計處理復(fù)雜D 時間順序有時不清 E 一次智能研究有限的幾個因素（三） 名詞解釋(14 ) 匹配過頭 (over-matching) (15) 分析性研究

13、(analytical study )(16) 比值比 (odds ratio)（17）以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究（hospital-based case control study）（18）以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對照研究（community-based case control study）（四）論述題(19) 請考慮一個病例對照研究,目的在于探討飲用咖啡是否引起膀恍癌。1）對照應(yīng)就下述哪些變量與病例進行配比：年齡、性別、飲用咖啡濃度、咖啡加糖和吸煙,請說出你的理由。2）如果進行調(diào)查,要詢問近期咖啡應(yīng)用情況嗎?3）你會對溫習(xí)每個病例的病理報告感到厭倦嗎?4) 如果應(yīng)用醫(yī)院病例做對照,應(yīng)當(dāng)避免具有

14、何種特殊疾病的病人?（20）為了確定口服避孕藥的應(yīng)用是否對心肌梗死的發(fā)生有影響，在已婚護士中做了一項病例對照研究。將159名心肌梗死住院病例與3180名對照進行比較。 結(jié)果是21名病例和273名對照使用過口服避孕藥。請計算口服避孕藥的相對危險度，并回答應(yīng)考慮哪些潛在的混雜因素？（21）計劃進行一項病例對照研究以調(diào)查飲酒與心肌梗死的關(guān)系。病例選自某醫(yī)院的心臟科。對照的選擇有兩個方案：一是由事故所致外傷病人組成，他們均為該院急癥患者；二是由醫(yī)院管轄區(qū)人群的一個代表性樣本組成。請問：1) 哪個對照組將產(chǎn)生較大的相對危險度？2) 對這類調(diào)查，選擇對照組應(yīng)當(dāng)注意什么？3) 提出一個適宜的對照組。（22）

15、在一項病例對照研究中，調(diào)查了病例和對照有關(guān)飲食，吸煙和飲酒習(xí)慣的情況。這些因素被懷疑在該病發(fā)病中有重要作用。病例為某特定人群中一年內(nèi)出現(xiàn)的該病全部病例，若對照從該年內(nèi)出現(xiàn)的其他嚴重疾患的病人中而不是該特定人群的健康者中選擇，其優(yōu)點和缺點是什么？（23）為了研究吸煙和戶外工作（日曬）對唇癌發(fā)生的影響，對5069歲唇癌病人和作為對照的皮膚癌病人進行了比較，結(jié)果如下： 唇癌皮膚癌吸煙、戶外工作吸煙戶內(nèi)工作不吸煙，戶外工作不吸煙，戶內(nèi)工作5124153610851) 該研究設(shè)計是什么類型？2) 請就對照組的選擇討論。3) 請計算戶外工作與戶內(nèi)工作相比較唇癌的相對危險度；4) 按吸煙分層后，再比較戶外工

16、作與戶內(nèi)工作相比較唇癌的相對危險度；5) 計算吸煙與不吸煙唇癌的相對危險度；6) 按戶內(nèi)戶外分層后，再計算吸煙與不吸煙唇癌的相對危險度；7) 計算戶外工作吸煙者與戶內(nèi)工作不吸煙者的相對危險度；8) 請就上述結(jié)果做出解釋，對照組的選擇對結(jié)果可能產(chǎn)生什么影響？五、 答題要點（一） 單項選擇題（1）B （2）C （3）E （4）E （5）C （6）B （7）C （8）B （9）E （10）D（二） 多項選擇題（11）BD （12）ABCDE （13）AD（三） 名詞解釋（14）病例對照研究中匹配的目的是保證對照組與病例組在某些重要方面的可比性。首先，所匹配的因素一定是混雜因素，否則不應(yīng)匹配。其次，即

17、使是混雜因素也不一定都要匹配，因為一旦某因素做了匹配，不但該因素與疾病的關(guān)系不能分析，而且該因素與其它因素的交互作用也不能充分分析。把不必要的因素列入匹配，不但丟失了信息，增加了工作難度，反而還降低了研究效率。這種情況稱為匹配過度。（15）分析性研究通常指病例對照研究和隊列研究。（16）OR即比值比，指暴露于某因素疾病的危險性是未暴露于某因素的危險性的多少倍。OR是相對危險度RR的近似估計值，因為在病例對照研究中不能直接計算發(fā)病率，因此不能直接計算RR，只能計算OR，在疾病率小于5%時，OR與RR很接近，能較好地代表RR值。（17）以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究指病例和對照均選自醫(yī)院。首先病例選自

18、醫(yī)院病例，對照按照設(shè)計的要求，根據(jù)一定條件在病例所來自的醫(yī)院中選擇，進行病例對照研究。（18）典型的以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對照研究指病例來自某一確定的社區(qū)人群，對照根據(jù)設(shè)計要求和條件在同一社區(qū)選擇，如選擇病例的鄰居、同事、親屬、配偶等為對照進行病例對照研究。（四） 論述題（19）1) 應(yīng)當(dāng)予以配比的變量是年齡和性別,因為這些變量既與膀胱癌危險有關(guān),又與飲用咖啡量有關(guān)。另一個可以配比的變量是吸煙,由于飲用咖啡和吸煙經(jīng)常相互關(guān)聯(lián),而后者在膀胱癌中可能發(fā)揮作用。就咖啡濃度和加糖或糖精進行配比是不適宜和無用的。因為這些變量只有在是否飲用咖啡這一主要調(diào)研的因變量確定之后才有可能加以確定,它發(fā)生在對照選取后資

19、料收集期間。將這些變量作為附加的有關(guān)因素予以研究可能具有重要意義。如果要這樣做,在詢問咖啡飲用情況時應(yīng)把它們包括在內(nèi)。2) 由于人們認為癌癥要在暴露于致癌因子若干年后才出現(xiàn),所以應(yīng)詢問受試對象整個一生或發(fā)病前10-20年間通常咖啡飲用情況。另外,鑒于他們已染疾患,所以病例中新近咖啡飲用可能已經(jīng)有所減少。3) 檢查病理學(xué)報告是一項十分值得做的工作,因為這有助于確立該病是否存在。另外應(yīng)記錄其組織類型,原因在于每種類型如移行性細胞,鱗狀細胞可能有不同的病因從而分別予以研究。4) 有些病人可能需要予以摒除。例如那些因消化性潰場而住院治療的病人。潰瘍病患者經(jīng)常被勸告避免引用咖啡,如果包括這類病人,會使對照組咖啡