H7N9禽流感2014版診療方案解讀

1、人感染人感染H7N9H7N9禽流感診療方禽流感診療方案（案（20142014年版）年版） 安遠縣孔田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院安遠縣孔田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院鐘德財鐘德財2017.1.111最新疫情最新疫情l2016年年12月底以來，我省部分地區(qū)出現(xiàn)月底以來，我省部分地區(qū)出現(xiàn)H7N9疫情，截至疫情，截至1月月10日，全省共報告日，全省共報告6例病例，例病例，目前正在醫(yī)院救治。省疾病預防控制中心風險目前正在醫(yī)院救治。省疾病預防控制中心風險評估認為，江西省評估認為，江西省H7N9疫情呈散發(fā)態(tài)勢，疫疫情呈散發(fā)態(tài)勢，疫情總體特點未發(fā)生改變，目前已進入疫情易發(fā)情總體特點未發(fā)生改變，目前已進入疫情易發(fā)季節(jié)，散發(fā)病例可能會相繼發(fā)生

2、季節(jié)，散發(fā)病例可能會相繼發(fā)生 .最新疫情，截止到最新疫情，截止到1月月10日日l江西省衛(wèi)生計生委12月31日通報，江西確診1例H7N9病例。目前，患者病情危重，正在南昌市某醫(yī)院救治。l患者王某，男，53歲，住景德鎮(zhèn)市。12月30日，江西省疾病預防控制中心對景德鎮(zhèn)市所送患者標本進行復核鑒定為H7N9病毒核酸陽性。省衛(wèi)生計生委專家組依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢測和流行病學調查結果等，診斷該患者為H7N9病例。l患者孫某，男，48歲，住九江市德安縣。1月3日，江西省疾病預防控制中心對南昌市所送患者標本進行復核鑒定為H7N9病毒核酸陽性。省衛(wèi)生計生委專家組依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢測和流行病學調查結果等

3、，診斷該患者為H7N9病例。l患者嵇某，女，72歲，籍貫江西豐城，住南昌市，發(fā)病后到新余探親，后入院治療。1月7日確診為H7N9病例。目前患者病情危重，現(xiàn)轉南昌市某醫(yī)院救治。 患者鄒某，女，83歲，籍貫江西九江，現(xiàn)住九江市。1月7日確診為H7N9病例。目前患者病情危重，在九江市某醫(yī)院救治。 患者李某，男，48歲，籍貫湖北黃梅，現(xiàn)住九江市。1月7日確診為H7N9病例。目前患者病情穩(wěn)定，在九江市某醫(yī)院救治 l江西省衛(wèi)生計生委1月8日通報，江西新增1例H7N9病例?；颊邉⒛?，女，55歲，住宜春市奉新縣。目前，患者病情危重，正在南昌市某醫(yī)院救治。l人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼

4、吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。 病原學病原學l流感病毒：屬正粘病毒科l依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。l感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等5禽流感病毒禽流感病毒l普遍對熱敏感l(wèi)65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活l對低溫抵抗力較強l病毒在較低溫下可存活1周l在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上l傳染源：l禽類及其分泌物或排泄物l活禽市場l個別家庭聚集 l尚無持續(xù)人際間傳播的

5、證據(jù) l發(fā)現(xiàn)病例：l多較重、病死率較高l輕型病例可能未發(fā)現(xiàn)l傳播途徑傳播途徑: :l呼吸道傳播l密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物l通過接觸病毒污染的環(huán)境l不排除有限的非持續(xù)的人傳人l高危人群: 在發(fā)病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。應對的原則應對的原則l早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療l加強重癥病例救治l注意中西醫(yī)并重l有效防控、提高治愈率、降低病死率 目前流行的目前流行的H7N9禽流感病毒禽流感病毒l禽類多無感染癥狀l新型重配病毒l同時結合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）l較H5N1更易感染人l更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸-

6、2,6型受體為主）結合l較季節(jié)性流感更容易感染下呼吸道l更容易與下呼吸道上皮細胞（唾液酸-2,3型受體為主）結合l感染后可以誘發(fā)細胞因子風暴l全身炎癥反應、ARDS、休克及多臟器功能衰竭 l下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l潛伏期一般為34天 ，7天以內l癥狀、體征和臨床特點 l發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉 l重癥患者：l病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎l體溫大多持續(xù)在39以上l呼吸困難、咯血痰l?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙,部分患者可出現(xiàn)胸腔積液實驗室檢查實驗室檢查l血常規(guī)l白細胞總數(shù)一般不高或降低l

7、重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少l可有血小板降低l血生化檢查l多有CK、LDH、ALT、AST升高lC反應蛋白升高l肌紅蛋白可升高病原學及相關檢測病原學及相關檢測l呼吸道標本采集l鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物l抗病毒治療之前l(fā)氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本l應盡快檢測或送指定機構檢測l核酸檢測首選lrealtime PCR（或普通RT-PCR）l對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉l有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內吸取物（ETA）l甲型流感病毒抗原檢測l檢測敏感性2070%l應選擇包括H7的試劑盒l(wèi)適用于無核酸檢測條件的醫(yī)療機構作為初篩實驗l病

8、毒分離l特異性抗體：動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清呈4倍或以上升高預后不良的相關因素預后不良的相關因素l重癥患者l高齡l基礎疾病l并發(fā)癥 l診斷診斷l(xiāng)高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學史l流行病學史：發(fā)病前1周內l接觸禽類及其分泌物、排泄物l到過活禽市場l與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系l診斷標準。l疑似病例：l臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學史l確診病例：l臨床表現(xiàn)/流行病學史+ H7N9核酸陽性/分離到病毒/抗體4倍升高有疫情地區(qū)人感染有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感禽流感早檢早治流程圖早檢早治流程圖重癥病例重癥病例l符合下列任一條標準：l胸部影像學l多葉病變或48小時內病灶

9、進展50% ；l呼吸困難：lRR24次/分；l嚴重低氧血癥：l吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；l出現(xiàn)休克、ARDS或MODS易發(fā)展為重癥的危險因素易發(fā)展為重癥的危險因素l年齡60歲l合并嚴重基礎病或特殊臨床情況l心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等l發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上l淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低lCRP、LDH及CK持續(xù)增高l胸部影像學提示肺炎鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)病原學檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）l人感染H5N1禽流感等其他禽流感l(wèi)病死禽接觸l季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）l常有聚集性l多數(shù)不發(fā)生肺炎l細菌性肺炎l痰

10、、胸部影像學、抗菌藥物反應l衣原體肺炎、支原體肺炎 l大環(huán)內酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效l傳染性非典型肺炎（SARS）l更容易人傳人l肺炎多見l中東呼吸綜合征（MERS）l中東旅行史l腺病毒肺炎l重癥肺炎鑒別診斷鑒別診斷治療治療l隔離治療l對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療l抗病毒治療l應盡早應用發(fā)病48小時內使用 l在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本l需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過48小時也應使用抗病毒藥物應重點在以下人群中使用抗病毒藥物應重點在以下人群中使用l人感染H7N9禽流感病例l甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例l甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例：l與疑似

11、或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀l聚集性流感樣病例l1周內接觸過禽類的流感樣病例l有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例l病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例l其他不明原因肺炎病例抗病毒藥物選擇抗病毒藥物選擇l神經(jīng)氨酸酶抑制劑：神經(jīng)氨酸酶抑制劑：l奧司他韋（奧司他韋（Oseltamivir）：）：l成人劑量成人劑量75mg每日每日2次，療程次，療程57天天l重癥病例劑量可加倍重癥病例劑量可加倍l療程可延長一倍以上療程可延長一倍以上l1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體重不足體重不足15Kg者，予者，予30

12、mg每日每日2次；體重次；體重1523Kg者，予者，予45mg每日每日2次；體重不足次；體重不足2340Kg者，予者，予60mg每日每日2次；體重大于次；體重大于40Kg者，予者，予75mg每日每日2次次 l對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液l帕拉米韋（帕拉米韋（Peramivir）：）：l重癥病例或無法口服者重癥病例或無法口服者l成人用量為成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1次，次，15天天l重癥病例療程可適當延長重癥病例療程可適當延長l應嚴密觀察不良反應應嚴密觀察不良反應l扎那米韋（扎那米韋（Zanamivir）：）：l成人及成人及7歲以上青少年用法：每日歲以上青