高血壓病的藥物治療

1、高血壓病的藥物治療浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 陶謙民多數(shù)需2種藥物聯(lián)合使用（通常為噻嗪類利尿劑+ACEI,或ARB,或受體阻滯劑,或CCB）是 或 100 160 2期高血壓根據(jù)強適應證證選用藥物及其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑，CCB）多數(shù)考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI，ARB，BB，CCB或聯(lián)合使用是 或 90-99 140-159 1期高血壓根據(jù)強適應證證選用藥物 無使用降壓藥指征是 或 80-89120-139 高血壓前狀態(tài) 鼓勵 和 80 50歲的患者，應注意SBP達標JNC 7根據(jù)強適應證選用藥物根據(jù)強適應證選用藥物利尿劑, ACEI，ARB，受體

2、阻滯劑,CCB有強適應證有強適應證血壓沒有達標血壓沒有達標 (140/90 mmHg， 對于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須對于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須5555歲歲 女性女性6565歲歲 吸煙吸煙 血脂紊亂血脂紊亂（TC6.5mmol/L, TC6.5mmol/L, LDL-C4.0 mmolLDL-C4.0 mmol/L, /L, HDL-CHDL-C男男1.01.0，女，女1.2mmol/L1.2mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家早發(fā)心血管疾病家族史族史( (男男55, 55, 女女65)102, 102, 女女88cm)88cm) CRP CRP 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左

3、心室肥厚（心電圖：（心電圖：Sokolow-Sokolow-lyonslyons38mm; 38mm; Cornell2440mmCornell2440mm* *ms; ms; 超超聲心動圖：聲心動圖：LVMI LVMI 男男 125125，女，女 110g/m2 110g/m2） 超聲證實動脈壁增厚超聲證實動脈壁增厚（頸動脈（頸動脈IMT IMT 0.9 0.9）或）或粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊 血清肌酐輕微升高血清肌酐輕微升高（男（男115-133115-133，女，女107-107-124124 mol/Lmol/L） 微白蛋白尿癥（微白蛋白尿癥（30-30-300mg/24H; 300m

4、g/24H; 白蛋白白蛋白/ /肌肌酐比值男酐比值男 22 22，女，女 31 31） 空腹血漿葡萄空腹血漿葡萄糖糖7.0mmol/L7.0mmol/L 餐后血漿葡萄餐后血漿葡萄糖糖11.0mmol/L11.0mmol/L 腦血管疾?。喝毖X血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。盒募⌒难芗膊。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力脈血運重建；心力衰竭衰竭 腎臟病變：糖尿病腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男害（肌酐升高男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；蛋）；蛋白尿（白尿

5、（300mg/24H300mg/24H） 周圍血管疾病周圍血管疾病 高度眼底病變：出高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭血；或滲出，乳頭水腫水腫ESC/ESH試驗血壓降低mmHgRRRARR(1千病人，5年)中風中風所有所有CVD中風中風所有所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAAA 1991;265:3255Syst-Eur.Lancet 1997;350:757Syst-China.J Hyperten. 1998;16;1823高血壓藥物治療的原則 藥物選擇

6、，推薦個體化的原則；起始量，從較小劑量開始，避免或減少不良反應；反應好，但未達標，可加量（耐受的前提下）一種藥物反應不佳，可考慮聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥益處，增加血壓達標率，減少副反應；耐受性差或出現(xiàn)不良反應需更換藥物；選用長效藥物，平穩(wěn)降壓，增加順從性，減少血壓波動和對靶器官的損害；服藥療程，因人而異；強調(diào)高血壓病需終身監(jiān)測血壓，而并不一定是終身服藥；停藥方式：逐步減量，密切觀察，定期監(jiān)測。 藥物的選擇應考慮到下列因素 病人合并存在的心血管其他危險因素，如高血脂、家族性早發(fā)的心腦血管意外，等等；有無靶器官損害，如臨床心血管病，腎臟病及糖尿病等；有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用；對病人存在的其

7、它情況，所用藥物有無相互作用；降低心血管危險的證據(jù)有多少；患者長期治療的經(jīng)濟承受能力。藥物使用需考慮藥代學的特點 同一類藥物的作用特點相似，又可分為長效制劑和短效降壓藥物。短效制劑顧名思義其降壓作用時間短，一天需服用數(shù)次才能保持穩(wěn)定的血藥濃度；長效制劑作用時間長，一天服一次就能在24小時內(nèi)保持穩(wěn)定的血藥濃度。長效制劑包括緩釋和控釋兩種劑型，是將普通劑型進行改革，改變藥物在胃腸腔內(nèi)的釋放速度，維持血藥穩(wěn)態(tài)濃度，延長臨床藥物療效，減少給藥次數(shù)，并能減少因口服普通、短效藥物后體內(nèi)血藥濃度過高而引起的不良反應。緩釋型是按一級速率釋放藥物，釋藥量先多（峰值可能超過理想血藥濃度范圍），隨后為非恒速釋放?？?/p>

8、釋劑型是按零級速率釋放藥物，口服后藥物釋放平緩達到治療所需的血藥濃度。這類劑型的質(zhì)量是十分重要的，如果質(zhì)量不好，就會將含量高的藥物象普通片一樣迅速釋放，將會對患者造成嚴重的副作用。長效制劑還包括一些特殊的具有長效藥物代謝學的藥物。 種類種類適應癥適應癥強制反指征強制反指征可能反指征可能反指征噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓期高血壓痛風痛風孕婦孕婦襻利尿劑襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭腎功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿劑抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀腎衰竭；高鉀血癥血癥 阻滯劑阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰心絞

9、痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動過速竭；孕婦；心動過速哮喘；哮喘；COPDCOPD；IIIIIIIIII度房室度房室傳導阻滯傳導阻滯周圍血管疾病；周圍血管疾病；糖耐量異常；運糖耐量異常；運動員動員鈣拮抗劑（二氫吡鈣拮抗劑（二氫吡啶類）啶類）老年人；單純收縮期高血壓；老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾病；心絞痛；頸動周圍血管疾??；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；孕婦脈粥樣硬化；孕婦心動過速；心力心動過速；心力衰竭衰竭鈣拮抗劑（維拉帕鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓米，地爾硫卓）心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速上性心動過速IIIIIIIIII度房室度房室傳導阻滯；心傳導阻

10、滯；心力衰竭力衰竭ACEACE抑制劑抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I I型糖尿病腎病，蛋白尿型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動癥；雙側(cè)腎動脈狹窄脈狹窄ARBARBIIII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受不能耐受ACEACE抑制劑抑制劑孕婦；高鉀血孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動癥；雙側(cè)腎動脈狹窄脈狹窄 阻滯劑阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓體位性低血壓心力衰竭心力衰竭ESC/ESHESC/ES

11、H類別適應證絕對禁忌證 相對禁忌證利尿劑 (噻嗪類)充血性心衰;痛風妊娠老年高血壓;單純收縮期高血壓;非洲源性高血壓利尿劑 (袢利尿劑)腎功能不全;充血性心衰利尿劑(醛固酮拮抗劑) 充血性心衰;腎衰;心肌梗塞后高血鉀受體-阻滯劑心絞痛;哮喘;外周血管疾病心肌梗塞后慢性阻塞性肺病糖耐量異常;運充血性心衰動員和體力(高灌注); 妊娠;A-V 傳導阻滯勞動者快速性心律失常(2或3度)鈣通道拮抗劑老年患者;快速性心律失常;(二氫吡啶類)單純收縮期高血壓;充血性心力衰竭心絞痛;外周血管疾病;動脈粥樣硬化;妊娠禁忌證主要降壓藥物的適應證和禁忌證主要降壓藥物的適應證和禁忌證2003 ESH-ESC高血壓藥物

12、選擇高血壓藥物選擇強適應證強適應證藥物藥物DM（1型）伴蛋白尿ACEI慢性心衰ACEI，利尿劑收縮性高血壓（老年人）利尿劑，CCB（長效DHP）心肌梗死-Blocker（non-ISA） ACEI （伴收縮功能不全）1997 JNC 6高血壓藥物選擇高血壓藥物選擇 適應證適應證 藥物藥物心絞痛 -Blockers，CCBDM （1、2 型）伴蛋白尿 ACEI， CCBDM（2型） 小劑量利尿劑房速、房顫 -Blockers， CCB （non-DHP）心衰 ACEI，ARB原發(fā)性震顫 -Blockers甲亢 -Blockers偏頭痛 -Blockers， CCB（non-DHP）腎功不全（注意

13、腎血管性高血壓，肌酐3mg/dL) ACEI圍術(shù)期高血壓 -Blockers骨質(zhì)疏松 利尿劑1997 JNC 6分類強適應證適應證禁忌利尿劑心衰 DM痛風老年性功能下降 收縮性-Block CAD慢性心衰COPD心絞痛DM哮喘快速心律失常AVBACEI 心衰妊娠LV功能下降高血鉀CAD雙腎動脈狹窄CCB心絞痛心絞痛心衰（短效心衰（短效CCB）老年人老年人收縮性高血壓收縮性高血壓CCB高血壓藥物選擇1999 WHO/ISH利尿劑：目前的地位利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑，是降壓治療中不可或缺的藥物。長期的臨床觀察和大規(guī)模研究證實了其長期小劑量應用不會對代謝和心腦血管疾病有大的不良影響，當然對血鉀、尿

14、酸、脂代謝等指標需進行定期檢測。小劑量利尿劑，至少已在三個以上的大型多中心研究中證實，對高血壓病導致的心衰和腦卒中有一定保護作用，長期應用同樣可使得高血壓引起的左心室肥厚消退或減輕。利尿劑的地位，在新的世紀中重新被確認，當然也和其價廉物美緊密相關(guān)。連美、歐、日等經(jīng)濟發(fā)達國家也對成倍增長的巨額醫(yī)療費用感到壓力頗重。很多降壓藥物的長期應用，特別是血管擴張藥物，可導致水鈉潴留，使得其降壓作用減弱，出現(xiàn)臨床所謂降壓藥物耐受或高血壓抵抗等臨床表現(xiàn)，增加利尿藥物，可協(xié)同降壓作用。國人攝入鹽分過多，利尿劑可減輕水鈉潴留，可作為國內(nèi)降壓藥物聯(lián)合治療中一個重要組分。噻嗪類利尿劑的使用及注意點噻嗪類利尿劑單獨用于

15、輕、中度高血壓可獲得良好降壓療效。可降低老年高血壓的卒中并發(fā)癥。尤適用于鹽敏感性高血壓、合并心力衰竭需要適當利尿者；補鉀或指導病人食含鉀的食物可避免或糾正低血鉀的發(fā)生；小劑量氫氯噻嗪（每天6.2512.5mg）不一定對糖代謝、脂代謝及尿酸代謝有不利影響。即使有輕微升高作用，停藥后在短期內(nèi)即可恢復正常。有研究證實:長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等代謝上的副作用。因此，在用藥過程中應定期監(jiān)測上述生化指標，當發(fā)現(xiàn)少數(shù)病人有上述代謝異常時，應及早停藥。吲達帕胺作用時間較長，對糖、脂肪代謝、血鉀的影響可能要小于氫氯噻嗪；對于中、重度高血壓，可以與其他降壓藥聯(lián)

16、合應用，增強降壓療效。例如與ACEI聯(lián)合應用，可以明顯增加后者的降壓作用。若伴有快速性心律失常或者有心動過速者，可考慮加用受體阻滯劑如美托洛爾等。近年許多長期臨床實驗觀察證實：利尿劑能降低腦卒中和高血壓心臟并發(fā)癥的發(fā)生率；利尿降壓藥只要掌握適當，仍然是治療高血壓較好的第一線藥物。其它利尿劑 保鉀利尿劑如氨苯蝶啶的降壓作用弱，一般不作為單獨應用，常與氫氯噻嗪合用以減少低血鉀的發(fā)生，常用劑量25mg50mg/次，一日2次。安體舒通常用劑量20mg40mg，一日2次。袢利尿劑的利尿作用最強、最快，也最易引起低血鉀，常用于較急的情況或腎功能不良而對其它利尿劑不敏感的患者，很少用于高血壓病的慢性治療。使

17、用利尿劑時應注意副作用的發(fā)生，以便及時減量或停藥。 鈣拮抗劑降壓作用的特點 對高血壓患者的降壓幅度大，正常血壓患者對鈣拮抗劑的反應不明顯；藥物起效迅速、降壓平穩(wěn)、副作用小，服藥順從性良好；降壓同時不降低腦、冠脈和腎的血流，突然停藥不會引起血壓反跳；對高血壓合并冠心病、心力衰竭、周圍血管病的也有效；短期和長期治療均有效，且長期治療可使左心室肥厚消退，并防止動脈粥樣硬化發(fā)生；新一代的長效鈣括抗劑作用周期長，服藥次數(shù)少，使用方便；因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不產(chǎn)生體位性低血壓；對代謝無影響:對血脂、血糖和電解質(zhì)無不良影響。常用的鈣拮抗劑 硝苯地平 是二氫吡啶類鈣拮抗劑的代表藥，降壓作用明顯，但副

18、作用也明顯。由于其為短效制劑，盡管每日服用3次，每次10mg，仍使血壓有較大的波動，不主張用于高血壓病的長期治療；硝苯地平控釋片（商品名拜新同） 每片含心痛定30mg，可在24小時內(nèi)恒速釋放，適于每日服藥一次（即30mg晨間頓服），但不能咬碎；氨氯地平（商品名絡活喜）為新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，它對血管組織更具有選擇性，幾乎無負性肌力和負性頻率作用，且不影響心肌傳導系統(tǒng)，其半衰期為3550小時，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點，其血管擴張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。用量為5mg每日1次，視臨床反應，最大劑量可增至每日1次10mg；非洛地平（商品名波依定）是一種對血管有高度選擇

19、性、長效而少負性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次510mg；拉西地平（商品名樂息平） 有較強血管選擇性，其作用于受體部位的濃度遠高于血漿濃度，其半衰期為15小時，對輕、中、重度高血壓的降壓效果均佳。作用時間長，常用量為每日1次46 mg；尼卡地平（商品名佩爾地平） 有較強血管選擇性，對以頭昏為主要表現(xiàn)的椎基底動脈系統(tǒng)缺血尤為有效。常用劑量為每日2次，每次40mg；地爾硫卓緩釋片（商品名合貝爽） 常用于伴冠心病心絞痛、或慢性心房顫動心室率快的高血壓患者，每日12次，每次90mg；維拉帕米緩釋片 適宜心率偏快、肥胖超重伴糖代謝障礙的青壯年男性高血壓患者，每日240mg。鈣

20、拮抗劑適用于：鈣拮抗劑適用于： 冠心病高危因素 (JNC VII, ALLHAT) Value糖尿病 (JNC VI, JNC VII，HOT，ALLHAT)收縮期高血壓 (2003ESH-ESC, JNC VI,WHO/ISH1999)老年高血壓 (2003 ESH-ESC, JNC VI，WHO/ISH 1999)卒中高危的亞洲人 (BPLT等薈萃分析, Syst-China)心絞痛 (2003 ESH-ESC, JNC VI,WHO/ISH 1999)周圍血管疾病 (2003 ESH-ESC, WHO/ISH 1999)頸動脈硬化 (2003 ESH-ESC)腎功能異常者 (2003 E

21、SH-ESC ，ALLHAT)妊娠 (2003 ESH-ESC)有多種代謝異常的人群 (HOT，ALLHAT)安全應用于心衰患者 (PRAISE II，V-HeFT III，JNC VI，WHO/ISH 1999)兒茶酚胺兒茶酚胺類物質(zhì)類物質(zhì)心肌細胞心肌細胞 1 1受體受體心率增加，心收縮力增強心率增加，心收縮力增強 腎上腺腎上腺 1 1受體受體腎素分泌腎素分泌RAARAA系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活血管緊張素血管緊張素IIII血壓升高血壓升高受體阻滯劑的種類 脂溶性與水溶性二類，前者在肝內(nèi)代謝、血漿半衰期短如美托洛爾，后者主要以原型從腎臟排出、血漿半衰期長如氨酰心安。 無選擇性，以普萘洛爾（商品名心得安

22、）為代表。由于普萘洛爾的副作用較大，相繼出現(xiàn)第二代受體阻滯劑，它們有阿替洛爾（商品名氨酰心安）、美托洛爾（商品名美多心安或倍他樂克）、比索洛爾（商品名康可）等。除其對支氣管與周圍血管收縮作用不明顯外，其他不良影響依然存在。近10余年來，發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑與血管擴張劑聯(lián)合應用，可使二者的不利影響互相抵消，提高了降壓有效率，減少副作用。故將上述兩種藥理作用結(jié)合在一個分子，研制出具有多受體作用或附加作用的受體阻滯劑，所謂第三代受體阻滯劑，它們有拉貝洛爾、地來洛爾、塞利洛爾、卡維地洛、氨磺洛爾、阿爾馬爾等。目前受體阻滯劑應用于高血壓治療的多達數(shù)十種，均有降低血壓的作用，各有其臨床應用的特點。 受體阻滯劑的

23、藥物簡介美托洛爾 為選擇性受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性與膜穩(wěn)定作用，半衰期34小時，常用劑量為12.525mg/次，每日2次；阿替洛爾 為選擇性1受體阻滯劑，血漿半衰期89小時，常用劑量2550mg/次，每日2次，適于輕至中度高血壓患者；比索洛爾 為高度選擇性受體阻滯劑，血漿半衰期1012小時，可維持24小時降壓作用。常用劑量510mg/次，每日1次，可平穩(wěn)降低血壓；拉貝洛爾 為最早發(fā)現(xiàn)兼有1受體阻滯及受體阻滯劑作用的藥物，可使周圍血管阻力下降，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用，對受體阻滯劑較對1受體強34倍，血漿半衰期3.34.0小時，一般口服劑量100300mg/次，每日3次；靜脈滴注劑量l2

24、mg/kg，可迅速降低血壓，適于高血壓急癥的治療，如急性主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤、妊娠高血壓綜合征；地來洛爾 為拉貝洛爾的異構(gòu)體，其激活周圍受體作用較拉貝洛爾強，而阻斷1受體作用則較弱，具有較強的擴張周圍血管作用，一般口服劑量100400mg/次，每日1次，可維持24小時降壓療效，也可靜脈給藥。本藥對伴有心肌肥厚或心肌缺血者更為合適；塞利洛爾 具有高度血管擴張作用的選擇性受體阻滯劑，可部分激動2受體，輕度阻滯2受體和直接擴張周圍血管。其降壓作用與美托洛爾相似，由于具有血管擴張作用，故心輸出量與心率均無明顯改變。常用劑量200400mg/次，每日1次，對伴有冠心病者更為合適；卡維地洛 具有1、1受

25、體阻滯及鈣拮抗作用，口服吸收快，血漿半衰期28小時，通過受體阻滯及血管擴張作用，可產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，常用劑量12.525mg/天，每日1次或分2次口服，可維持24小時降壓療效。對伴有心力衰竭，腎功能不全，糖尿病者降壓較為安全。受體阻滯劑可能出現(xiàn)的副作用 1受體阻滯可產(chǎn)生心動過緩，房室傳導阻滯，心力衰竭，變異性心絞痛加重；2受體阻滯可使支氣管哮喘加重，糖尿病低血糖遲延，末梢循環(huán)障礙及脂質(zhì)代謝紊亂。非特異性副作用，包括疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、淚腺障礙、陽痿等。具體分為以下幾類 碳水化合物代謝:伴糖尿病患者，由于受體阻滯能阻斷肌糖原分解、增加糖耐量，故易掩蓋低血糖癥狀致發(fā)生

26、嚴重低血糖，引起的低血糖也不易恢復，有時還可誘發(fā)血壓明顯升高，但選擇性1受體阻滯導致低血糖較少見；脂質(zhì)代謝 非內(nèi)在擬交感活性類受體阻滯（如氨酰心安、美托洛爾等），可使甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低，對膽固醇一般無影響；血鉀升高 長期服用受體阻滯劑，可使血鉀輕度升高，運動時明顯，可能由于Na+-K+-三磷酸腺苷酶泵內(nèi)2腎上腺活化受阻，致使鉀不能從細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所致；體位性低血壓 服用第三代受體阻滯后可產(chǎn)生體位性低血壓，這是由于受體被阻滯所致；中樞神經(jīng)系統(tǒng) 脂溶性受體阻滯劑易通過血腦屏障，可產(chǎn)生失眠、多夢、幻覺及認知功能減退（如倍他樂克），而水溶性則無此反應；妊娠 受體阻滯劑長期應用可引起胎

27、兒生長遲緩、心動過緩、低血糖、但仍可應用氨酰心安，拉貝洛爾等治療妊娠高血壓綜合征；撤停綜合征 突然停用受體阻滯劑會出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的不同表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進、心動過速、狂亂、心絞痛發(fā)作及心肌梗死等，這可能由干長期眼用受體阻滯劑使受體數(shù)目增多，突然停藥后增多的受體與兒茶酚胺結(jié)合，使心肌耗氧增加及血小板集聚，但應用具有內(nèi)在擬交感活性類受體阻滯劑，則副反應較少。受體阻滯劑 (1)受體阻滯劑具有抗心律失常和抗心絞痛的作用，因 此可用于合并有冠心病的高血壓患者。(2)受體阻滯劑能降低心肌收縮力，降低心輸出量，因 此可用于高動力型的高血壓患者。(3)受體阻滯劑可用于利尿劑無效而需加用血管擴張 劑的高血壓

28、患者，以消除反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)的緊張。 (4)受體阻滯劑具有部分的抗焦慮作用，因此對伴有明 顯焦慮現(xiàn)象的高血壓患者比較有用。 w 高血壓 + w 心肌缺血、心絞痛 +w 心肌梗死 一級預防 二級預防 +w 心律失常 +w 心力衰竭 -/+ 受體阻滯劑受體阻滯劑- -臨床用于心血管疾病臨床用于心血管疾病 - 阻 滯 劑 的阻 滯 劑 的 強 適 應 證強 適 應 證JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑強適應癥強適應癥利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預防中風復發(fā)ACEI與ARB類降壓藥物的作

29、用機制胃促胰蛋白酶CAGE組織蛋白酶血管緊張素受體拮抗劑全面阻斷A-II與AT1受體結(jié)合血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 降壓作用較強，對輕、中、重度高血壓，老年性高血壓均適用，可逆轉(zhuǎn)高血壓LVH，改善心功能及胰島素抵抗，長期應用對血糖、血脂無不良影響。加用利尿劑，受體阻滯劑、鈣拮抗劑或受體阻滯劑等降壓效果更佳。對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。 血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI不僅降血壓安全有效，可作為廣大高血壓患者降壓選擇的一線藥物，而且有益于逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護腎臟（減少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗動脈粥樣硬化，冠心病和腦卒中的一級和二級預防

30、和心力衰竭的防治。因此，對于高血壓同時合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、腦卒中等情況時，更應首選用ACEI。 種 類 分子量 功能基因 藥物原型是抗體成分 或前體 Tmax (h) 1/2(h) 脂溶性 排泄途徑 卡托普利217 疏基原型1.04.6+ 腎苯那普利424 羧基前體1.521.0+ 腎 + 肝 膽（70/30）西拉普利369 羧基前體4.08.04+ 腎依那普利348 羧基前體4.011.0+ 腎福辛普利453 膦?；绑w3.012.0+腎 + 肝 膽 （ 50/50）賴諾普利405 羧基原型7.013.0- 腎培哚普利340 羧基前體4.09.0+ 腎雷米普利388 羧基前體

31、3.012.0+腎 + 肝 膽（60/40）各種各種ACEI藥物結(jié)構(gòu)和藥代動力學比較藥物結(jié)構(gòu)和藥代動力學比較 AT1 , AT2 受體受體不同的介導作用不同的介導作用 血管血管收縮收縮 醛固酮醛固酮 水鈉潴留水鈉潴留 刺激生長刺激生長 對抗對抗凋亡凋亡 促進促進纖維化纖維化 促進促進血栓形成血栓形成 促促氧化作用氧化作用 血管血管舒張舒張 抑制抑制生長生長 促進促進凋亡凋亡 ? 纖維化纖維化 ? 血栓血栓形成形成 ? 氧化氧化還原作用還原作用AT1 受體受體AT2 受體受體血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑 血管緊張素與各種靶器官的細胞膜上的特異性受體結(jié)合后產(chǎn)生效應，包括升高血壓，血管緊

32、張素受體拮抗劑通過阻止血管緊張素與其受體的結(jié)合，從而在受體水平阻斷了血管緊張素的心血管效應，降低血壓。與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相比，血管緊張素受體拮抗劑優(yōu)點在于能阻斷所有與血管緊張素受體拮抗劑有關(guān)的生理作用，不論其來源何處或經(jīng)由什么途徑合成，現(xiàn)已知心臟和血管中大約80的血管緊張素是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，故血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對血管緊張素的抑制作用不完全。其次，由于血管緊張素受體拮抗劑不抑制緩激肽的降解，很少發(fā)生咳嗽不良反應。 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑主要適用于： 輕、中度高血壓??；對ACEI副作用不能耐受者；合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或動脈粥樣硬化、血脂異常的高血壓患者；高

33、血壓合并腎臟病變，24小時尿蛋白1g；高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；高血壓合并支氣管肺疾患。血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑 代表藥物有氯沙坦（商品名科素亞）、纈沙坦（商品名代文）、依貝沙坦（商品名安波維）、替米沙坦（商品名美卡素）等。對大多數(shù)病人，氯沙坦通常起始劑量為50mg，每日1次，治療36周后達到最大抗高血壓效應。在部分病人中，每日劑量增加到100mg，可產(chǎn)生進一步降壓作用；纈沙坦常用劑量為80160mg，每日1次，降壓效果與氯沙坦相當或略強于后者。依貝沙坦常規(guī)劑量為150mg，可增加到300mg。替米沙坦4080mg。 ARBARB與與ACEIACEI的區(qū)別的

34、區(qū)別ARBARBACEIACEI作用機理與AT1受體結(jié)合 , 具有高度的選擇性抑制 ACE的作用 ,AII 的生成存在非 ACE的途徑選擇性高度的選擇性 , 副作用小選擇性低 , 同時抑制緩激肽的降解降壓作用明確明確副作用發(fā)生率低 , 同安慰劑相似咳嗽發(fā)生率 , 2030%在中國血K+ 的影響很少發(fā)生 K+ 血癥易引起高鉀血癥對GFR的影響較小引起 GFR下降對尿酸的影響其中科素亞有降尿酸不明確對AT2的作用刺激 AT2的作用-聯(lián)合應用降壓藥物聯(lián)合應用降壓藥物 優(yōu)點：可以增強藥物的降壓效果； 可以使藥物劑量減小避免因藥物劑量過大而產(chǎn)生許多不良反應； 可以互相取長補短。應用原則： 先盡可能使用最

35、低劑量，特別是當利尿劑是其中一種時；再根據(jù)血壓反應逐漸增加劑量或增加降壓藥種類；選用能增大降壓效應的藥物；選用能相互減少副作用的降壓藥物；選用有協(xié)同作用的降壓藥物。選擇抗高血壓藥物時應考慮的其它問題 潛在的不利影響潛在的不利影響受體阻滯劑禁用于哮喘、反應性氣道疾病、度或度心臟傳導阻滯ACEI和ARB不適于準備懷孕的婦女，禁用于孕婦噻嗪類利尿劑慎用于痛風或有明顯低鈉血癥史的患者ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導致高鉀血癥JNC 7常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益

36、的藥物。實線相連為合理的組合。原發(fā)性高血壓患者常在開始降壓治療之前就有腎臟受累. 糖尿病患者的腎臟保護包含兩個主要方面的要求: 嚴格的血壓控制 ,(若尿蛋白0.1g/d 血壓應降至130/80 mmHg 甚至更低水平）; 盡可能的將尿蛋白降低至接近正常水平. 降低尿蛋白需血管緊張素受體阻滯劑或ACE抑制劑治療. 為達到目標血壓常需加用利尿劑和鈣通道拮抗劑聯(lián)合治療. 為預防或延緩非糖尿病高血壓患者腎臟硬化，阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)比將血壓降至較低水平更重要, 然而證據(jù)僅限于非洲美洲的高血壓研究，尚需在其他種族作適當?shù)难芯?。但是對所有伴腎功能不全的高血壓患者，積極降壓治療，似乎是可行的。 伴有腎臟損害的患者常需考慮綜合治療干預（降壓治療， 他汀類藥物治療,