水煤漿氣化裝置事故案例

1、水煤漿氣化裝置水煤漿氣化裝置事故案例事故案例事故發(fā)生的主要原因物的不安全狀態(tài)+人的不安全行為=事故人身傷害事故閃蒸汽燙傷事故事故經(jīng)過： X年X月X日，某廠氣化裝置投料后，中壓閃蒸器底部堵塞，造成黑水無法排到真空閃蒸器，操作人員在設(shè)備內(nèi)帶壓情況下打開設(shè)備錐底排放閥，對錐底進(jìn)行疏通，當(dāng)?shù)撞渴柰ê笥捎趯?dǎo)淋閥無法及時(shí)關(guān)閉，操作人員緊急撤離，一名操作人員撤離到廠房角落窗口處，因廠房內(nèi)充滿蒸汽被燙傷。事故原因：1、違章指揮、違章操作是事故的直接原因；2、員工安全意識欠缺是根本原因；3、黑水管線設(shè)計(jì)存在缺陷是間接原因。事故教訓(xùn)及防范措施：1、杜絕違章指揮及違章操作；2、作業(yè)前對現(xiàn)場安全狀況進(jìn)行評估；3、有事

2、故預(yù)案；4、對易出現(xiàn)堵塞的流程進(jìn)行改進(jìn)，增設(shè)防堵 設(shè)施。氧氣管線爆炸事故事故經(jīng)過： X年X月X日，某廠氣化爐開車前，建立氧氣放空流量前，操作人員到氣化框架打開該氣化爐氧氣總閥(手動(dòng)閥)的過程中，閥門發(fā)生爆炸著火，造成三人重傷，整個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)停產(chǎn)10天。事故原因：1、氧氣管線流程設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷；2、對氧氣介質(zhì)的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足；3、對氧氣管線存在的隱患未做認(rèn)真分析。事故教訓(xùn)及預(yù)防措施：1、完善氧氣管線流程，增加安全設(shè)計(jì)；2、對新改進(jìn)的流程要進(jìn)行充分的安全論證；3、對氧氣管線管理要嚴(yán)格；4、現(xiàn)場操作之前預(yù)想異常后果。煤漿管線爆炸事故事故經(jīng)過： X年X月X日，某廠因運(yùn)行的B爐鎖渣閥泄漏，計(jì)劃將其切換至

3、A爐運(yùn)行，于當(dāng)日安排對A爐系統(tǒng)進(jìn)行倒?fàn)t前檢查，為防止A爐的煤漿管線堵塞、積水而影響切換，當(dāng)日8時(shí)30分左右，當(dāng)班班長與一名操作工一起到現(xiàn)場A煤漿給料泵的出口排液，2人錯(cuò)誤來到正在運(yùn)行的B泵處，開啟該泵出口導(dǎo)淋閥，因閥太緊于是找到民工幫助開閥。閥門打開后導(dǎo)致高壓煤漿噴出，排放管線受壓反彈變形，將一民工擠壓在變形的排液管線與管道支架之間而不能逃生。隨即煤漿管線發(fā)生爆炸，該民工死亡?，F(xiàn)場作業(yè)的6人不同程度受傷。 事故原因分析：1、 事故的直接原因是操作工誤將正在運(yùn)行的B#煤漿泵出口導(dǎo)淋閥打開，煤漿泄出，使進(jìn)入燒嘴的水煤漿流量、壓力瞬間下降，導(dǎo)致進(jìn)入氣化爐的氧氣和爐膛內(nèi)的高溫、高壓工藝氣從燒嘴煤漿環(huán)隙

4、倒竄到煤漿管線，達(dá)到混合氣體的爆炸極限而發(fā)生爆炸；2、此事故是一起典型的誤操作責(zé)任事故。事故的根本原因是操作人員麻痹大意，責(zé)任心喪失；3、管理制度不到位是造成事故的間接原因。事故教訓(xùn)及防范措施：1、加強(qiáng)操作人員的責(zé)任心教育，提高安全意識；2、通過管理手段避免或減少人員失誤帶來的事故，如懸掛警示牌、執(zhí)行操作票及手指口述等；3、禁用未經(jīng)合格培訓(xùn)人員操作；4、做好事故預(yù)想。CO中毒事故事故經(jīng)過： X年X月X日，某公司3#氣化爐開車前，維修人員在倒通氣化爐工藝氣大盲板過程中，有較多氣體外泄，造成3名維修人員中毒，入院治療。事故原因：1、3#氣化爐系統(tǒng)合成氣切斷閥內(nèi)漏，合成氣總管內(nèi)合成氣反串外泄是造成維

5、修人員中毒的直接原因；2、維修人員在發(fā)現(xiàn)合成氣外泄情況下，未采取防范措施繼續(xù)作業(yè)，安全意識差，是根本原因；3、合成氣系統(tǒng)流程存在設(shè)計(jì)缺陷是間接原因。事故教訓(xùn)及防范措施：1、樹立牢固的安全意識，嚴(yán)格做到不安全不檢修，不安全不生產(chǎn)；2、在危險(xiǎn)環(huán)境中工作時(shí)，應(yīng)有可行的防范措施；3、當(dāng)發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在缺陷時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施處理，防止事故出現(xiàn)；4、檢修與工藝人員加強(qiáng)溝通，做好工藝處理，并執(zhí)行簽字確認(rèn)制度。設(shè)備損壞事故氣化爐串氣鼓包事故經(jīng)過： X年X月X日，某廠中班技術(shù)人員在對DCS畫面檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)A爐壁溫有兩點(diǎn)超溫嚴(yán)重，隨即通知班長及車間值班人員，車間值班人員想用紅外測溫儀測溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)測溫儀損壞，此時(shí)中控主

6、操發(fā)現(xiàn)氣化爐渣口壓差較大，班長將情況向調(diào)度及領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，接指示后提高爐溫至1450操作，同時(shí)指令現(xiàn)場操作人員到現(xiàn)場實(shí)測壁溫，操作人員到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)氣化爐燃燒室下部已燒紅、鼓包，班長接通知后，立即緊急停車。事故造成生產(chǎn)系統(tǒng)停車30天。事故原因：1、氣化爐渣口堵塞，耐火磚出現(xiàn)縫隙串氣，是直接原因；2、操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，在出現(xiàn)3次超溫報(bào)警后沒有發(fā)現(xiàn)是主要原因；3、管理制度不完善是根本原因。事故教訓(xùn)及防范措施：1、操作人員要加強(qiáng)責(zé)任心，克服操作的隨意性；2、提高操作人員異常情況判斷及處理能力；3、應(yīng)賦于操作人員緊急停車的權(quán)力；4、對DCS報(bào)警內(nèi)容進(jìn)行分級管理，采用不同方式處理；5、從源頭上預(yù)防渣口堵塞現(xiàn)

7、象6、四噴嘴氣化爐嚴(yán)格執(zhí)行壓力-負(fù)荷操作曲線。水洗塔爆炸事故 X年X月X日，某廠氣化爐投料后，發(fā)現(xiàn)氧氣入爐30S后爐溫仍不斷上升，班長指令現(xiàn)場操作人員對氣化爐進(jìn)料系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)爐前煤漿進(jìn)料管線上導(dǎo)淋關(guān)閉不到位，現(xiàn)場操作人員得到中控許可后關(guān)閉該閥，閥門關(guān)閉后10S，在洗滌塔內(nèi)發(fā)生爆炸，控制室緊急停車。事故造成洗滌塔內(nèi)件被炸壞，直接損失20萬元，氣化爐停車2個(gè)月。事故原因：1、操作人員在發(fā)現(xiàn)問題后處理不當(dāng)是造成事故的直接原因；2、處理前未考慮后果，業(yè)務(wù)能力差，是根本原因；3、工藝管理措施不到位是間接原因。事故教訓(xùn)及防范措施：1、完善工藝管理制度，氣化爐投料嚴(yán)格按程序執(zhí)行，完善票證管理；2、提高操作

8、人員業(yè)務(wù)水平及責(zé)任心，提高事故預(yù)判能力。氣化爐下降管變形事故事故經(jīng)過： 2011年上半年，某廠兩臺氣化爐運(yùn)行過程中出現(xiàn)渣口壓差上升且波動(dòng)大，氣化爐排渣中有較多大塊及玻璃絲，提溫操作運(yùn)行數(shù)日后，仍無好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)氣化爐托磚板溫度升高現(xiàn)象，氣化爐低負(fù)荷運(yùn)行，數(shù)日后，A爐合成氣溫度升高，超過聯(lián)鎖指標(biāo)造成氣化爐跳車，停車后檢查發(fā)現(xiàn)下降管內(nèi)大量掛渣堵死，下降管嚴(yán)重變形并出現(xiàn)穿孔。其它氣化爐也數(shù)次出現(xiàn)同類現(xiàn)象。事故原因：1、原料煤質(zhì)量波動(dòng)大，造成氣化爐渣口堵塞，下降管內(nèi)掛渣是直接原因；2、操作人員業(yè)務(wù)水平低，在指標(biāo)變化時(shí)未能及時(shí)調(diào)整是根本原因；3、該廠管理方面存在缺陷，原料煤控制難度大，對煤質(zhì)重要性認(rèn)識不足

9、，對部分關(guān)鍵指標(biāo)分析不及時(shí)是重要原因。事故教訓(xùn)及防范措施1、對原料煤質(zhì)量嚴(yán)格控制，維持煤質(zhì)穩(wěn)定；2、加強(qiáng)對氣化關(guān)鍵指標(biāo)的分析、監(jiān)控；3、提高操作人員的業(yè)務(wù)水平，當(dāng)關(guān)鍵指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)能及時(shí)分析并判斷原因，作出調(diào)整；4、當(dāng)關(guān)鍵指標(biāo)出現(xiàn)異常，調(diào)整無效時(shí)，及時(shí)停車處理。氣化爐拱頂磚燒蝕事故事故經(jīng)過： 某廠氣化爐B爐拱頂更換耐火磚后，運(yùn)行25天，停車后檢查幾乎無蝕損。再次開車運(yùn)行27天后，因拱頂部位壁面超溫，氣化爐手動(dòng)停車，通過預(yù)熱口觀測，判斷拱頂耐火磚燒損嚴(yán)重，降溫后進(jìn)爐檢查，發(fā)現(xiàn)拱頂磚幾乎蝕損殆盡。事故造成直接損失約150萬元，生產(chǎn)裝置停產(chǎn)數(shù)日。事故原因：1、氣化爐內(nèi)流場不合理，造成霧化效果差，頂部

10、過氧超溫，是直接原因；2、對工藝燒嘴管理不嚴(yán)格，造成裝配尺寸偏離設(shè)計(jì)值，是重要原因；3、對四噴嘴內(nèi)部流場認(rèn)識不足，沒有嚴(yán)格控制是根本原因。事故教訓(xùn)及預(yù)防措施：1、嚴(yán)格控制壓力-負(fù)荷曲線操作；2、對工藝燒嘴裝配尺寸嚴(yán)格檢查驗(yàn)收；3、氣化爐壁溫升高時(shí)及時(shí)排查原因，必要時(shí)緊急停車?；鹁婀芫€掉落事故事故經(jīng)過： 年月日上午11：40某氣化裝置準(zhǔn)備投料時(shí)，安排現(xiàn)場人員去檢查、并對火炬管線進(jìn)行排水。現(xiàn)場人員報(bào)告火炬管線93軸124軸間約150米的火炬總管從5#分離器往北的管線塌落，管道出現(xiàn)150mm的焊縫脫開。25日20：11正運(yùn)行的A#氣化爐手動(dòng)停車。 事故損失：火炬系統(tǒng)管線塌落，造成系統(tǒng)停車15天，修復(fù)

11、火炬管線，直接經(jīng)濟(jì)損失。事故原因：1、設(shè)計(jì)上存在缺陷：系統(tǒng)放空過程中，合成氣中夾帶約58的水份，設(shè)計(jì)時(shí)只考慮酸性氣體中的少量冷凝液，排污導(dǎo)淋設(shè)計(jì)尺寸偏小。2、碳洗塔液位顯示有問題，液位指示偏低，造成合成氣中大量帶水，分離排污不及時(shí)。3、操作人員巡檢不及時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)管線內(nèi)大量積水。事故教訓(xùn)及防范措施：1、設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮火炬管線排水流程；2、應(yīng)重視對火炬系統(tǒng)的管理?；鹁婀芫€爆炸事故事故經(jīng)過： X年X月X日，某廠新建裝置正在試車，氣化爐已投料試車，合成氣通過火炬放空。氣化爐運(yùn)行過程中，火炬放空管線發(fā)生爆炸，造成數(shù)十米管線嚴(yán)重變形、脫落。試車工作被迫停止15天。事故原因：1、造成事故的直接原因是氣化系統(tǒng)

12、合成氣放空期間，后系統(tǒng)在試車時(shí)對系統(tǒng)置換，將置換的空氣排放到火炬總管內(nèi)，形成爆炸性氣體，發(fā)生爆炸。2、事故的根本原因是裝置試車期間管理混亂，試車方案欠缺或執(zhí)行不嚴(yán)。事故教訓(xùn)及防范措施：1、試車期間應(yīng)有完善、統(tǒng)一的組織機(jī)構(gòu)和試車方案，并嚴(yán)格按方案執(zhí)行；2、確立調(diào)度職能，樹立調(diào)度權(quán)威，發(fā)揮調(diào)度作用；3、加強(qiáng)各界區(qū)的信息傳遞與聯(lián)絡(luò)。氧氣管線著火事故事故經(jīng)過： 2008年8月19日11：00，XX甲醇廠總工XXX組織化建公司、監(jiān)理公司、調(diào)度室、空分車間、液氧泵廠家討論液氧泵調(diào)試方案，并要求氧氣管線流量孔板回裝后要進(jìn)行試漏，并對試車方案進(jìn)行完善，試車過程中要嚴(yán)格執(zhí)行試車方案。8月19日17：00，限流孔

13、板安裝完成，21：00，氧氣管道具備試氣密條件。 8月20日7：00，液氧泵預(yù)冷,10：30啟動(dòng)，11：00向界外供氧氣，由于氧氣流量計(jì)無顯示，空分車間副主任XXX通知化建公司對流量計(jì)取壓管進(jìn)行檢查。14：00，化建公司技術(shù)員告知控制室值班長XX孔板導(dǎo)壓管已修復(fù)，并告知限流孔板處有泄漏現(xiàn)象，XX將情況告訴車間副主任XXX，XXX認(rèn)為可能是儀表導(dǎo)壓管泄漏，天下雨無法處理，且不影響試車，此時(shí)液氧泵壓力為2.5MPa。 同時(shí)，空分車間現(xiàn)場技術(shù)員XX匯報(bào)氧氣放空法蘭有泄漏現(xiàn)象，要求處理，車間副主任XXX指令關(guān)閉液氧泵出口閥，處理氧氣放空閥，但未對氧氣孔板法蘭泄漏情況進(jìn)行檢查確認(rèn)。 16：00，空分車間

14、進(jìn)行交接班，接班班組未詳細(xì)了解現(xiàn)場情況，也未查看交接班記錄，現(xiàn)場巡檢工對高壓氧氣管道上有漏點(diǎn)也不知情。 16：00，由于消聲內(nèi)氮?dú)庀蜓鯕夥趴臻y一側(cè)泄漏，無法處理氧氣放空閥后漏點(diǎn)，化建公司將情況反映給控制室后，空分車間副主任XXX認(rèn)為不影響液氧泵試車，并指示液氧泵再次提速調(diào)試。 17：30，現(xiàn)場技術(shù)人員XX利用對講機(jī)和手機(jī)2次向中控值班長XX通報(bào)情況，孔板處泄漏加劇，并請示如何處理，值班長將情況匯報(bào)給副主任后，副主任仍未進(jìn)行現(xiàn)場確認(rèn)，也未采取處理措施，值班長也未對現(xiàn)場巡檢工通報(bào)。 18：05，液氧泵出口壓力提高到6.5MPa，高壓氧氣孔板處泄漏加劇，高壓氧氣噴至架子板、保溫棉等可燃物體上，引起爆

15、燃。 事故原因分析： 1、8月19日討論會上領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了高壓氧氣管道要進(jìn)行氣密測試，而空分車間和化建公司在試泵前未進(jìn)行此項(xiàng)工作，有方案而不執(zhí)行，是此次事故的直接原因。 2、在液氧泵試車過程中，空分車間2次接到高壓氧孔板泄漏匯報(bào)，未及時(shí)采取處理措施，是事故的另一直接原因。 3、工藝班組在交接班時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對現(xiàn)場情況不了解，是事故的重要原因。 4、化建公司回裝孔板后未要求空分車間進(jìn)行氣密查漏，監(jiān)理人員未對該項(xiàng)工作進(jìn)行有效監(jiān)督，是此次事故的又一重要原因。 5、空分車間技術(shù)人員和操作人員，發(fā)現(xiàn)問題后，未及時(shí)處理，責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，是事故的間接原因。 6、甲醇廠相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)部、

16、調(diào)度室，在試車過程中對確定的方案執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，造成事故的發(fā)生，是事故的次要原因。系統(tǒng)停車事故燒嘴冷卻水系統(tǒng)斷水停車事故事故經(jīng)過： X年X月X日，燒嘴冷卻水槽溢流，正在現(xiàn)場的調(diào)度員通知操作人員處理。10：30左右，控制室記表時(shí)發(fā)現(xiàn)燒嘴冷卻水槽已沒有液位，燒嘴冷卻水流量為零，回水溫度35，燒嘴冷卻水泵備用泵已自啟動(dòng)。經(jīng)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，燒嘴冷卻水槽補(bǔ)水的閥門以基本關(guān)死，A#燒嘴冷卻水泵出口壓力2.4MPa，B#泵出口壓力0.7 MPa，操作人員立即向冷卻水槽內(nèi)補(bǔ)水。10分鐘后，因無燒嘴冷卻水觸發(fā)安全系統(tǒng)跳車。造成燒嘴冷卻水盤管燒壞，系統(tǒng)停車5小時(shí)14分鐘。事故原因：1、燒嘴冷卻水系統(tǒng)存在漏點(diǎn)，

17、冷卻水槽補(bǔ)水閥門被關(guān)死，造成燒嘴冷卻水槽無水，是造成事故的直接原因；2、操作工責(zé)任心差，現(xiàn)場巡檢不認(rèn)真，計(jì)算機(jī)報(bào)警沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對系統(tǒng)存在漏點(diǎn)沒及時(shí)排查處理，是根本原因；3、信息傳遞渠道不暢通是重要原因。事故教訓(xùn)及預(yù)防措施：1、提高操作人員責(zé)任心，按時(shí)巡檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)排查并處理；2、加強(qiáng)信息傳遞，認(rèn)真做好操作記錄并通知相關(guān)人員。高壓煤漿泵跳車事故事故經(jīng)過： 年月日，某廠氣化系統(tǒng)開車穩(wěn)定后，1：20接班的工藝一般操作工巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓煤漿泵潤滑油濾網(wǎng)壓差大，依次匯報(bào)給主操、班長、車間值班人員，車間值班人員現(xiàn)場檢查后，安排操作工觀察運(yùn)行。5：50高壓煤漿泵因油壓低跳車，造成合成氨系統(tǒng)停車17小時(shí)，

18、減產(chǎn)合成氨135噸。事故原因：1、高壓煤漿泵潤滑油濾網(wǎng)堵塞，造成潤滑油流量低低聯(lián)鎖跳車是引起氣化爐停車的直接原因；2、操作人員及車間值班人員責(zé)任心不強(qiáng)是事故的根本原因；3、車間管理制度欠缺或執(zhí)行不好是重要原因。事故教訓(xùn)及防范措施1、提高操作人員及值班人員的責(zé)任心；2、完善管理制度，明確各級人員的職責(zé)及工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行。煤漿波動(dòng)造成氣化爐停車事故經(jīng)過： X年X月，某廠B#氣化爐在一天內(nèi)連續(xù)3次出現(xiàn)入爐煤漿流量波動(dòng)造成氣化爐一對燒嘴停車的事故，造成停車后對煤漿給料泵檢查，發(fā)現(xiàn)泵入口管內(nèi)有較多的煤顆粒墊住泵入口單向閥，造成泵無法工作，泵拆檢后再投料，經(jīng)常出現(xiàn)煤漿流量波動(dòng)現(xiàn)象，2天后正常。事故原因：1、經(jīng)對制漿系統(tǒng)進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)磨煤機(jī)出口大顆粒溜槽內(nèi)有大量顆粒堆積，造成顆粒進(jìn)入出料槽內(nèi)，而此時(shí)煤漿振動(dòng)篩篩網(wǎng)破損，造成顆粒進(jìn)入煤漿槽內(nèi)，是直接原因；2、操作人員責(zé)任心較差，對大顆粒溜槽巡檢不及時(shí)，是根本原因；3、管理制度執(zhí)行不力重要原因。事故教訓(xùn)及防范措施：1、加大管理力度，提高操作人員責(zé)任心，加強(qiáng)巡檢；2、完善設(shè)備管理制