抗心絞痛藥應(yīng)用課件

1、抗心絞痛藥應(yīng)用1第一頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用2心絞痛概念(ginin)是一種是一種(y zhn)冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧綜合征。劇的、短暫的缺血與缺氧綜合征。第二頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用3臨床表現(xiàn)疼痛的原因疼痛的原因：心肌缺氧造成代謝產(chǎn)物堆心肌缺氧造成代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟積，刺激心臟(xnzng)局部交感神經(jīng)末梢，局部交感神經(jīng)末梢，傳入中樞后在相應(yīng)的皮膚區(qū)域產(chǎn)生痛覺傳入中樞后在相應(yīng)的皮膚區(qū)域產(chǎn)生痛覺感受。感受。第三頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用4心絞痛的危害(wihi) 對生活質(zhì)量的影響對生活質(zhì)量的影響頻繁心絞痛，運(yùn)動(dòng)耐量頻繁

2、心絞痛，運(yùn)動(dòng)耐量活動(dòng)受活動(dòng)受限，喪失勞力限，喪失勞力威脅生命：威脅生命：可進(jìn)展為心血管事件可進(jìn)展為心血管事件致死致殘致死致殘 預(yù)期壽命預(yù)期壽命社會(huì)負(fù)擔(dān)：社會(huì)負(fù)擔(dān)：占醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)大比重，占醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)大比重，絕大多數(shù)用于住院及再灌注治療絕大多數(shù)用于住院及再灌注治療 Heart. 2006 May; 92(5): 619624 第四頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用5心絞痛臨床心絞痛臨床(ln chun)分類分類勞累、情緒激動(dòng)或其他使心肌耗氧量增加等因素誘發(fā)；勞累、情緒激動(dòng)或其他使心肌耗氧量增加等因素誘發(fā)；經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。主主要由

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)引起。引起。胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。同勞力性心絞胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。同勞力性心絞痛相比，其疼痛一般痛相比，其疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長程度較重持續(xù)時(shí)間較長程度較重，并且，并且不易為不易為硝酸甘油所緩解硝酸甘油所緩解。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現(xiàn)。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現(xiàn)暫時(shí)的暫時(shí)的STST段壓低或段壓低或T T波改變。它可單獨(dú)發(fā)生或與勞力波改變。它可單獨(dú)發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在。性心絞痛合并存在。 第五頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用66影響心肌影響心肌(xnj)耗氧與供氧的因素耗氧與供氧的因素第六頁，共四十

4、三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用7心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu (qu ynyn) )病因病因(bngyn)(bngyn)及病理及病理機(jī)制機(jī)制冠脈痙攣冠脈痙攣(jn(jn lun) lun)冠脈狹窄冠脈狹窄冠脈硬化冠脈硬化心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室壁心室壁張力張力心肌心肌收縮力收縮力心率心率乳酸、丙酮酸、組胺、乳酸、丙酮酸、組胺、K K+ + 聚積（代謝產(chǎn)物），刺激心肌聚積（代謝產(chǎn)物），刺激心肌自主神經(jīng)傳入纖維末梢自主神經(jīng)傳入纖維末梢心絞痛心絞痛左左室室壓壓力力心心室室容容積積心心肌肌供供氧氧量量減減少少冠脈冠脈供血不足供血不足第七頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用8病理病理(bngl)改變改變 冠狀

5、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，造成供應(yīng)心肌冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，造成供應(yīng)心肌(xnj)的血流不足，即心肌的血流不足，即心肌(xnj)缺血。心肌缺血。心肌(xnj)缺血缺血缺氧是導(dǎo)致心絞痛的主要原因。不穩(wěn)定性心絞痛缺氧是導(dǎo)致心絞痛的主要原因。不穩(wěn)定性心絞痛與粥樣硬化迅速發(fā)展，斑塊破裂與粥樣硬化迅速發(fā)展，斑塊破裂+痙攣痙攣+血栓形成血栓形成+血小板激活有關(guān)。血小板激活有關(guān)。第八頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用9第九頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用10臨床臨床(ln chun)常用藥物常用藥物第十頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用11 第一節(jié)第一節(jié) 硝酸硝酸(xio sun)酯類酯類(nitrate e

6、sters)硝酸酯類代表藥硝酸酯類代表藥起效快、療效肯定起效快、療效肯定(kndng)(kndng)經(jīng)濟(jì)、使用方便經(jīng)濟(jì)、使用方便防治心絞痛最常用藥防治心絞痛最常用藥第十一頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用12硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerinCH2CHCH2ONO2ONO2ONO2第十二頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用13【體內(nèi)【體內(nèi)(t ni)過程】過程】第十三頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用14基本作用(zuyng)：松弛血管平滑肌同時(shí)抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。同時(shí)抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心絞痛治療。硝酸甘油藥理作用第十四頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)

7、用15硝酸甘油抗心絞痛作用(zuyng)第十五頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用161.1.降低降低(jingd)(jingd)心肌耗氧量心肌耗氧量第十六頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用17擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)V 回心血回心血(xnxu)量量前負(fù)荷前負(fù)荷心室容積心室容積(rngj)縮縮小小心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓 耗氧量耗氧量擴(kuò)張擴(kuò)張A后負(fù)荷后負(fù)荷左室內(nèi)壓左室內(nèi)壓 室壁張力室壁張力心射血阻力心射血阻力硝酸甘油硝酸甘油降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量小劑量小劑量大劑量大劑量第十七頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用18輸送輸送(sh sn)血血管管阻力阻力(zl)血血管管動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)心肌局部缺血時(shí)心肌局部

8、缺血時(shí)用硝酸甘油后用硝酸甘油后非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)非缺血區(qū)非缺血區(qū)2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注選擇性擴(kuò)張心外膜較大血管，對選擇性擴(kuò)張心外膜較大血管，對小阻力血管影響小。但缺血區(qū)局部小阻力血管影響小。但缺血區(qū)局部處于高度擴(kuò)張狀態(tài)（腺苷等代謝物處于高度擴(kuò)張狀態(tài)（腺苷等代謝物堆積），大血管阻力下降后，有利堆積），大血管阻力下降后，有利于血液流向缺血區(qū)。于血液流向缺血區(qū)。刺激側(cè)支生成或已有刺激側(cè)支生成或已有側(cè)支開放，血液通過側(cè)側(cè)支開放，血液通過側(cè)支流向因缺氧被動(dòng)擴(kuò)張支流向因缺氧被動(dòng)擴(kuò)張的缺血區(qū)血管。的缺血區(qū)血管。第十八頁，共四十三頁?？剐慕g痛

9、藥應(yīng)用19心內(nèi)膜下血管因系垂直貫穿心內(nèi)膜下血管因系垂直貫穿心壁，易受室壁肌張力和壓心壁，易受室壁肌張力和壓力的影響。心絞痛發(fā)作力的影響。心絞痛發(fā)作(fzu)(fzu)時(shí)，室內(nèi)壓增高，易造成內(nèi)時(shí)，室內(nèi)壓增高，易造成內(nèi)膜下缺血膜下缺血3.左室充盈(chngyng)壓,心內(nèi)膜供血,改善左室順應(yīng)性硝酸甘油硝酸甘油擴(kuò)張擴(kuò)張V,V,回心血量回心血量,心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓擴(kuò)張擴(kuò)張A,A,心室壁張力心室壁張力有利于血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血有利于血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)區(qū)第十九頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用204.保護(hù)(boh)缺血心肌細(xì)胞,減輕缺血損傷第二十頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用21 （+）（-）第二十

10、一頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用22硝酸甘油臨床(ln chun)應(yīng)用第二十二頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用23 血壓過度下降，血壓過度下降，反射性交感興奮，反射性交感興奮，增加心率、增強(qiáng)心肌收縮增加心率、增強(qiáng)心肌收縮力，耗氧量增加力，耗氧量增加血紅蛋白是很強(qiáng)的血紅蛋白是很強(qiáng)的NONO捕捕捉劑捉劑, ,如血液中有如血液中有NONO生生成成, ,它將迅速被氧合血它將迅速被氧合血紅蛋白結(jié)合使其氧化為紅蛋白結(jié)合使其氧化為硝酸鹽硝酸鹽, ,同時(shí)生成高鐵同時(shí)生成高鐵血紅蛋白。血紅蛋白。第二十三頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用24耐受(nai shu)機(jī)制o調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻繁o采用最小劑量，間歇療法

11、（停藥間歇期h）o補(bǔ)SH-乙酰半胱胺酸及蛋氨酸食物第二十四頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用25 無首過消除，生物利用度高無首過消除，生物利用度高第二十五頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用26普萘洛爾普萘洛爾 吲哚吲哚(yn du)洛爾洛爾噻馬洛爾噻馬洛爾 阿替洛爾阿替洛爾美托洛爾美托洛爾 醋丁洛爾醋丁洛爾o抗心絞痛作用n降低心肌耗氧量;n改善心肌缺血區(qū)供血 ;n減少(jinsho)心肌游離脂肪酸含量；n抑制血小板聚集。第二十六頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用27第二十七頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用28第二十八頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用29受體拮抗藥受體拮抗藥臨床臨床(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用第二

12、十九頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用30硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯酯類類HR心肌(xnj)收縮心室(xnsh)射血時(shí)間 心室(xnsh)容積增大HR心肌收縮阻斷劑心室射血時(shí)間 心室容積縮小 總耗氧量 BP +第三十頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用31注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：心絞痛伴有重度心力衰竭、休克、竇性心動(dòng)過緩、心絞痛伴有重度心力衰竭、休克、竇性心動(dòng)過緩、度以上房室度以上房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)(chundo)阻滯者，禁用阻滯者，禁用-受體阻滯劑；受體阻滯劑；支氣管哮喘及嚴(yán)重阻塞性肺氣腫者，慎或禁用；支氣管哮喘及嚴(yán)重阻塞性肺氣腫者，慎或禁用；避免突然停藥誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或心律失常。避免

13、突然停藥誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或心律失常。 血脂異常慎用。血脂異常慎用。第三十一頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用32 硝苯地平硝苯地平 維拉帕米維拉帕米 地爾硫卓地爾硫卓三、鈣通道阻滯三、鈣通道阻滯(z zh)藥藥第三十二頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用33第三十三頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用34 第三十四頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用35鈣通道阻滯(z zh)藥臨床應(yīng)用第三十五頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用36三類鈣拮抗藥臨床應(yīng)用特點(diǎn)(tdin)比較硝苯地平維拉帕米地爾硫卓以擴(kuò)血管為主直接作用于心臟，引起心率輕度減慢直接作用于心臟(略弱)，選擇性擴(kuò)張冠脈主要用于變異型心絞痛用于穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞

14、痛主要用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛對伴有高血壓的患者尤為適用特別適用于心律失?；颊邔Σ环€(wěn)定型心絞痛治療有局限，有增加心肌缺血的危險(xiǎn)對伴有心力衰竭或房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者禁用對伴有心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的患者慎用第三十六頁，共四十三頁。抗心絞痛藥應(yīng)用37三類抗心絞痛藥物(yow)臨床應(yīng)用特點(diǎn)比較硝酸酯類-受體阻斷藥鈣拮抗藥治療和預(yù)防各種類型心絞痛治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛對變異型心絞痛最為有效不適用冠脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛對穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛也有效可用于急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓的患者對兼有高血壓和心律失?；颊哂葹檫m宜適用于伴有哮喘和阻賽性肺疾病患者用于伴有外周血管痙攣性疾病的

15、患者第三十七頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用38四、其他(qt)抗心絞痛藥第三十八頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用39Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24具有獨(dú)特具有獨(dú)特(dt)雙重機(jī)制的雙重機(jī)制的K通道開放劑通道開放劑尼可地爾首個(gè)上市(shng sh)的鉀離子通道開放劑Nitrates-like effects類硝酸(xio sun)酯作用KATP channel openerATP敏感的鉀離子通道開放劑第三十九頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用40VMSC 類硝酸酯作用類硝酸酯作用Ca2+Ca2+敏感性敏感性 KATP通道開放作用通道開放作用K+超極化超極化 cGMP 產(chǎn)生產(chǎn)生 Ca2+Ca2+i降低降低血管舒張血管舒張尼可地爾的抗心絞痛作用尼可地爾的抗心絞痛作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制激活Ca2+泵，鈣離子外流(wili) 降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道(tngdo)關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流第四十頁，共四十三頁?？剐慕g痛藥應(yīng)用41抗心絞痛藥物的臨床抗心絞痛藥物的臨床(ln chun)使用使用緩解心肌缺血癥狀改善預(yù)后勞力性心絞痛靜息心絞痛預(yù)防CHD死亡和非致死性MI降低死亡率阿司匹林他汀類ACEI, ARB-阻滯劑 硝酸酯類Ca拮抗劑41從臨床上，缺乏一種藥物(yow)能適用所有類型心絞痛，并能兼顧緩解癥狀和改善預(yù)后第四十一頁，共四十三頁。