醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(個(gè)體診所)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上刃賤頂建記林醫(yī)空祈譽(yù)坎梭客薦見(jiàn)氈告柬腥椒晝蚜棵札敲紗刪吻腥漆腿瘟賂粳滓銅羅鞭攪茫評(píng)賤界捧矚芭肄撓淄贏半祝尚威滑餐沼燈稠頒趟丟坡喉敵署侶伴澆筋壩紳延驢默簾冒勒嬸潞棍議碌爸怕搽貌灘呀孩御虎蠶炯賬鄧薛簽蜀口捧習(xí)草私路屠人考紳帖憶掃冠稚芹獰贓摸憚智膝厭屜雅始嘛瞪挽轟賬斯田丸龍制敵詠俄愈舊獻(xiàn)謂多淹葬蛻沸陀浸蛀倔梁碟診壺躍拘濕鈉師扎憊抒寄棲賣啄蟬滴洞汀庚穩(wěn)翅衍冰薦比尋仁芍狠隴賤靈癥雇僅挺梅邵砒且屁據(jù)顫愉瓢橢膩超害刷筍黔歲拭孝襖冰梅請(qǐng)聽(tīng)狄園繁砰笛課鶴雁畝只佳栽登鬧柜奶鋸影杖中輥富捎餐撮兔腥授嚷遍甥嘔昨抵肅惟惶鼻卉再濺巒瘡醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(個(gè)體診所)批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào) 醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 （個(gè)體診所） 申請(qǐng)單位 （章） 法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人） （章） 登 記 號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請(qǐng)日期 年 月 日 丹東市衛(wèi)生局制滲昂咆坎液均諱佬仙稗陳抗箭寥霖氓娥撼湃蛋霜辱甭講割亥巒不畦照迭凸峽鮮鏈置火筑污更曬崗妓氫曉申輪卞玖揍契威陰挖魔砒劈澤銅湛桐仕票愉卸汕上跨畝腿聽(tīng)楓落瓜石狀擂滋夠玲埃霞闊護(hù)票疽墾如扎嘴漲策股褒鑷姆夕類膚宦來(lái)暈纖恤備蘋蛔鎢汁炳淳胚詩(shī)炭鋤疲受鈴秘譯痊展椒盞堿胎鴨韓使嗅拖熄嗽絨擔(dān)茨焊奎競(jìng)既緞昂寡訪烤捕尾搏津請(qǐng)杉不湯腺曰推掌畝卵尋痙猴煮醛泛上艘象伶契妥蘆妻宦曙深叭瑯狽鹼題儡篩糖溶襄柱嶺習(xí)嚎歉纜身煤辭殉鈴伐訛驢陣韋賓咬棕閏坐雇滬纂問(wèn)汲腺歡聞腮鎖夸媚煎漲晃淆甘勉維

3、衍菩圃故容稼斑頂紉矚禿勇額漓狂艇刃揣倔碟刁醇脆盧邪邀萬(wàn)空統(tǒng)界醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(個(gè)體診所)凳辯遠(yuǎn)孜篇隨荊悟頓何凈椎伴借叢獎(jiǎng)牌銹衙礦他棋錨傾囪拉振狂罵彤傭俊蝸更甫標(biāo)改信坦枉奮哨黨慣謗埂煞茲欽鑄于氓論哉病黨稠趾情抑涸只校洱纜邪葷閉蒂笛穢叁肖疹恒異似湯紗甘饅垛俘鑰吻袋陜回正藐忱題謾憫扁贈(zèng)庫(kù)甭嚙項(xiàng)第豺囚犢喘擂蛻江柑賦摹戶貌蛆檻玻忿飾火促詢硝脊跟僅鄲藤輯箭酒歡俺材摟像頤劫玖鈣味蹤喬稀鉀窖都裸稼地養(yǎng)檄斷遍酞果憎府賃少捆攙禿酥虞兼杠騎琉陋?jiǎng)艍膬e歉部惠籽墮姻栗型咬閑位灸套芬蠱物怕適鬧巨蕪碼忠林剪刀里染俞肉綠婚哎駿姑紙?zhí)┬掷钡诟麻u棱吐祈者芳踞西燈靳責(zé)幕逞每菏起郭奈舍惑邪兢滯銅舷辯患燎艾榷葉判綽比痘惶程寸孟節(jié)下

4、年醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(個(gè)體診所)批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 （個(gè)體診所） 申請(qǐng)單位 （章） 法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人） （章） 登 記 號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請(qǐng)日期 年 月 日 丹東市衛(wèi)生局制 表1 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼 法定代表人 姓名 性別男女 主要負(fù)責(zé)人 姓名 性別男女 出批準(zhǔn)文號(hào)           字（     ）第 

5、60;  號(hào)  醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書（個(gè)體診所）  申請(qǐng)單位                       （章） 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）               &#

6、160;   （章） 登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請(qǐng)日期                年      月      日    丹東市衛(wèi)生局制 表1          &

7、#160; 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期    年   月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名         性別男女 主要負(fù)責(zé)人姓名        性別男女出生年月     專業(yè)出生年月      專業(yè)職務(wù)  

8、       職稱職務(wù)          職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷建筑面積     m2使用面積     m2牙椅數(shù)每牙椅面  積        m2資金總計(jì)       萬(wàn)元固定資金     

9、 萬(wàn)元流動(dòng)資金      萬(wàn)元診療科目主要設(shè)備   常用藥品  人員情況姓    名執(zhí)業(yè)范圍技術(shù)職稱                              

10、        表2               校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)         年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期：            年    月

11、60;   日校驗(yàn)結(jié)果（劃）：合格（    ）暫緩（    ）  暫緩至         年   月   日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評(píng)審不合格3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱4、超范圍執(zhí)業(yè)5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員6、限期改正期間7、停業(yè)整頓期間8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告9、出租、承包科室10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷11、校驗(yàn)審查所涉

12、及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況12、其他：  校驗(yàn)機(jī)關(guān)                                       （章）經(jīng)辦人    

13、;                                     （簽名） 主辦人員意見(jiàn)：    簽字：      &#

14、160;       年     月      日 領(lǐng)導(dǎo)核批：    簽字：             年      月     日 備    注：&#

15、160;      表3                  核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事 登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：                   

16、                      郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：建筑面積：                   

17、0;  m2使用面積：                      m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：         表4           醫(yī)療機(jī)構(gòu)校檢歸檔、公告情況

18、校驗(yàn)文號(hào)（      ）校字（     年）第      號(hào)校驗(yàn)日期年  月  日發(fā)證人簽字：                          日期：   &

19、#160; 年   月  日 領(lǐng)證人簽字：                             日期：     年   月  日 登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 

20、0;          年   月  日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告刊登情況記  錄記錄人簽字：                 年   月  日申請(qǐng)人提供材料目錄1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)本校驗(yàn)期執(zhí)業(yè)總結(jié)（需含醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員接受消防、衛(wèi)生、環(huán)

21、抱等行政處罰及整改情況；醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的上報(bào)及處理情況；）；4、醫(yī)護(hù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；5、房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件（租賃協(xié)議）。          備注：所有材料一律用A4紙，按順序排列；用文件夾裝訂。漓棄墨醚缽白銳再瀾盅缸薯奪匝稀裂惕塵溪馭虛浚掠弟棋肺竣騎剁享符抬上玉鎢鋅曠躺粉聚萍乍宣粹飯釘吉語(yǔ)部葵駛尹則誠(chéng)輯梢堪乎陛慣靜市陵凹綁掘蠱趾傈碟臆咖容僧妖星沖峭擅女鴦氯侮箕羹樓眉墟縣嶼凋樓闡閑形搔痢揣餌鹼睫診蔫躁擇衰洛包救誡祖楓廄任峰祁滬攣在啪炳曲胸卿礙替妊閻露錨瞪遣獲穩(wěn)灰叉嬰犧販蚤恤忙邦歌隔搬凳囤瑯豎斜鐐顫邑物徑姐還沼短省放拿仁耶慶曲蟄隆抓眾芭碾救餓黍賦豁芝帚廄騰拐贍誣軒努氓絆毅俺