重點(diǎn)科室院感管理質(zhì)量評估細(xì)則—重癥醫(yī)學(xué)科

1、重點(diǎn)科室院感管理質(zhì)量評估細(xì)則一重癥醫(yī)學(xué)科評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)布局和設(shè)施1.局合理，符合功能流程 （人流、物流），功能區(qū) 域劃分明確。5現(xiàn)場查看1. 位、面積等。2. 查工作人員、病人和 污物通道。3. 能區(qū)域劃分明確。1. 床占地面積少于 15m 2,床間距小于1米扣0.5分。2. 通道不合理扣1分。3. 療室、清洗消毒室、 衛(wèi)生處置室未獨(dú)立扣0.5 分。2.CU內(nèi)具備空氣凈化系 統(tǒng)，溫濕度、通風(fēng)、采光 符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5現(xiàn)場查看溫度維持在（24 1.5 ）C。濕度 5060 C1. 空氣凈化系統(tǒng)扣3分。2. 光、通風(fēng)不好扣0.5分。3. 場空氣有異味扣0.5分。4. 內(nèi)溫濕度不

2、符合要求扣0.5分。3.手設(shè)施完善。5現(xiàn)場查看洗手設(shè)施1. 感應(yīng)式水龍頭流動(dòng)水 洗手設(shè)施扣1分。2. 床未配備快速手消毒 液一處扣0.5分。4.CU內(nèi)配備隔離病房 1 間。5現(xiàn)場查看隔離病房設(shè)置1. 隔離病房扣3分。2. 置有缺陷一處扣1分。制度及人員管理1.院感染管理制度和預(yù)防 控制措施完善。有ICU出 入室管理制度、醫(yī)院感染 管理制度、消毒隔離制 度、呼吸機(jī)管道消毒制 度、多重耐藥菌隔離制度 和預(yù)防措施等。51.查資料，查現(xiàn)場（抽 查2項(xiàng)制度）。1.缺一項(xiàng)制度扣 2分，一 項(xiàng)制度落實(shí)有缺陷一處扣0.5分。2.工作人員入室符合規(guī) 定。限制探視，確需探視 者入室符合ICU規(guī)定。5現(xiàn)場查看1.

3、入室前未洗手或手消 毒扣1分。2. 入室未更衣、換鞋扣1 分。3. 工作人員因事外出， 未更衣或穿外出衣扣0.5 分。評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)4.探視者未換鞋、穿隔 離衣、戴口罩扣0.5分。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉本科消毒 滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)。51. 查資料2. 現(xiàn)場提冋科室院感 兼職人員，本科室消毒 火菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。1科室消毒火菌效果、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量監(jiān)測資 料不全扣0.1分2.相關(guān)人員消毒火菌效 果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控 制標(biāo)準(zhǔn)不掌握扣1分； 部分不知曉扣 0.5分。4病人安置符合要求。5現(xiàn)場查看病人安置情 況。1. 特殊感染病人未單獨(dú) 安置扣1分。2.

4、 特殊感染病人床旁或 門口無標(biāo)記扣 0.5分。醫(yī)療操作流程管理1.重癥或其他原因不能下 床活動(dòng)的病人體位符合 要求。5現(xiàn)場檢查病人體位。1.如無禁忌癥病人應(yīng)米 取半臥位（床頭抬高 3045度），病人體位 不符合要求每發(fā)現(xiàn) 1例 扣0.5分。2.各項(xiàng)醫(yī)療操作嚴(yán)格執(zhí)行 無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生 規(guī)范。5現(xiàn)場查看，如現(xiàn)場無病 人，隨機(jī)提問科室醫(yī)護(hù) 人員無菌技術(shù)操作原 則和手衛(wèi)生規(guī)范。1. 各種侵入性操作時(shí)， 沒有戴口罩、帽子、穿 無菌衣、戴無菌手套和 鋪大鋪巾，治療和操作 前后沒有洗手或快速手 消毒等，發(fā)現(xiàn)違反無菌 操作一例扣1分。2. 接觸每位病人沒有衛(wèi)生洗手或快速手消毒， 或接觸同一病人的不同 部位

5、沒有做到從潔到污 程序，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。3. 提問無菌技術(shù)操作原 則和手衛(wèi)生規(guī)范不知曉 扣0.2分；部分知曉扣 0.5分3.落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 的預(yù)防措施。51.現(xiàn)場檢查呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎預(yù)防措施的1.呼吸機(jī)管路沒有一人 一用一消毒扣1分。評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。2.抽查病歷，了解是否 每天評估撤除呼吸機(jī)/ 人工氣道的指征。如現(xiàn) 場無病人，隨機(jī)抽考醫(yī) 護(hù)人員。2. 呼吸機(jī)管路用后未送 供應(yīng)室清洗消毒扣1 分。3. 呼吸機(jī)管路未做到有 污染及時(shí)更換扣0.5分。4. 冷凝水未及時(shí)傾倒扣0.5 分。5. 病歷記錄沒有每天評 估撤除呼吸機(jī)/人工氣 道的指證扣0.5分4.落實(shí)導(dǎo)管

6、相關(guān)性血行感染的預(yù)防措施。51. 現(xiàn)場檢查導(dǎo)管相關(guān) 性血行感染預(yù)防措施 的落實(shí)。2. 抽查病歷，了解是否 每天評估拔除導(dǎo)管指 征。如現(xiàn)場無病人，隨 機(jī)抽考醫(yī)護(hù)人員。1. 敷料和導(dǎo)管沒有按不 冋材質(zhì)要求定時(shí)更換扣 0.5 分。2. 穿刺點(diǎn)有紅腫熱痛、 膿性分泌物等感染癥狀 扣0.1分。3. 有創(chuàng)導(dǎo)管拔除時(shí)未做 細(xì)菌培養(yǎng)扣0.5分。4. 病歷記錄沒有每天評估拔除導(dǎo)管指征扣0.1分。5.落實(shí)留置尿管相關(guān)性感 染的預(yù)防措施。51. 現(xiàn)場檢查留置尿管 相關(guān)性感染預(yù)防措施 的落實(shí)。2. 抽查病歷，了解是否 每天評估拔除尿管指 征。如現(xiàn)場無病人，隨 機(jī)抽考醫(yī)護(hù)人員。1. 尿道口紅腫熱痛、膿 性分泌物等感染癥

7、狀扣 0.5 分。2. 尿管拔除時(shí)未做細(xì)菌 培養(yǎng)扣0.5分。3. 病歷記錄沒有每天評估拔除尿管指征扣0.5分。6.洛實(shí)多重耐藥菌感染和 MRSA 感染或定植的隔 離措施。51. 從微生物室的檢驗(yàn) 結(jié)果，追蹤多重耐藥菌 感染和MRSA感染或 定植病人，了解病區(qū)是 否有相應(yīng)的消毒、接觸 隔離標(biāo)識(shí)等制度和措 施落實(shí)情況。2. 如現(xiàn)場無感染病人，1. 沒有隔離制度和措施 扣1分。2. 有制度但措施實(shí)施不 到位扣0.5分。3. 沒有耐藥菌標(biāo)識(shí)扣0.1 分。4. 醫(yī)護(hù)人員對耐藥菌感 染的相關(guān)制度及隔離措評估項(xiàng)目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽考醫(yī)護(hù)人員對 耐藥菌感染的相關(guān)制 度及隔離措施。施掌握不全扣0.2醫(yī)療廢物管理落實(shí)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l 例。10現(xiàn)場查看。1. 醫(yī)療廢物收集、暫存、 轉(zhuǎn)運(yùn)、登記一處不符合 要求扣0.2分。2. 醫(yī)