附屬一醫(yī)院門診病歷書寫要求

1、管理規(guī)范示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-772編號：_附屬一醫(yī)院門診病歷書寫要求審核：_時間：_單位：_附屬一醫(yī)院門診病歷書寫要求用戶指南：該管理規(guī)范資料適用于管理中，為使規(guī)則公開化，讓所有人保持集體的協(xié)調(diào)，維護集體的利益，從而充分發(fā)揮團體的力量，實現(xiàn)管理有法可依，內(nèi)部運行有規(guī)則保障?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。附屬一醫(yī)院門診病歷書寫要求：(一)要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)1·病歷管理制度的注意事項(20xx-11-04)2.籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、

2、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。(三)重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。(四)每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上"同上"或"同前"。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。(五)病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫"成"字。(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全

3、名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。(七)門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。篇2：附屬二醫(yī)院病歷管理制度附屬二醫(yī)院病歷管理制度(一)建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員

4、綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。(二)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。(三)加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談

5、話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘

6、。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。(四)、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。(五)、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室由專人復印。篇3：附屬一醫(yī)院住院病歷管理制度附屬一醫(yī)院住院病歷管理制度一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行。二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不