多發(fā)傷護(hù)理查房

1、 多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房多發(fā)性創(chuàng)傷的護(hù)理查房 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 第一組第一組 20142014年年7 7月護(hù)理查房月護(hù)理查房查房目的查房目的1 1、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的概念、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的概念2 2、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)、掌握多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3、了解多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理、了解多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理4 4、了解多發(fā)性創(chuàng)傷急診的注意事項(xiàng)、了解多發(fā)性創(chuàng)傷急診的注意事項(xiàng)病史匯報(bào)病史匯報(bào)v 患者，男，患者，男，2323歲，因歲，因“車禍傷至意識(shí)障礙伴鼻車禍傷至意識(shí)障礙伴鼻腔、創(chuàng)口流血腔、創(chuàng)口流血4+4+小時(shí)小時(shí)”于于20142014年年0606月月1414日日1919：3535入我院神經(jīng)外科治

2、療。于入我院神經(jīng)外科治療。于20142014年年0606月月1414日日23:4023:40在在手術(shù)室全麻下行手術(shù)室全麻下行“右腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘右腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合動(dòng)脈吻合VSDVSD覆蓋引流術(shù)覆蓋引流術(shù)”。v 術(shù)后因病情危重于術(shù)后因病情危重于20142014年年0606月月1515日日03:3003:30轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我科，立即通知肖雄云醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予治療入我科，立即通知肖雄云醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予治療及護(hù)理。及護(hù)理。病史匯報(bào)病史匯報(bào)v 查體：查體：T T：3636，HR138HR138次次/ /分，分，R15R15次次/ /分，分，BP140/76mmHgBP140/76mmHg

3、。麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約。麻醉未醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm3.0mm，對(duì)光發(fā)射靈敏。雙側(cè)眼周青腫，顏面見多處挫擦，對(duì)光發(fā)射靈敏。雙側(cè)眼周青腫，顏面見多處挫擦傷痕。傷痕。v 鼻腔流血，外耳道無(wú)流血，呼吸道通暢雙肺呼吸音鼻腔流血，外耳道無(wú)流血，呼吸道通暢雙肺呼吸音粗，聞及啰音及痰鳴音，痰液黃膿，心率粗，聞及啰音及痰鳴音，痰液黃膿，心率138/138/分，律齊，分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，全腹部未捫及包塊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，全腹部未捫及包塊。右側(cè)下肢敷料覆蓋中，生理反射存在，病理反射未引出。右側(cè)下肢敷料覆蓋中，生理反射存在，病理反射未引出。v 蛋白

4、示：總蛋白蛋白示：總蛋白38.8g/L,38.8g/L,白蛋白白蛋白26.3g/L26.3g/L球蛋白球蛋白12.5g/L12.5g/L， 前白蛋白前白蛋白131g/L131g/L。v 血?dú)夥治鍪荆貉t蛋白血?dú)夥治鍪荆貉t蛋白9494g/Lg/L，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積25.9%25.9%。v 于于6 6月月1919日日1717：5050在手術(shù)室全麻下行在手術(shù)室全麻下行右股骨中下段截肢術(shù)。右股骨中下段截肢術(shù)。v 于于0707月月0101日日1212：3636簽字出院。簽字出院。輔助檢查輔助檢查v CTCT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血示：蛛網(wǎng)膜下腔出血; ;腦室內(nèi)積血腦室內(nèi)積血; ;右側(cè)額部及左側(cè)顳部硬右

5、側(cè)額部及左側(cè)顳部硬膜外血腫膜外血腫; ;顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣; ;額骨、篩骨、蝶骨及顱底骨折額骨、篩骨、蝶骨及顱底骨折; ;額竇、篩竇、額竇、篩竇、蝶竇及上頜竇積液，雙眼周、額部及右側(cè)顏面部皮下血腫；右蝶竇及上頜竇積液，雙眼周、額部及右側(cè)顏面部皮下血腫；右側(cè)上頜骨骨折。側(cè)上頜骨骨折。轉(zhuǎn)入診斷轉(zhuǎn)入診斷1 1、重型開放性顱腦損傷重型開放性顱腦損傷2 2、右側(cè)下肢毀損傷右側(cè)下肢毀損傷3 3、上頜骨骨折上頜骨骨折4 4、低白蛋白血癥低白蛋白血癥5 5、失血性貧血中度失血性貧血中度轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃1 1、與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸（模式SIMVSIMV、容量控制、容量

6、控制+ +壓壓力支持：潮氣量力支持：潮氣量480ml480ml，頻率，頻率1515次次/ /分，分，PEEP5cmH2O,FIO2 PEEP5cmH2O,FIO2 40%40%，Ps12cmH2OPs12cmH2O。2 2、患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。治療。3 3、上呼吸機(jī)患者，溴己新、霧化吸入化痰促進(jìn)痰液排除上呼吸機(jī)患者，溴己新、霧化吸入化痰促進(jìn)痰液排除; ;予予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、舒芬太尼鎮(zhèn)痛。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、舒芬太尼鎮(zhèn)痛。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃4 4、患者系腦挫傷，予尼莫地平解除腦血管痙攣，予苯巴比妥患者系腦挫傷，予尼莫

7、地平解除腦血管痙攣，予苯巴比妥抗癲癇抽搐。抗癲癇抽搐。5 5、患者系腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合患者系腘窩清除探查神經(jīng)縫合，腘動(dòng)脈吻合VSDVSD覆蓋引流覆蓋引流術(shù)，予罌粟堿、丹參改善微循環(huán)。術(shù)，予罌粟堿、丹參改善微循環(huán)。6 6、監(jiān)測(cè)生命征、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，注意神志瞳孔變監(jiān)測(cè)生命征、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，注意神志瞳孔變化。化。解剖解剖相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)多發(fā)性創(chuàng)傷概念：多發(fā)性創(chuàng)傷概念： 多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致多發(fā)性創(chuàng)傷是指在事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是致命的。較嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處是

8、致命的。復(fù)合傷復(fù)合傷多處傷多處傷聯(lián)合傷聯(lián)合傷兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。指胸腹聯(lián)合傷指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，時(shí)

9、腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施 一、呼吸道護(hù)理一、呼吸道護(hù)理: :嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量或面罩吸氧，氧流量4 46 L/min6 L/min。 若無(wú)呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心若無(wú)呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。

10、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度。氧療提高病人的血氧飽和度。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施 二、建立有效靜脈通路二、建立有效靜脈通路: :創(chuàng)傷性休克的主要病創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。要措施。 迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用或頸內(nèi)靜脈，采用18221822號(hào)靜脈留置針，以保證號(hào)靜脈留置針，以保證

11、大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施 三、三、VSDVSD管道護(hù)理：管道護(hù)理：VSDVSD又稱負(fù)壓封閉引流，是一種又稱負(fù)壓封閉引流，是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。 作用：能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，作用：能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使促

12、進(jìn)愈合，粘貼上半透明膜，可阻止外界細(xì)菌的入侵，使之處于封閉狀態(tài)而進(jìn)行的引流。之處于封閉狀態(tài)而進(jìn)行的引流。 VSDVSD的指征的指征v （1)1)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；v （2)2)大的血腫或積液；大的血腫或積液；v （3)3)骨筋膜室綜合征；骨筋膜室綜合征；v （4)4)開放性骨折可能或合并感染者；開放性骨折可能或合并感染者；v （5)5)關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；關(guān)節(jié)腔感染需切開引流者；v （6)6)急慢性骨髓炎需開窗引流者；急慢性骨髓炎需開窗引流者；v （7)7)體表膿腫體表膿腫 和化膿性感染；和化膿性感染；v （8)8)手術(shù)后切口感染。手術(shù)后切口感染。v

13、（9)9)植皮術(shù)后的植皮區(qū)；植皮術(shù)后的植皮區(qū)；術(shù)后觀察與處理要點(diǎn)術(shù)后觀察與處理要點(diǎn)v 1 1 術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1 1周周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行IIII期，縫合或植皮。期，縫合或植皮。v 2 2 封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理 引流負(fù)壓值為引流負(fù)壓值為0.040.06MPa. 0.040.06MPa. 負(fù)壓值過(guò)大或過(guò)小，都不利于創(chuàng)面負(fù)壓值過(guò)大或過(guò)小，都不利于創(chuàng)面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于傷口601

14、00cm60100cm，保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。引流量占引流瓶三分之二時(shí)應(yīng)更換引流保持局部負(fù)壓封閉狀態(tài)。引流量占引流瓶三分之二時(shí)應(yīng)更換引流瓶更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。瓶更換前應(yīng)阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察引流量的量，性質(zhì)，顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。觀察引流量的量，性質(zhì)，顏色，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。v 3 3 疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評(píng)估疼痛的水平，確評(píng)估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時(shí)給予一定了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。量的

15、鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。v 4 4 營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。的發(fā)生。v 5 5 指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)癥的發(fā)生。v 6 6 心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSDVSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，治療創(chuàng)面的

16、內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。多發(fā)傷急救護(hù)理措施多發(fā)傷急救護(hù)理措施四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及四、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及心率的觀察；皮膚末梢循環(huán)的觀察；中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)心率的觀察；皮膚末梢循環(huán)的觀察；中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)等。脈壓的監(jiān)測(cè)等。五、心理護(hù)理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的五、心理護(hù)理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護(hù)理，尤其是對(duì)意識(shí)心理恐懼，迫切要求得到最佳治療及護(hù)理，尤其是對(duì)意識(shí)清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)該貫

17、穿整個(gè)急救過(guò)程之中。嚴(yán)重清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)該貫穿整個(gè)急救過(guò)程之中。嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命”。嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷1 1、顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者。、顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者。 2 2、頜面部創(chuàng)傷：頜面部開放性骨折并大出血。、頜面部創(chuàng)傷：頜面部開放性骨折并大出血。 3 3、頸部創(chuàng)傷：頸部創(chuàng)傷伴大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫或頸椎損傷。、頸部創(chuàng)傷：頸部創(chuàng)傷伴大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫或頸

18、椎損傷。 4 4、胸部創(chuàng)傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔氣腫、心臟大血、胸部創(chuàng)傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血 管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞。管損傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心臟壓塞。 5 5、腹部創(chuàng)傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。、腹部創(chuàng)傷：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。 6 6、骨盆部創(chuàng)傷：骨盆骨折伴后腹膜血腫及休克。骨盆部創(chuàng)傷：骨盆骨折伴后腹膜血腫及休克。 7 7、泌尿系創(chuàng)傷：腎臟創(chuàng)傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂泌尿系創(chuàng)傷：腎臟創(chuàng)傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂或陰道撕裂傷。傷。 8 8、脊柱創(chuàng)傷：脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷。脊柱創(chuàng)傷：脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 9 9、四肢創(chuàng)傷：肢體開放性骨折、肩胛骨或四肢長(zhǎng)骨干骨折。四肢創(chuàng)傷：肢體開放性骨折、肩胛骨或四肢長(zhǎng)骨干骨折。 1010、軟組織創(chuàng)傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。軟組織創(chuàng)傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。 1111、肢體血管創(chuàng)傷：肢體血管主干的開放性創(chuàng)傷。肢體血管創(chuàng)傷：肢體血管主干的開放性創(chuàng)傷。 多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理 多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變?nèi)Q于患者休克狀態(tài)出現(xiàn)、逆多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理改變?nèi)Q于患者休克狀態(tài)出現(xiàn)、逆?zhèn)?、繼發(fā)微生物感染和最終恢復(fù)到創(chuàng)傷前狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的傳、繼發(fā)微生物感染和最終恢復(fù)到創(chuàng)傷前狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷