質控小組工作制度

1、質控小組工作制度一、在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作， 制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。二、組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行 全員質量教育，提高質量意識。三、按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行 質量控制，采取有效措施對根底質量、 環(huán)節(jié)質量、 終末質量進行催促、檢查、分析、評價，提出改進措施。四、根據醫(yī)院?醫(yī)療質量考核管理方法?對本科室的 醫(yī)療質量進行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題與時處理，并 按考核方法進行獎懲。五、每月召開一次醫(yī)療平安分析會，對典型病例進行 回憶性分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施， 抓好醫(yī)療缺陷的防工作，防

2、止醫(yī)療事故的發(fā)生。六、科室質控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。1、按規(guī)定進行病例討論，對三日未能確診的、危重癥的 以與其它較復雜的疑難病例應與時組織科臨床病例 討論，死亡病例在一周進行死亡病例討論。2、按規(guī)定執(zhí)行三級醫(yī)師查房。3、病程記錄與時完整。4、按規(guī)定執(zhí)行交接班制度，危重病人進行床旁交接班。5、 與時參加會診，急診隨叫隨到，常診不超過24小時。6、輸血管理，輸血前查免疫四項，按規(guī)定填寫輸血治療 同意書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。& 按規(guī)定執(zhí)行各項技術操作。9、藥品收入占住院收入比例符合規(guī)定要求。10、完成指令性

3、任務。11、甲級病案率?90%12、入院三日確診率?95%13、危重病人搶救成功率 84%14、單病種治愈好轉率?平均值。15、醫(yī)務人員“三基考試合格率達 100%16、傳染病漏報率0。17、醫(yī)療事故發(fā)生率0。1、按規(guī)定進行病例討論，對三日未能確診的、危重癥的 以與其它較復雜的疑難病例要與時組織科臨床病例 討論，大中型手術和新開展的手術要進行術前病例討 論，死亡病例在一周進行死亡病例討論。2、按規(guī)定執(zhí)行三級醫(yī)師查房。3、病程記錄與時完整。4、按規(guī)定執(zhí)行交接班制度，危重病人進行床旁交接班。5、與時參加會診，急診隨叫隨到，常診不超過24小時。6、輸血管理，輸血前查免疫四項，按規(guī)定填寫輸血治療 同意

4、書，輸血申請單，輸血記錄單，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。&按規(guī)定執(zhí)行各項技術操作。9、藥品收入占住院收入比例符合規(guī)定要求。10、完成指令性任務。11、甲級病案率?90%12、入院三日確診率?95%13、危重病人搶救成功率 84%14、單病種治愈好轉率?平均值。15、手術前后診斷與病理診斷符合率?95%16、無菌手術切口甲級愈合率?97%17、無菌手術切口感染率W 0.5%。18醫(yī)務人員“三基考試合格率達100%19、傳染病漏報率0。20、醫(yī)療事故發(fā)生率0。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、各項技術操作按規(guī)程。3、按照 ?醫(yī)院感染管理規(guī)?認真做好消毒隔離工作4、堅持業(yè)務學

5、習制度，有學習記錄。5、門診病例書寫合格率?90%6、門診處方合格率?98%7、危重病搶救成功率?80%& 醫(yī)務人員“三基考試合格率100%9、各種輔檢申請單填寫規(guī)。10、合理使用抗生素。11、傳染病漏報率0。12、醫(yī)療事故發(fā)生率0。1、 嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。3、 檢查報告單要認真描寫，字跡清楚，運用醫(yī)學術語恰 當準確，報告容全面詳細，簽字清晰，提高診斷符合 率。4、 與時發(fā)出檢查報告單，危重病人進行床頭拍片，急診 拍片30分鐘出報告，平診檢查24小時出報告，一般 預約不超過三日。5、甲級片率?40%6、廢片率W 4%7、 X線檢查陽性率?50%&

6、 X線片保管完好無喪失，借閱制度完善，登記與時。9、 設備專人保養(yǎng)，專人維護并有使用保養(yǎng)記錄。10、設備完好率?80%1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。3、做檢查前認真閱讀申請單，了解患者是否按要求做好 準備。4、檢查結果報告單按規(guī)定認真填寫、 字跡清楚，醫(yī)學術 語恰當準確，報告容全面詳細客觀，簽字清楚，提高 診斷符合率。5、與時準確發(fā)出報告單，急診檢查隨時進行，30分鐘出報告，平診檢查24小時出報告；一般預約不超過 三日。6、積極配合臨床需要開展新技術、 新工程，危重病人進 行床邊檢查。7、各種檢查儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用保 養(yǎng)記錄。&設備完好率

7、?80%9、檢查結果登記規(guī)、資料保存完好。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，各項規(guī)章制度。2、開展臨床用藥監(jiān)督和指導。3、嚴格執(zhí)行核對制度，調劑配方投藥準確無誤，門診處 方發(fā)藥復核率?80%住院發(fā)藥符合率?90%出門差 錯率2/10000，中藥處方飲片誤差士 V 5%每處方計 價誤差w 0.10元。4、 嚴格操作規(guī)程，制劑成品率?90%制劑檢驗率?90% 普通制劑合格率?95%制劑返工率w 10%滅菌制劑 合格率?90%5、嚴格執(zhí)行毒、麻、精神藥品管理制度。6、藥品供給率?90% 按上級頒發(fā)的根本用藥品種計算。7、 庫存藥品帳物相符，管理有序。庫存完好率100%中 藥飲片90%。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，

8、各項規(guī)章制度。2、取材準確，病理切片整齊、薄厚適度、染色均勻正確, 封片好，編號清楚，制片達標。3、鏡檢觀察仔細，記錄完整。4、報告工程齊全，字跡工整，醫(yī)學術語恰當準確，診斷符合率?90%5、切片質量優(yōu)良率?75%6、冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率?90%7、病理切片標本保管無遺失，借出有登記。1、各項制度、操作規(guī)程健全落實。、2、各項實驗方法嚴格按操作規(guī)程。3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。4、室質控有質控圖，能定期分析總結。5、臨床化學室質評得分 VISW 120 PT 80%血液細胞計數和血凝得分 PT 80%免疫學室間質評得分 PT 80%細菌鑒定與藥敏室間質評得分率PT 80%6、 化驗單

9、字跡清楚、無漏項、簽全名，急診化驗工程2 小時出報告，平診24小時出報告，疑難結果有會診 復查制度。7、采血做到一人一針一管。& 各室有檢查結果登記，記錄規(guī)。9、 各種儀器有專人保管和維護保養(yǎng)記錄。血庫：1、嚴格執(zhí)行各項工作制度和操作規(guī)。2、血型鑒定、交叉配血嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作程序。3、 儲血專用冰箱運轉中溫度符合要求全血 2 60。4、每4小時記錄血庫冰箱溫度一次，并有記錄簽字。5、 溶漿水溫不得超過37C。6、 受血者和獻血者的血液標本在 2 60C至少存留七天7、 血庫不得發(fā)出報廢血或過期血。1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實?醫(yī)療廢物

10、管理條例?。4、檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準 備。5、檢查結果報告單字跡清楚、簽名清晰，報告容全面詳 細客觀，醫(yī)學術語恰當準確、簽名清晰，提高診斷符 合率。6、按規(guī)定與時準確發(fā)出報告單。7、檢查結果登記規(guī)、資料保存完好。&積極配合臨床需要開展新技術、新工程。9、各種設備、儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用 保養(yǎng)記錄。10、設備完好率?80%1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實?醫(yī)療廢物管理條例?。4、檢查前認真閱讀申請單，詢問病人是否按要求做好準 備。5、檢查結果報告單字跡清楚、簽名清晰，報告容全面詳 細客觀，醫(yī)學術語恰當準確、簽名清晰，提高診斷符 合率。6、按規(guī)定與時準確發(fā)出報告單。7、檢查結果登記規(guī)、資料保存完好。&積極配合臨床需要開展新技術、新工程。9、各種設備、儀器專人保管，定期維護保養(yǎng)，做好使用 保養(yǎng)記錄。10、設備完好率?80%1、嚴格執(zhí)行崗位責任制，健全各項規(guī)章制度。2、按操作規(guī)程執(zhí)行各項操作。3、貫徹落實?醫(yī)療廢物管理條例?。4、檢查前認真閱讀