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食品小作坊許可申請書生產(chǎn)經(jīng)營從業(yè)主（蓋章）:_產(chǎn)品類別（名稱）:_生產(chǎn)地址:_聯(lián)系人:_聯(lián)系電話:_申請日期 年 月 日申請類別：首次延續(xù)變更注銷基本情況小作坊名稱生產(chǎn)地址社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照編號）負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人身份證號碼從業(yè)人數(shù)固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）萬元生產(chǎn)車間面積米2年產(chǎn)量噸年主營業(yè)務(wù)收入萬元產(chǎn)品類別及品種名稱產(chǎn)品執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)變更事項(xiàng)備注從業(yè)人員序號姓名身份證號職務(wù)文化程度生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期原輔材料、食品添加劑、包裝材料一覽表序號名稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證編號注：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中填寫原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號。

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