aml與相關(guān)腫瘤類(lèi)型及其診斷(who2016)解讀

1、AML 與相關(guān)腫瘤類(lèi)型及其診斷（WHO， 2016 ）解讀一、更新的AML 和相關(guān)腫瘤類(lèi)型修訂的急性髓細(xì)胞白血病（ AML ）和相關(guān)腫瘤類(lèi)型列表，見(jiàn)表1 。 AML 伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常類(lèi)別中，由 2008 年的 9 個(gè)類(lèi)型增加到11 個(gè)。 新增的 2 個(gè)分子類(lèi)型為臨時(shí)病種（暫定類(lèi)型）： AML 伴BCR-ABL1 和 AML 伴 RUNX1 突變。 AML 伴 BCR-ABL1為罕見(jiàn)的原發(fā)類(lèi)型，確認(rèn)目的在于識(shí)別可能受益于酪氨酸激酶抑制劑治療的效果。AML 伴 RUNX1 突變被認(rèn)為是預(yù)后差的類(lèi)型。 AML 伴 CEBPA 突變與預(yù)后良好相關(guān)的是雙等位基因突變，而非單基因突變。這一關(guān)系的明確導(dǎo)致

2、該類(lèi)型的定義變化： 要求雙等位基因突變，即 2008 年的 AML 伴 CEBPA突變更改為AML 伴 CEBPA 雙等位基因突變。在無(wú) MDS 病史和 MDS 相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)所見(jiàn)，卻有1 個(gè) NPM1 突變或CEBPA 雙等位基因突變AML 患者中， 發(fā)現(xiàn)此情況下存在的多系病態(tài)造血缺乏預(yù)后意義。在新修訂的分類(lèi)中以這2 種突變來(lái)定義這些AML ， 而非原來(lái)分類(lèi)歸入伴多系病態(tài)造血AML無(wú) MDS 病史和 MDS 相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常原發(fā)的伴RUNX1突變的 AML 病例， 則作為臨時(shí)病種（暫定類(lèi)型）新增到 AML分類(lèi)中，即AML 伴 RUNX1 突變。 PML-RARA 融合除了見(jiàn)于 t（15;1

3、7）（q24.1;q21.2） 易位外，還可以是隱蔽易位或復(fù)雜的細(xì)胞遺傳學(xué)重排導(dǎo)致，為了強(qiáng)調(diào)該融合基因的意義，將有此融合的APL 更名為 APL 伴 PML-RARA 。 AML 伴 t(9;11)( p22;q23 ) ； MLLT3-MLL (包括混合系列急性白血病)中的 MLL 基因更名為KMT2A 。 AML 伴 inv(3) (p21q26.2) 或t(3;3)(q21;q26.2) ； RPN1-EVI1 病例中的RPN1-EVI1 ，因認(rèn)識(shí)到它并不代表融合基因，而是遠(yuǎn)端的GATA2 增強(qiáng)子重新定位而激活MECOM ，同時(shí)使GATA2 單倍不足而被更正為 AML 伴 inv(3)(

4、q21.3q26.2) 或 t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2, MECOM。AML ,非特定類(lèi)型(AML , NOS )共為9 個(gè)類(lèi)型。 急性紅系細(xì)胞白血病則修定為純紅系細(xì)胞白血病，原來(lái)的急性紅白血病(紅系粒系型或粒紅型)的多數(shù)病例因原始細(xì)胞比例不足20% ( ANC )而多被歸類(lèi)到MDS ，見(jiàn)本公眾號(hào)本次感想談中第一篇“201年 6 WHO 髓系腫瘤分類(lèi)修訂概要解讀”。 AML ， NOS 為尚缺乏特征及預(yù)后意義的類(lèi)型。2008 年分類(lèi)中的原始漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤，未列入2016年修訂的AML 相關(guān)腫瘤類(lèi)型中。表 1 AML 和相關(guān)腫瘤分類(lèi)類(lèi)型 AML 伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常A

5、ML 伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1AML 伴 inv(16)(p13.1q22) 或 t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11APL 伴 PML-RARAAML 伴 t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2AAML 伴 t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214AML 伴 inv(3)(q21.3q26.2) 或 t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM*AML( 原始巨核細(xì)胞 )伴 t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 暫定類(lèi)型: AML伴

6、BCR-ABL1AML 伴 NPM1 突變 AML 伴 CEBPA 雙等位基因突變暫定類(lèi)型: AML 伴 RUNX1 突變 AML 伴骨髓增生異常相關(guān)改變治療相關(guān)髓系腫瘤AML ，非特定類(lèi)型(NOS )AML 微分化型AML 不伴成熟型AML 伴成熟型急性粒單細(xì)胞白血病急性原始單核細(xì)胞白血病/急性單核細(xì)胞白血病純紅系細(xì)胞白血病急性原始巨核細(xì)胞白血病急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纖維化髓系肉瘤唐氏綜合征相關(guān)髓系增殖短暫性髓系造血異常唐氏綜合征相關(guān)髓系白血病系列未明急性白血病急性未分化型白血病混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 混合表型急性白

7、血病伴t(v;11q23.3);KMT2A 重排混合表型急性白血病，B與髓混合，NOS 混合表型急性白血病，T 與髓混合，NOS注：暫定類(lèi)型為臨時(shí)病種，紅色為基因或病名更改或其他修訂的類(lèi)型，紫色為新增病種(類(lèi)型)二、 AML 和相關(guān)腫瘤類(lèi)型的診斷WHO 的 AML 診斷是分層的，從解決臨床診斷到更好地提供預(yù)后、指導(dǎo)治療和探索病理機(jī)制縱深發(fā)展。一般從血液或骨髓中發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞增高開(kāi)始，引出其他的檢查及其診斷參數(shù)。由形態(tài)學(xué)的基本診斷類(lèi)型到進(jìn)一步分類(lèi)的特定類(lèi)型，診斷的基本路徑見(jiàn)圖1 。 AML 的特定類(lèi)型，為從形態(tài)學(xué)基本診斷的AML 中，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的臨床特征分析、仔細(xì)療相關(guān)、重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常和骨髓增生異

8、常相關(guān)的AML 。AML 的非特定類(lèi)型(AML ， NOS ) ，為經(jīng)過(guò)上述過(guò)程分出特定類(lèi)型后而剩余的類(lèi)型(圖1 和圖 2) 。圖 1 AML 類(lèi)型診斷的基本路徑*見(jiàn)于 AML 伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 ， AML 伴 inv(16)(p13.1q22) 或 t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11 以及 APL 伴 PML-RARA 。 *為進(jìn)一步分出特定類(lèi)型后的類(lèi)型。三、 AML 伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常(一) 診斷的基本路徑AML如排除放療、化療史和MDS 相關(guān)異常后，檢測(cè)到圖2 中的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常則定義為AML 伴特定重現(xiàn)性遺

9、傳學(xué)異常。圖 1 和圖 2 中帶星號(hào)的(分子)遺傳學(xué)異常，即使在原始細(xì)胞小于 20% 時(shí)，亦診斷為AML 。圖 2 AML 伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常類(lèi)型診斷以及與形態(tài)學(xué)診斷基本類(lèi)型的關(guān)系注：紅色線示各分子遺傳學(xué)類(lèi)型與形態(tài)學(xué)類(lèi)型之間強(qiáng)相關(guān)，黑色線示該重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常類(lèi)型常見(jiàn)于對(duì)應(yīng)的形態(tài)學(xué)類(lèi)型中，綠色線示該重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常類(lèi)型少見(jiàn)于對(duì)應(yīng)的形態(tài)學(xué)類(lèi)型黃色長(zhǎng)方形中的類(lèi)型為重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常類(lèi)型。橢圓形中類(lèi)型表示形態(tài)學(xué)診斷的基本類(lèi)型，其中藍(lán)色橢圓形中的類(lèi)型為非特定類(lèi)型。橙色橢圓形中的類(lèi)型表示經(jīng)過(guò)遺傳學(xué)和分子學(xué)檢查與一種伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常強(qiáng)相關(guān)，故沒(méi)有相應(yīng)的非特定類(lèi)型(見(jiàn)表1 ) 。 *表示該類(lèi)型白血病原始細(xì)胞可

10、低于20% (二)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)的診斷和預(yù)后意義WHO 繼續(xù)專(zhuān)注于有意義的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)亞組來(lái)定義特定的AML 病種(類(lèi)型)。在近幾年中，發(fā)現(xiàn)了 AML 中大量的重現(xiàn)性、平衡性細(xì)胞遺傳學(xué)異常，除了少數(shù)被正式列入分類(lèi)外，大多數(shù)是不常見(jiàn)的?？偨Y(jié)兒科患者中，這些罕見(jiàn)異常中的相對(duì)常見(jiàn)者，列于表2，但這些還不代表新的病種(類(lèi)型)。 表 2 兒科患者較成人常見(jiàn)的染色體易位及其融合基因易位基因融合兒童中頻率/成人中頻率好發(fā)年齡備注/預(yù)后t(1;22)(p13.3;q13.1)RBM15(OTT) -MKL1(MAL)0.8%/0% 嬰兒 AMKL - FAB M7 / 預(yù)后中等t(7;12)(q36

11、.3;p13.2)MNX1-ET V60.8%/ 嬰兒 +19 視為繼發(fā)異常， 預(yù)后不良t(8;16)(p11.2;p13.3)KAT6A-CREBBP0.5%/嬰兒和兒童嬰兒中可自發(fā)緩解；大齡兒童預(yù)后中等t(6;9)(p23;q34.1)DEK-NUP2141.7%/1% 大齡兒童；嬰兒中罕見(jiàn)預(yù)后不良；65伴 FLT3-ITD 11q23.3KMT2A(MLL)25%/5-10%50% 為嬰兒預(yù)后與伙伴基因相關(guān)t(9;11)(p21.3;q23.3)KMT2A-MLLT39.5%/2% 兒童中等 t(10;11)(p12;q23.3)KMT2A-MLLT103.5%/1% 兒童包括隱蔽的KMT2A 重排/不良t(6;11)(q27;q23.3)KMT2A-MLLT42%/ 兒童不良t(1;11)(q21;q23.3)KMT2A-MLLT111%/ 兒童良好隱蔽的染色體易位t(5;11)(q35.3;p15.5) NUP98-NSD17%