“摳門”的黃芪建中湯

1、黃芪建中湯出自金匱要略虛勞血痹篇，此方以“黃芪”冠名，而方中“黃芪”的用量卻只有“一兩半”，遠小于桂枝、白芍等藥。如果按漢代一兩等于現(xiàn)在3 克計算， 黃芪建中湯的現(xiàn)代劑量為：黃芪4.5 克、桂枝9 克、白芍18 克、生姜9克、 炙甘草 6 克、 飴糖 30 克 （飴膠 40 毫升） 、 大棗 3 枚 （ 7.5 克） 。經(jīng)方大多“藥物味數(shù)少、 單味用量大”， 為何仲師開立黃芪建中湯時卻如此“摳門”呢？“黃芪體質(zhì)”與黃芪的“藥勢”黃芪“體質(zhì)用藥”的經(jīng)驗，醫(yī)圣張仲景、金元四大家之一的朱丹溪、清朝的鄒潤安，及當(dāng)代的岳美中教授、黃煌教授都有相關(guān)的論述。金匱要略虛勞血痹篇中用“黃芪桂枝五物湯”治療“血痹

2、”的“骨弱肌膚盛的”的“尊榮人”?！把a氣而升發(fā)走表”的黃芪。 朱丹溪說：“本品功專補氣，肥白多汗者多宜，若面黑形實而瘦者，誤投之，令人胸滿。用三拗湯瀉之可解”本經(jīng)疏證為清代鄒澍（潤安）撰，約成書于1832 1840 間，書里的飴糖條目中說：“脾氣不給，參、芪、術(shù)、 草皆能資助之芪能充外，不能充內(nèi)，參、 草能充內(nèi)，且滋燥矣”?！案拱T而肢枯”的“瘦人”是“內(nèi)外皆不充”，當(dāng)先充里，故宜用“補氣而守中”的“人參、大棗、炙甘草”。黃芪升發(fā)氣血，陰虛體瘦者多用易腹脹陰血虧虛的體瘦之人，用大劑量的黃芪之后會引起腹脹，原因是腹部的氣血被黃芪提升到胸部頭部，發(fā)散到四肢肌膚之后，中焦脾胃氣血空虛，造成的胃腸蠕動減

3、慢、消化能力降低。用于陰虛瘦人的處方，宜加“補中氣”、“充內(nèi)”的“人參、大棗、 炙甘草”之類的藥來與黃芪配伍， 以制約黃芪升發(fā)氣血的“副作用”。比如補中益氣湯就是這樣配伍的，但這個 方子黃芪是主藥，用量不算小，此方對于“下焦腎氣虧虛”及仍然不適用。黃芪固表斂邪，黃芪是補藥，雖然它能夠在補氣的同時將氣血從內(nèi)臟發(fā)送到肌膚四肢，但它不僅不能“解表散邪”， 反而有“固表閉邪”的作用。 本草經(jīng)疏中說： “黃芪功能實表， 有表邪者勿用；能助氣，氣實者勿用；能內(nèi)塞，補不足，胸膈氣閉問，腸胃有積滯者勿用；能補陽，陽盛陰虛者忌之；上焦熱盛，下焦虛寒者忌之；病人多怒，肝氣不和者勿服；痘瘡血分熱甚者禁用?！北静菪戮?/p>

4、也說：“骨蒸、癆熱與中滿之人忌用。”所以從“閉表斂邪”的角度來看， “內(nèi)有邪熱”的人也不能使用大劑量的黃芪。因為體內(nèi)的熱氣、濕氣、濁氣等實邪不能從皮毛散發(fā)出去而郁閉于內(nèi)的話，也會引起腹脹、胸滿，這種情況下就需要用陳皮這類行氣、化濕、導(dǎo)滯的藥來消除黃芪斂邪的這個副作用了。黃芪建中湯以“黃芪”冠名，為何黃芪用量最?。▋H一兩半）需要服用含有大量“飴糖、芍藥、大棗、炙甘草”等補中焦脾胃之氣的藥物的建中湯類方的“虛勞之人”，多數(shù)體型是偏瘦的，屬于陰虛精虧的“失精家”，所以不宜使用大劑 量的黃芪，容易導(dǎo)致胸滿腹脹口干上火等副作用。的，以現(xiàn)代臨床經(jīng)驗看，宜小于10 克每劑。想必當(dāng)年仲師深明此要，所以在此方藥

5、物劑量的調(diào)配上相當(dāng)?shù)摹耙蛉酥埔恕保白C候”與“體質(zhì)”都兼顧到了。 黃芪建中湯 中“黃芪”的用量只有“一兩半”， 遠小于桂枝、白芍等藥。 也遠小于適合患“血痹”之證的“骨弱肌膚盛”的“體胖腹大、肌肉松軟”的“尊榮人”所用的 黃芪桂枝五物湯中“黃芪三兩”的劑量。如果按漢代一兩等于現(xiàn)在3 克計算， 黃芪建中湯的現(xiàn)代劑量為：黃芪4.5 克、桂枝9 克、白芍18 克、生姜9克、 炙甘草 6 克、 飴糖 30 克 （飴膠 40 毫升） 、 大棗 3 枚 （ 7.5克） 。 為何黃芪建中湯中要用少量黃芪呢，我認為是因為此方常用來治療“中焦脾胃虛寒”引起的“潰瘍性疾病”，比如虛寒性的“胃潰瘍”、 “十二指腸潰

6、瘍”、 “口腔潰瘍”、 “潰瘍性結(jié)腸炎”等。在“飴、 芍、 草、 棗”等品“充里守中、 健脾益氣”的基礎(chǔ)上，用小劑量黃芪“升發(fā)氣血、生肌斂潰、榮養(yǎng)肌膚”，促進身體各處“上皮組織”的修復(fù)?！敖ㄖ袣狻钡耐瑫r“適量”的“用中氣”，去彌補和養(yǎng)護身體上這些虛損不足的地方。所以金匱要略原文中說：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。 黃芪用小劑量還減輕了其“閉表斂邪、助熱傷陰”之弊，適應(yīng)了黃芪建中湯這個治“虛勞”的方子需要“久服”的特性。在唐代藥王孫思邈的千金備急要方中有一個對應(yīng)的方子叫黃建中湯（方名僅差一個“芪”字） ，藥物組成完全相同，唯一的不同是黃芪的劑量變成了“三兩”。即使黃芪用“三兩”，也沒有超

7、過同方中桂枝、白芍、生姜等藥的劑量，按一兩等于現(xiàn)在3 克計算只有9 克。而觀察現(xiàn)在運用黃芪建中湯的醫(yī)案，一般黃芪起手就是 15 克左右，甚至更多，如果患者很瘦、陰血很虛、或者有內(nèi)熱的話，用了之后很容易出現(xiàn)腹脹、口干、胸悶等副作用。如 CCTV 健康節(jié)目上專家推薦的黃芪建中湯藥物劑量：黃芪用到15 克，而桂枝和白芍只用10 克，飴糖甚至不用， 嚴重背離經(jīng)方原量，忽視了“虛勞里急、 諸不足”之人的“體形體質(zhì)”。 一管之見，僅作探討，不對的地方盼各位老師指點斧正。藏在黃芪建中湯加減法中的“秘密”金匱要略中 黃芪建中湯的方證條文、藥物組成、及其加減法如下：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。 （于小建

8、中湯內(nèi)加黃芪一兩半，余依上法。氣短胸滿者加生姜，腹?jié)M者去棗，加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩）”雖然“小建中湯證”和“黃芪建中湯證”均為“陰陽（氣血）兩虛”的虛勞證，但“小建中湯證”有“悸，衄，夢失精，手足煩熱，咽干口燥”的“虛熱”之象，而“黃芪建中湯證”只言“虛勞里急”，未言有“虛熱”之象，且言身體出現(xiàn)了“諸不足”，可見“黃芪建中湯證”脾胃虛寒的程度比“小建中湯證”更重， 所以“于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半”以溫補肝脾肺的陽氣， 同時升發(fā)氣血去榮養(yǎng)“諸不足”之處。 黃芪建中湯僅比 小建中湯多少量的黃芪（一兩半），為何其后出現(xiàn)了3 條加減法，而這 3 條加減法為何沒附在小建中湯方中呢？

9、這說明 黃芪建中湯的 3 條加減法中出現(xiàn)的“或然證候”（胸滿、腹?jié)M、氣逆）是由于加了黃芪所致。而經(jīng)方一兩實際上相當(dāng)于現(xiàn)在15 克左右，最新考證是13.8 克，照此折算，一兩半黃芪即為21 克 23 克。也就是說，一劑小建中湯中加入20 克左右的黃芪就可能導(dǎo)致“胸滿、腹脹、氣逆”的副作用，足見服用黃芪建中湯的“虛勞病”患者，多數(shù)為“羸瘦之人”。而“胸滿、腹脹、氣逆”的副作用是因為黃芪“升發(fā)氣血、閉表斂邪”所致。所以朱丹溪說“若面黑形實而瘦者， 誤投之，令人胸滿。用三拗湯瀉之可解”， 三拗湯用的是“麻黃、杏仁、甘草”來宣肺散邪，但黃芪建中湯的服用者是“陰陽兩虛”的“虛勞”之人，不宜用峻猛的麻黃，故將生姜用量加倍以增強宣肺散邪之力緩解胸滿之證?！案?jié)M者去棗， 加茯苓一兩半”也是一個“摳門”的地方， 茯苓是味甘淡平和的藥，但它能利水寧心定悸眩，藥勢走下，會引氣血下行，用量如果過大會抵消黃芪的升發(fā)之力，所以只用一兩半，與黃芪等量。飴膠和大棗均可生濕助滿，然而飴膠是君藥，是“益氣建中、補陰緩急”所必須的，不可去，故只能去棗。肺氣以肅降為順，降肺氣即為補肺氣，所以如果出現(xiàn)了肺虛損失降，導(dǎo)致上氣咳逆之證時，