正確使用呼吸機(jī)

1、1.插管和通氣的指針2.機(jī)械通氣的原則3.輔助通氣的類型4.呼吸機(jī)并發(fā)癥5.脫機(jī)6.問題處理7.動(dòng)脈血?dú)?. 考慮插管：緊急或選擇2. “Act of weakness?”3. 呼吸機(jī)和氣管導(dǎo)管的作用4.緊急或選擇性通氣的指針你都知道嗎？改善肺內(nèi)氣體交換 糾正低氧血癥，急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫減少氧耗和呼吸肌疲勞改變壓力-容量關(guān)系1.防治肺不張2.提高順應(yīng)性3.阻止進(jìn)一步損傷促進(jìn)肺和氣道的恢復(fù)防止并發(fā)癥 呼吸機(jī)參數(shù)通常通氣肺保護(hù)通氣Inflation V吸氣量10-15 ml/kg5-10 ml/kg吸氣末壓Peak Pr峰值壓50cmH2OPlateau Pr平臺(tái)壓35PEEP呼氣末正壓

2、必需時(shí) 保證FiO20.65-15 cm H2OABG血?dú)庹? pH 7.36-7.44允許性高碳酸血癥，pH 7.2-7.4氣道近端壓力氣道近端壓力 (吸氣末壓，吸氣末壓，end-inspiratory)1. Pk峰值壓峰值壓對抗肺和胸壁的回縮力+氣道阻力作用:吸氣容積 2. Pl平臺(tái)壓平臺(tái)壓在吸氣末阻塞呼出道的壓力=對抗肺和胸壁的回縮力作用：對抗彈性阻力Pk 升高升高PI 不變不變氣管導(dǎo)管阻塞分泌物阻塞氣道急性支氣管痙攣Rx: 吸痰或氣管擴(kuò)張劑Pk 和和 Pl 都升高都升高:氣胸肺不張急性肺水腫ARDSCOPD（慢阻肺）合并氣促，自動(dòng)PEEP（ Auto-PEEP）腹內(nèi)壓升高人機(jī)對抗，呼

3、吸不同步Pk下降下降:系統(tǒng)漏氣: 導(dǎo)管脫開, 套管漏氣Rx: 人工通氣（氣囊給氧）, 找出漏氣部位過度通氣: 足夠的胸內(nèi)負(fù)壓使氣體進(jìn)入肺內(nèi)可以降低Pk. 靜態(tài)肺順應(yīng)性靜態(tài)肺順應(yīng)性 (Cstat): Cstat = Vt/Pl肺和胸壁的擴(kuò)張性正常值: 50-80 ml/cm H2O對肺病患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的估計(jì)。動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性Cdyn : Cdyn: Vt/Pk應(yīng)減去PEEP測量用呼氣潮氣容量計(jì)算lA/C輔助控制模式lIMV間歇指令通氣lPCV壓力控制通氣lPSV壓力支持通氣l呼氣末正壓通氣lCPAP持續(xù)氣道正壓通氣容量控制肺吸氣患者能觸發(fā)每次機(jī)械呼吸，或呼吸機(jī)控制按預(yù)設(shè)呼吸頻率提供

4、機(jī)械呼吸保持吸呼比（ I:E ）在 1:2到 1:4.加大峰值流速，將使肺吸氣時(shí)間縮短并提高保持吸呼比（ I:E ） I:E 導(dǎo)致過度通氣和嚴(yán)重的呼吸性堿中毒 充氣過度和 Auto-PEEP（內(nèi)源性PEEP） 導(dǎo)致電機(jī)械分離IMVSIMVl在自主呼吸之間給予固定預(yù)設(shè)頻率和容量控制的機(jī)械呼吸很少引起堿中毒和過度充氣lS IMV同步間歇指令通氣缺點(diǎn)缺點(diǎn):提高呼吸做功提高呼吸做功:自主呼吸時(shí)可能出現(xiàn)高的環(huán)路阻力解決: 增加壓力支持 CO心輸出量變化心輸出量變化:心室灌注減少，C O 減少心室后負(fù)荷減少，C O 增高 左室功能不全的患者變化更顯著如下情況需選擇如下情況需選擇IMV 模式模式:呼吸頻率快

5、并有堿中毒和過度充氣如下情況需選擇如下情況需選擇ACV模式模式:呼吸肌無力和左室功能不全l定壓通氣, 全由呼吸機(jī)控制l肺吸氣過程中吸氣流速呈指數(shù)減少 l(有利點(diǎn))減少PK峰值壓力，改善氣體交換l(不利點(diǎn))肺功能參數(shù)變化可引起吸氣容量的變化l適于神經(jīng)肌肉疾病和肺功能正常者lPCV（壓力控制通氣）基礎(chǔ)上吸氣時(shí)間延長l吸氣流速減慢lI:E （吸呼比） 2:1l(有利點(diǎn))：防止肺泡破裂 l(不利點(diǎn))：過度充氣, 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP ，心輸出量減少l作用: ARDS 合并難治性低氧血癥，或高碳酸血癥?？山档退劳雎蔿壓力加強(qiáng)呼吸l由患者決定吸氣容積，并有利于對呼吸機(jī)的耐受l作用: 自主呼吸時(shí)幫助吸氣或通過

6、呼吸機(jī)環(huán)路的克服呼吸時(shí)的阻力（脫機(jī)時(shí)）l常用于鼻罩或面罩的無創(chuàng)通氣l呼氣末肺泡內(nèi)壓大于大氣壓: PEEPl外源性PEEPl內(nèi)源性PEEP或稱自動(dòng)產(chǎn)生的PEEPl外源性PEEPl在呼吸機(jī)環(huán)路的呼出管有壓力限制閥l作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂l減少肺內(nèi)分流, 改善氣體交換并提高肺順應(yīng)性, 減低（吸入氧濃度），減少氧中毒的機(jī)會(huì)心功能影響:不同水平的PEEP，會(huì)顯著減少心臟灌注和心輸出量（Q）PEEP會(huì)增加胸內(nèi)壓力 氧輸送量 Do2:Do2 = Q X 1.3 X Hb X SaO2全身 O2的輸送可以因?yàn)?對心輸出量的影響而不同l最佳 PEEP: 根據(jù)心輸出量 CO調(diào)整l另外可根據(jù):

7、VOS（靜脈血氧飽和度）l如應(yīng)用PEEP后，VOS 降低 =意味該P(yáng)EEP會(huì)引起 CO減少l對大多數(shù)應(yīng)用PEEP的患者可行Swan-Ganz導(dǎo)管（漂浮導(dǎo)管） 檢測l臨床用途:l防止FiO2 過高引起氧中毒(ARDS ，非肺炎患者)l低容量通氣l阻塞性肺疾病 (應(yīng)使外源性PEEP=隱性PEEP)l臨床誤區(qū):l用于減輕肺水腫l常規(guī)給予PEEPlCABG（冠脈搭橋）術(shù)后縱隔出血l自主呼吸l患者不需要負(fù)壓觸發(fā)吸氣lCPAP 克服內(nèi)源性 PEEPl用于: 無創(chuàng)通氣患者 (OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）, COPD)l又稱內(nèi)源性或自發(fā)性或過度充氣l呼氣末肺泡未完全排空l呼吸機(jī)因素: 高吸氣容積, 呼吸頻率快

8、, 呼氣時(shí)間短l原發(fā)疾病因素: 哮喘, COPD（都存在呼氣困難）l后果: CO減少, 肺泡破裂, 胸廓順應(yīng)性減低, 呼吸做功增加.l如外加PEEP 沒有升高 Pk, 則存在隱性PEEP l氧中毒lCO心輸出量減少l肺炎和敗血癥l心理問題l呼吸機(jī)依賴l化膿性鼻竇炎l損傷喉部l誤吸 :需常規(guī)氣道內(nèi)吸引l氣管壞死 (壓力超過20mmH2O)l肺泡破裂:氣胸, 縱隔氣腫, 皮下、腹膜氣腫lX-線仰臥位可見肺下合肺底積氣l脫機(jī)Weaning: 逐步脫除機(jī)械支持l誤區(qū)誤區(qū):耐受越長, 越難脫機(jī)l能否脫機(jī)由脫機(jī)方法決定能否脫機(jī)由脫機(jī)方法決定 膈肌無力是脫機(jī)失敗的常見原因 強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持可提高脫機(jī)機(jī)會(huì) 拔

9、除 ET （氣管導(dǎo)管）可減少呼吸做功參數(shù)正常成人脫機(jī)范圍PaO2/FiO2400200TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kgR R呼吸頻率 14-18/min40/minMV分鐘通氣量5-7L/min-90 cm H2O (女)-120 cmH2O (男)-25cm H2O R/TV（頻率/潮氣量）50/min/L105 95% 脫機(jī)失敗 RR/Vt重新呼吸支持 lTV 不低. 檢查動(dòng)脈 pCO2l動(dòng)脈pCO2 降低鎮(zhèn)靜(不安)l動(dòng)脈pCO2 不低重新呼吸支持 l腹部反常運(yùn)動(dòng)腹部反常運(yùn)動(dòng) 提示膈肌疲勞l低氧血癥低氧血癥 可能由于心輸出量CO減少 ，以及 MVO2減少l高碳酸血癥高碳酸血癥l通氣死腔增加l呼吸肌疲勞或CO2生成增多 l成功的脫機(jī)并不代表可以拔管l如果已經(jīng)脫機(jī)但沒有完全清醒或不能有效清除分泌物，暫不能拔管l與通常理解不同，拔管后可能還會(huì)因?yàn)楹硭[和分泌物難以排出而增加呼吸做功l不能把減少呼吸做功作為拔管的指針l拔管后的吸氣喘鳴提示嚴(yán)重的阻塞，應(yīng)立即重新插管l兒童出現(xiàn)拔管后喉水腫可能因?yàn)殪F化吸入腎上腺素所致l不應(yīng)應(yīng)用激素l大多數(shù)情況下需要?dú)夤芮虚_重新插管lARDS 試驗(yàn)試驗(yàn) : NEJM May 4, 2000 p1301-08l一般情況: 潮氣量 10-15ml/kg, 平臺(tái)壓50cmH2Ol低容量通氣: TV 6ml/kg, PL30cm H2Ol低容量通氣