《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》要點(diǎn)

1、?急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)?要點(diǎn)卒中是導(dǎo)致人類(lèi)致死、致殘的主要疾病之一.流行病學(xué)調(diào)查顯示,2021年我國(guó)卒中年標(biāo)準(zhǔn)化患病率、發(fā)病率及病死率分別為1114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)及114.8/10萬(wàn)；在歐美國(guó)家卒中發(fā)病率和病死率逐漸下降的情況下,我國(guó)國(guó)人的發(fā)病率卻以每年8.7%的速度遞增,顯著高于世界卒中總體年發(fā)病率.目前,卒巾已成為我國(guó)國(guó)民的第一位死亡原因.在新發(fā)患者中,缺血性卒中占總體的70%,急性缺血性卒中(AIS)的救治水平關(guān)系到我國(guó)居民的健康.雖然靜脈溶栓(IVT)是治療AIS的有效方法,然而對(duì)于急性大血管閉塞性缺血性卒中(AIS-LV.)JVT的血管再

2、通率較低,療效欠佳.因此,自20世紀(jì)80年代起就有學(xué)者開(kāi)始探索經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)采用藥物溶栓、機(jī)械碎栓、支架置入和機(jī)械取栓(MT)等方法開(kāi)通閉塞血管.直到2021年后,6項(xiàng)關(guān)于MT治療AIS-LVO的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果陸續(xù)發(fā)表,其中包括：荷蘭血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中央隨機(jī)臨床試驗(yàn)(MRCLEAN)、延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)AIS-LVO患者JVT聯(lián)合MT組即刻血管再通率、術(shù)后90d良好臨床預(yù)后率均優(yōu)于單純IVT組.優(yōu)化救治流程一、增強(qiáng)公眾教育推薦意見(jiàn)：提升公眾識(shí)別卒中的水平,增強(qiáng)AISLVO高?；颊呒捌浼胰说目破战逃?了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性,發(fā)現(xiàn)疑似病癥及時(shí)撥打1

3、20,有助于縮短發(fā)病至呼救的時(shí)問(wèn).二、院前急救1 .現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：2 .轉(zhuǎn)運(yùn):3 .預(yù)警：推薦意見(jiàn)：院前急救人員采用適當(dāng)?shù)腁IS-LVO評(píng)估量表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,將可疑的AISLV.患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有血管內(nèi)治療水平的高級(jí)卒中中央并實(shí)施預(yù)警,有助于縮短發(fā)病至啟動(dòng)血管內(nèi)治療的時(shí)間.三、院內(nèi)急救院內(nèi)救治常需急診科,神經(jīng)內(nèi)、外科,影像、檢驗(yàn)、放射及康復(fù)科等多學(xué)科的參與.推薦意見(jiàn)：各級(jí)卒中中央應(yīng)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的?中國(guó)卒中中央建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行優(yōu)化改良,并增強(qiáng)院內(nèi)急救流程建設(shè),使接受血管內(nèi)治療的患者的入院至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間“90min.病例篩選一、臨床評(píng)估1 .年齡：推薦意見(jiàn)：對(duì)于218歲的AIS-LV.患者行血

4、管內(nèi)治療獲益明確,對(duì)v18歲的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的.2 .時(shí)間窗：推薦意見(jiàn)：前循環(huán)AIS-LV.患者行血管內(nèi)治療的時(shí)間窗發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺為6h,超時(shí)間窗的血管內(nèi)治療應(yīng)行更全面的影像學(xué)評(píng)估.3 .病癥：推薦意見(jiàn)：對(duì)于NIHSS評(píng)分次分的前循環(huán)AIS-LV.患者行血管內(nèi)治療獲益明確,6分的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的.4 .其他推薦意見(jiàn)：對(duì)于擬行血管內(nèi)治療的AIS-LVO患者,術(shù)前需將血壓限制在185/110mmHg之內(nèi)；對(duì)于發(fā)病前mRSN2分和預(yù)期壽命1年的患者,血管內(nèi)治療應(yīng)慎重.二、實(shí)驗(yàn)室檢查推薦意見(jiàn)：擬行血管內(nèi)治療的AIS-LV.患者,須排除嚴(yán)重低血糖(血糖<2.7mmoI/L

5、),并關(guān)注嚴(yán)重血小板降低(v40x109/L)和過(guò)度抗凝(INR>3.0)可能帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn).三、影像學(xué)評(píng)估1 .腦組織影像：推薦意見(jiàn)：對(duì)于ASPECTS>6分的前循環(huán)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療獲益明確,<6分的患者是否獲益仍有待進(jìn)一步評(píng)價(jià).2 .腦血管影像推薦意見(jiàn)：ICA和MCAM1段的急性閉塞患者采用血管內(nèi)治療獲益明確,其他大血管閉塞行血管內(nèi)治療可能獲益.3 .側(cè)支循環(huán)：推薦意見(jiàn)：側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u(píng)價(jià)有助于對(duì)AISLV.患者血管內(nèi)治療預(yù)后的判斷.四、快速篩選工具推薦意見(jiàn)：應(yīng)用"LAST2cH2ANCE有助于臨床醫(yī)生迅速掌握血管內(nèi)治療的具體標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行快速的病例篩選

6、.再通策略一、溶栓決策推薦意見(jiàn)：IVT時(shí)間窗內(nèi)且治療無(wú)禁忌的AIS-LV.患者應(yīng)采用橋接取栓的治療方式,直接行血管內(nèi)治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù).二、麻醉推薦意見(jiàn)：AIS-LV.患者行血管內(nèi)治療時(shí),采用全身麻醉和神經(jīng)鎮(zhèn)靜均是合理的,麻醉方式的選擇要參照患者的具體情況盡快實(shí)施；對(duì)于存在意識(shí)障礙、氣道保護(hù)反射消失、呼吸道受損和嘔吐的患者,推薦使用全身麻醉.三、通路建立推薦意見(jiàn)：AIS-LV.患者行血管內(nèi)治療,使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管和中間/抽吸導(dǎo)管有助于提升血管再通的效率?口成功率.四、取栓技術(shù)推薦意見(jiàn)：AIS-LV.患者行血管內(nèi)治療首選支架型取栓裝置,血栓抽吸技術(shù)可能是合理的.五、復(fù)雜病變的處理1 .串聯(lián)病變

7、：推薦意見(jiàn)：對(duì)于串聯(lián)病變,同時(shí)行機(jī)械取栓和血管成形術(shù)可能是合理的,治療順序應(yīng)個(gè)體化.2 .顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化(ICAD)相關(guān)AIS-LVO:推薦意見(jiàn)：對(duì)ICAD相關(guān)AIS-LVO行血管內(nèi)治療是可行的,術(shù)中是否應(yīng)用抗血小板聚集藥物及同時(shí)行血管成形術(shù)尚需進(jìn)一步研究.六、術(shù)中用藥推薦意見(jiàn)：對(duì)于已行IVT的AIS-LVO患者,不推薦術(shù)中肝素化；術(shù)中可結(jié)合病變性質(zhì)、閉塞部位和血栓傾向應(yīng)用抗栓藥物.術(shù)后治理標(biāo)準(zhǔn)一、藥物治理1 .抗凝藥物：推薦意見(jiàn)：心源性栓塞導(dǎo)致的AIS-LVO取栓術(shù)后不推薦緊急抗凝治療,何時(shí)啟動(dòng)需權(quán)衡卒中再發(fā)和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn).2 .抗血小板聚集藥物：推薦意見(jiàn)：各種原因?qū)е碌腁IS-LVO取

8、栓術(shù)后建議采用抗血小板聚集治療,啟動(dòng)時(shí)機(jī)根據(jù)是否溶栓和有無(wú)出血決定.3 .他汀類(lèi)藥物：推薦意見(jiàn)：對(duì)于各種原因?qū)е碌腁IS-LV.患者,術(shù)后推薦常規(guī)應(yīng)用他汀類(lèi)藥物.二、血壓監(jiān)測(cè)與限制推薦意見(jiàn)：取栓術(shù)后血壓限制目標(biāo)值需根據(jù)血管再通程度、再灌注損傷及低灌注缺血風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià),對(duì)血管再通良好的患者限制收縮壓140mmHg可能是合理的.三、血糖監(jiān)測(cè)與限制推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后,積極限制血糖7.8mmol/L有助于改善患者的預(yù)后.療效評(píng)估一、影像復(fù)查推薦意見(jiàn)：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后須盡快行頭顱CT檢查,并根據(jù)情況動(dòng)態(tài)復(fù)查(48h),條件允許可進(jìn)一步完善MRI、CTA/CTP等相關(guān)檢查.二、神經(jīng)功