風(fēng)濕免疫科臨床用藥

1、風(fēng)濕免疫科臨床用藥 非甾體抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 慢作用抗風(fēng)濕藥 生物制劑 軟骨保護(hù)劑 骨質(zhì)增強(qiáng)劑 降尿酸藥物 一、非甾體抗炎藥( nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )NSAIDs 是一大類既具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱的非類固醇藥物，是世界各國最常用的藥物之一，特別是在關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病的治療中占有重要地位。這類藥物能減輕或控制由炎癥引起的癥狀和體征, 如關(guān)節(jié)和軟組織的疼痛、腫脹和積液，但不能根本改變疾病本身進(jìn)程。因此稱為癥狀性治療。1. 作用機(jī)制通過抑制環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸合成前列腺素(PG)，而產(chǎn)生抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等治療作用。COX有

2、兩種同功異構(gòu)體，即COX-1和COX-2。COX-1存在于正常組織中，在生理狀態(tài)下可刺激花生四烯酸產(chǎn)生血栓素A、前列腺素E2 (PGE2)和前列環(huán)素I2(PGI2)，起到保護(hù)胃腸道、腎臟、血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，因此也稱為結(jié)構(gòu)酶。COX-2則是一種由細(xì)胞因子誘導(dǎo)而產(chǎn)生的COX，在炎性刺激下生成，它介導(dǎo)花生四烯酸轉(zhuǎn)化產(chǎn)生的PGE和PGI, 是原炎性前列腺素，具有很強(qiáng)的致炎、致痛作用。COX-2在正常生理狀態(tài)下不表達(dá)，一旦受到致炎因子刺激后，可迅速大量表達(dá)，因此稱誘導(dǎo)酶。然而，隨著對COX異構(gòu)體理論的不斷認(rèn)識(shí)，人們逐漸發(fā)現(xiàn)初期的COX異構(gòu)體理論存在偏差，COX-1也參與了炎癥反應(yīng)，而COX-2

3、也具有重要的生理功能。2. 分類 NSAIDs的化學(xué)分類化學(xué)分類 化表性藥物羧酸類 甲酸類 水楊酸類 乙酰水楊酸、阿斯匹林 乙酸類 吲哚乙酸類 吲哚美辛、阿西美辛 茚乙酸類、舒林酸 鄰氨苯乙酸類、雙氯芬酸 苯乙酸、芬布芬 丙酸類 苯丙酸類 布洛芬、酮洛芬 雜環(huán)芳酸類 噻洛芬酸、惡丙秦 萘丙酸類 萘普生 滅酸類 甲滅酸、氯滅酸烯酸類 苯并噻嗪類 昔康類 吡羅昔康、美洛昔康 吡唑酮類 保泰松、撲熱息痛丙胺類 尼美舒利非酸類 萘基烷酮 萘丁美酮 按對COX-1、COX-2作用不同分類 1選擇性COX-1抑制劑 低劑量阿司匹林。 2非選擇性COX抑制劑 大劑量阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康、 雙氯芬酸、

4、布洛芬等。 3選擇性COX-2抑制劑 美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮等。 4特異性COX-2抑制劑 塞來昔布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡(luò)）服用萬絡(luò)的病人中發(fā)生確定的心血管事件的相對危險(xiǎn)性增加，因此該藥已被默克公司于2004年10月宣布在全球范圍內(nèi)主動(dòng)撤回3. 臨床應(yīng)用 各種類型的關(guān)節(jié)炎，特別是骨關(guān)節(jié)炎(OA)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA) 和強(qiáng)直性脊柱炎。 各種軟組織風(fēng)濕病，如風(fēng)濕性多肌痛、肌腱炎、肩周炎、腰肌勞損等。 運(yùn)動(dòng)性損傷。 癌性疼痛：作為癌性疼痛治療中的第一階梯治療藥物。 拔牙后、手術(shù)后疼痛及發(fā)熱的解熱劑。 其他：近年又發(fā)現(xiàn)，阿司匹林等NSAIDs具有預(yù)防心、腦血栓，降低心肌梗死和直、結(jié)腸癌的發(fā)

5、生率及延緩老年癡呆發(fā)病等作用。4. 不良反應(yīng) 胃腸反應(yīng)：居于各副作用之首。輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、反酸、噯氣、納差和腹痛，重者出現(xiàn)潰瘍、出血或穿孔。所誘發(fā)的胃或十二指腸潰瘍、出血或糜爛的患者中大約50%沒有癥狀。 腎毒性：傳統(tǒng)NSAIDs可影響腎臟灌流，長期應(yīng)用對腎臟有一定的毒性，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、間質(zhì)性腎炎等，有人甚至出現(xiàn)急性腎衰。使用羅非昔布者水腫的發(fā)生率高于傳統(tǒng)的NSAIDs。 肝毒性：NSAIDs的肝毒性并不明顯，長期使用個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)輕、中度肝酶升高。 過敏反應(yīng)：如皮疹等，發(fā)生率占0.2%。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈等。 血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少等。5. 不良反應(yīng)的防治措

6、施 改變劑型或開發(fā)新的衍生物：劑型上的改造：如將NSAID改為緩釋劑和控釋劑，如常見的布洛芬緩釋劑；給藥方式的改變：設(shè)計(jì)成局部外用藥，如扶他林乳劑，或肛門給藥，如莫比可栓劑，避免了口服時(shí)直接產(chǎn)生的胃腸道；前體藥：如洛索洛芬鈉；將傳統(tǒng)的NSAID與胃腸道保護(hù)劑合成復(fù)方制劑，如奧濕克。它是由米索前列醇和雙氯芬酸兩種藥物組合而成。臨床試驗(yàn)證明奧濕克與雙氯芬酸鈉具有同等的抗關(guān)節(jié)炎效果，而對胃腸道的副作用減少。 選用選擇性或主要作用于COX-2的藥物：如萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等。 不同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的非甾體抗炎藥。 避免危險(xiǎn)因素：老年人；既往有潰瘍病史者；正使用皮質(zhì)激素或抗凝治療者；長期或大

7、劑量使用NSAIDs者；飲酒、吸煙、飲濃咖啡和酸性飲料者。 長期應(yīng)用NSAID的患者監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)尤為重要。應(yīng)在治療前及治療期間定期查血尿便常規(guī)和肝腎功能，定期測血壓，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，給予相應(yīng)的治療。6. 合理用藥每種NSAID其作用各有偏重，應(yīng)依據(jù)病情、用藥對象、藥物的作用強(qiáng)度、起效時(shí)間及安全性進(jìn)行合理選擇。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥表現(xiàn)突出，受累關(guān)節(jié)多，多需長期用藥。應(yīng)選安全性高的藥，如尼美舒利、美洛昔康及COX-2特異性抑制劑如塞來昔布，或應(yīng)用對胃腸道刺激小的前體藥如洛索洛芬鈉和非酸性藥物奈丁美酮等。 對于有心血管意外危險(xiǎn)的患者要慎用COX-2特異性抑制劑。 有消化道潰瘍、胃出血和穿

8、孔史，或有這些潛在危險(xiǎn)的人群，可選COX-2特異性抑制劑，也可選用直腸給藥如栓劑 . 骨性關(guān)節(jié)炎一般炎癥表現(xiàn)輕，關(guān)節(jié)受累少，可選擇作用快，不良反應(yīng)少的藥物，如對乙酰氨基芬或外用藥，并注意應(yīng)用小劑量，同時(shí)避免長時(shí)間使用。也可同時(shí)合用胃粘膜保護(hù)藥，以減輕藥物對胃腸道的刺激。 老年和兒童患者酌情減量。二、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid, GC)1. 作用機(jī)制 抗炎作用： 抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶而抑制白三稀、前列腺素等的產(chǎn)生；抑制中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集；極強(qiáng)地抑制致炎細(xì)胞因子，如TNF-，IL-1、-干擾素、PGE2等，而對抗炎細(xì)胞因子如IL-4、IL-10抑制作用弱；保護(hù)溶酶體膜；抑制成

9、纖維細(xì)胞增生。 免疫抑制： 抑制抗原的處理和遞呈；抑制未成熟T、B淋巴細(xì)胞，活化T效應(yīng)細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞；抑制免疫細(xì)胞間的信息傳導(dǎo)；抑制補(bǔ)體生成并降低其粘附性等。2. 常用GC類藥物的比較名稱和分類 等效劑量 抗炎作用 藥理半衰期 滯鈉作用短效 氫化可的松 20mg 1.0 8-12h 2+ 可的松 25mg 0.8 8-12h 2+中效 強(qiáng)的松 5mg 4.0 12-36h 1+ 強(qiáng)的松龍 5mg 4.0 12-36h 1+ 甲基強(qiáng)的松龍 4mg 5.0 12-36h 0長效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 0 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 0 倍他米松 0.75mg 2

10、5 36-72h 03. 在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用 使用原則 必須明確患者的適應(yīng)癥和禁忌癥，權(quán)衡利弊。 根據(jù)不同的疾病或同一疾病的不同情況，強(qiáng)調(diào)劑量個(gè)體化，以取得最大療效同時(shí)，引起最小的副作用。 一般說，增加劑量和給藥次數(shù)，抗炎效果增加，副作用亦增加。因此，當(dāng)疾病活動(dòng)或嚴(yán)重時(shí)給予大劑量，并分次服藥；病情輕或緩解給予小劑量，早晨頓服。 用法用量糖皮質(zhì)激素的使用方法有每日口服給藥法、隔日口服給藥法、靜脈沖擊療法、肌內(nèi)注射法、關(guān)節(jié)內(nèi)注射法。 根據(jù)每日劑量分為：小劑量：潑尼松或相等于潑尼松（下同）15mgd-1以下；中劑量：潑尼松30mgd-1或<0.5mg/Kgd-1；大劑量：潑尼松60mgd-1

11、或1mg/Kgd-1；沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍1gd-1靜脈滴注，連用3天 。糖皮質(zhì)激素適用于彌漫性結(jié)締組織病如SLE，DM/PM，SS等，也可用于治療RA和急性風(fēng)濕性心臟炎。劑量視病情而定。提倡糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑使用，同時(shí)可減少激素用量，療效更好。以下分別舉例說明其用法用量： SLE：原則上對于很輕的病人，沒有臟器損傷，僅表現(xiàn)發(fā)燒、輕度皮疹和關(guān)節(jié)炎等，潑尼松30mgd-1以下或<0.5mg/Kgd-1即可。病情較重，除上述表現(xiàn)更明顯外同時(shí)有多系統(tǒng)損傷，則應(yīng)潑尼松>0.5mg/Kgd-1，1mg/Kgd-1。出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器損傷或危及生命的表現(xiàn)則應(yīng)潑尼松1mg/Kgd-1或沖擊療

12、法。 RA：可以作為一種矯正治療方法，即在治療RA的慢作用藥尚未起效的2-3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，待慢作用藥起效后開始減停糖皮質(zhì)激素，這樣可以有效的控制病情減少病痛，同時(shí)減低糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)?；蛴糜谄渌幬镏委煙o效的患者。一般用強(qiáng)的松5-10 mg d-1，即可緩解癥狀。但對嚴(yán)重、進(jìn)展型伴有全身癥狀RA可用強(qiáng)的松 0.5-1 mg/Kgd-1。得寶松、利美達(dá)松為長效緩釋激素, 可用關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射，迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀，副作用較少。 急性風(fēng)濕性心臟炎：對控制癥狀，避免引起永久性心瓣膜病變十分重要。一般起始劑量：強(qiáng)的松0.5-1 mg/Kgd-1。4. 不良反應(yīng) 骨質(zhì)疏松癥：抑制性激素和成骨

13、細(xì)胞，抑制小腸對鈣的吸收，活化破骨細(xì)胞導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，重者并發(fā)骨折。 感染：強(qiáng)的松<10 mgd-1很少并發(fā)感染；>20 mgd-1機(jī)體防御能力下降。常見感染的微生物為：分枝桿菌、真菌、卡氏肺囊蟲和皰疹樣病毒。注意大劑量激素可掩蓋感染的癥狀和體征，因此應(yīng)予高度警惕，一但合并感染激素應(yīng)盡可能減量。 類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：表現(xiàn)為向心性肥胖, 滿月臉，低血鉀，高血壓，糖尿病，水腫等。 激素撤退綜合癥和腎上腺皮質(zhì)功能衰竭：長期使用激素可引起 HPA 軸抑制，引起腎上腺皮質(zhì) 功能萎縮，當(dāng)突然停用或在應(yīng)激時(shí)，即可出現(xiàn)激素撤退綜合癥或腎上腺皮質(zhì)功能衰竭的表現(xiàn)，如惡心，發(fā)熱、低血壓、低血糖等。 誘

14、發(fā)和加重潰瘍：增加蛋白酶分泌，抑制胃粘液和生理性PG分泌，潰瘍是常見的副作用。 無菌性骨壞死：最常見的是股骨頭壞死，其次為肱骨頭及其他大關(guān)節(jié)。 行為和精神異常：輕者興奮、失眠、神經(jīng)質(zhì)；重者抑郁燥狂等。 其它：誘發(fā)和加重糖尿病；類固醇性肌病等。三、慢作用抗風(fēng)濕藥(slow acting anti-rheumatic drugs ，SAARDs )又稱改變病情藥（disease modified antirheumatic drugs, DEMADs)1. 藥理學(xué)特征 起效慢，用藥2-3月后，癥狀與體征逐漸減輕，連續(xù)服藥3-6月或更長時(shí)間才獲得充分的療效。 療程長，起效后應(yīng)繼續(xù)服藥，其療效可維持?jǐn)?shù)

15、月甚至數(shù)年。 停藥后作用消失亦慢，數(shù)月才見“反跳”。 不僅使多數(shù)患者的癥狀與體征逐漸改善，而且對部分病人可延緩或阻止病情發(fā)展，如降低ESR、CRP、Ig、RF等，抑制自身免疫反應(yīng)，阻止病情進(jìn)展。 共同的副作用主要有過敏反應(yīng)（如皮疹）、血細(xì)胞減少、胃腸道不適、肝腎毒性等。2. 種類 免疫抑制劑(MTX、LEF、CTX、AZP） 抗瘧藥 D-鹽酸青霉胺（青霉胺） 金制劑 柳氮磺胺吡啶 植物藥：雷公藤、白芍總甙 免疫抑制劑I 甲氨蝶呤( Methotrexate，MTX ) 1. 作用機(jī)制 是一種周期特異性細(xì)胞毒藥物, 主要作用于S期（DNA合成期）。其為葉酸合成拮抗劑, 抑制二氫葉酸還原酶, 阻止

16、二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而抑制DNA合成,。也可抑制胸腺核苷酸合成酶，但抑制RNA與蛋白質(zhì)合成的作用較弱。 抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放而具有抗炎作用, 如抑制中性粒細(xì)胞趨化、粘附；抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖; 減少IL-1、IL-2、IgM-RF（五聚體蛋白）以及膠原基因的表達(dá)。2. 臨床應(yīng)用 RA：MTX對RA的治療作用已得到充分肯定，并成為最常用的治療RA藥物之一，為治療RA的基礎(chǔ)藥, 并可于其他慢作用藥聯(lián)合使用。病人對小劑量MTX7.5-15mg/周，耐受性好，用藥8-12周，開始起效，并可長期服用。 脊柱關(guān)節(jié)病，如AS、銀屑病關(guān)節(jié)炎及兒童慢性關(guān)節(jié)炎等：治療AS常與磺胺吡啶合用。

17、 DM/PM、輕中度SLE、SS、某些血管炎、嗜酸性肉芽腫、壞死性肉芽腫等：常與糖皮質(zhì)激素合用，可提高療效，減少激素用量。用于DM/PM劑量可20-50mg/周。 3. 不良反應(yīng) 胃腸道：納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血、口腔炎、口腔糜爛、等，可加葉酸片(2.5-5.0 mg/d)緩解，并不影響療效。 肝臟：肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。當(dāng)肝酶升高時(shí)，停用或減量至2.5mg/周。MTX總量>3.0g時(shí)，少數(shù)患者可能發(fā)生肝纖維化甚至肝硬化。 泌尿生殖系統(tǒng)：大劑量給藥時(shí)可致高尿酸性腎病，此時(shí)可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、少尿、氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥。此外，可致女

18、性閉經(jīng)和男性精子減少甚至缺乏，但多不嚴(yán)重，偶為不可逆。 呼吸系統(tǒng)：是一種超敏反應(yīng)所致，主要為間質(zhì)性肺炎。臨床上表現(xiàn)為氣急、干咳、發(fā)熱及肺部X線表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展為肺纖維化。糖皮質(zhì)激素是治療MTX 引起肺損害首選藥物（強(qiáng)的松1mg / Kgd-1）。 血液系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少，尤其是應(yīng)用大劑量或長期口服小劑量后易引起骨髓抑制, 還可出現(xiàn)貧血。骨髓抑制可采用四氫葉酸救治。小劑量（MTX 7.5 -15mg /周）時(shí)，骨髓抑制發(fā)生極少，但可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少。 尤其在腎功能不良者、低蛋白血癥及高齡患者更應(yīng)警惕。 皮膚：皮膚潮紅、瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，脫發(fā)、日光性皮炎等。 中

19、樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、遲鈍、視覺障礙、失語、偏癱、驚厥等。 其他：增加感染機(jī)會(huì)。致突變、致畸、致癌，長期使用有導(dǎo)致繼發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)。II 環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX) 1. 作用機(jī)制 氮芥類藥物，細(xì)胞周期性非特異性藥物，對S期作用最明顯?？筛蓴_DNA及RNA功能，尤其對前者影響更大，可抑制DNA合成，干擾細(xì)胞增殖。 減少T、B淋巴細(xì)胞絕對數(shù)和B淋巴細(xì)胞功能，從而抑制體液免疫和細(xì)胞免疫。 直接的抗炎作用。2. 臨床應(yīng)用 SLE：有腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)臟受累者。激素聯(lián)用CTX，目前已成為治療 SLE，LN 的首選方案。絕大多數(shù)患者有較好的療效，可減少激素用量，降低復(fù)發(fā)率。CTX

20、500-1000g /m2，靜滴，一月一次?！九c藥典上不一致】 系統(tǒng)性壞死性血管炎、壞死性肉芽腫、PM/DM、SS伴系統(tǒng)損害、pSS、嚴(yán)重的難治性RA等：尤其是用糖皮質(zhì)激素不能緩解的病人，應(yīng)積極聯(lián)合使用CTX。3. 不良反應(yīng) 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐最常見，靜脈或口服均可發(fā)生。罕見肝臟損害。 泌尿系統(tǒng)：主要為化學(xué)性膀胱炎，尿頻、尿急、排尿困難、甚至出血性膀胱炎（這是立即或永久停藥的指征，否則可能導(dǎo)致膀胱癌）；腎盂積水、膀胱尿道返流，甚至腎癌。應(yīng)多飲水，增加尿量。 心血管系統(tǒng)：大劑量（120-240mg/ Kg）可引起出血性心肌壞死，甚至在停藥后2周仍可見心力衰竭。 骨髓抑制：白細(xì)胞和血小板減少、貧

21、血。嚴(yán)重程度與劑量有關(guān)，停藥后可恢復(fù)。 抑制性腺、致畸：長期應(yīng)用，男性可致睪丸萎縮、精子缺乏，婦女可致閉經(jīng)、卵巢纖維化或致畸胎。 遠(yuǎn)期致癌：誘發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)與劑量及療程有關(guān)，采用低劑量、間歇療法可降低腫瘤發(fā)生率。 毛發(fā)、皮膚、粘膜：脫發(fā)的程度與劑量有關(guān)，停藥后可再生。因可抑制口腔粘膜的快速增殖可口腔炎、口咽部感覺異常。 水、電解質(zhì)代謝：大劑量（50mg/ Kg）與大量液體同時(shí)給予時(shí)可產(chǎn)生水中毒，可同時(shí)給予呋塞米以防止。 免疫系統(tǒng)：可產(chǎn)生中至中度免疫抑制。 其他：偶見發(fā)熱、過敏、蕁麻疹。4. 用法與劑量 成人劑量 口服給藥：2-3mg/ Kgd-1，連用10-14日，休息1-2周重復(fù)給藥。 靜

22、脈給藥：單藥治療，每次500-1000g/m2，加生理鹽水20-30ml，靜脈沖入，每周1次，連用2次，休息1-2周重復(fù)給藥。聯(lián)合用藥，每次500-600 g/m2 可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間，如重癥患者半月一次，而病情控制后可2-6月一次。 小兒劑量 口服給藥：2-6 mg/ Kgd-1，連用10-14日，休息1-2周重復(fù)給藥。 靜脈注射，每次10-15mg/Kg，每周1次，連用2次，休息1-2周重復(fù)給藥。 大劑量間歇靜脈沖擊給藥比小劑量連續(xù)服藥易耐受，近年來受到推崇。III 硫唑嘌呤(Azathioprine，AZP；依木蘭，Imuran )1. 作用機(jī)制 細(xì)胞周期非特異性藥物，阻斷次黃嘌

23、呤轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于DNA合成期。 使T、B淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)減少，抑制NK細(xì)胞。 減少免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，阻止淋巴細(xì)胞釋放巨噬細(xì)胞刺激因子而抑制炎癥反應(yīng)。2. 臨床應(yīng)用 一般采用小劑量療法（2-2.5 mg/ Kgd-1）。 RA：開始1-3mg/ Kgd-1，維持量0.5-3 mg/ Kgd-1?？山o藥2年，能明顯改善關(guān)節(jié)癥狀。 SLE：糖皮質(zhì)激素控制病情后，加用AZP 50-100 mg/d，比單用糖皮質(zhì)激素效果好。 PM/DM：常與激素聯(lián)合使用，AZP50-100 mg/d，往往有較好的療效。但對硬皮病療效不滿意。 其它：血管炎、白塞氏病、干燥綜合癥

24、等，均有一定的療效。3. 不良反應(yīng) 血液系統(tǒng)：可見劑量依賴性血小板減少、白細(xì)胞減少。 心血管系統(tǒng)：可見心包炎、脈管炎。 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐十分常見，可伴腹瀉、皮疹、發(fā)熱、肌痛；口腔潰瘍；肝功能損害等。 呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎和間質(zhì)纖維化。 其他：感染；惡性病變的危險(xiǎn)性增加；抑制生殖系統(tǒng)，孕婦禁忌。IV 環(huán)孢素A(Cyclosporin A，CsA)1. 作用機(jī)制 免疫抑制作用：特異性抑制Th細(xì)胞功能，對B細(xì)胞抑制作用較弱。 選擇性抑制T淋巴細(xì)胞所分泌的IL-2、-干擾素，通過-干擾素而間接影響NK細(xì)胞的活力；亦能抑制單核巨噬細(xì)胞所分泌的IL-1。 2. 臨床應(yīng)用 治療一些難治性自身免疫病，如R

25、A、SLE、LN、DM、銀屑病關(guān)節(jié)炎等，因價(jià)格及毒副作用常用于其它藥物無效的病例。常用小劑量，口服2.5-5mg/ Kgd-1，長療程，維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年。3. 不良反應(yīng)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度相關(guān)，一般為可逆的。 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。 牙齦增生伴出血、疼痛：一般可在停藥6個(gè)月后消失。 腎毒性：1/3患者可出現(xiàn)，腎功能不全多為可逆性。可引起腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮。血肌酐超過用藥前值的30%，即為減量或停藥的指征。 高血壓：應(yīng)低鹽飲食，注意體重。 電解質(zhì)紊亂：如高鉀血癥。 意識(shí)障礙、驚厥、抽搐：可能與腎毒性及低鎂血癥有關(guān)。 肝毒性：表現(xiàn)為肝酶和膽紅素升高，多在用藥早期，可

26、自限。 感染：長期應(yīng)用致機(jī)體免疫功能低下，誘發(fā)感染，一旦有急性感染應(yīng)暫停藥。 其它：高血糖、多毛癥、手震顫、高尿酸血癥、血小板減少、溶血性貧血、誘發(fā)腫瘤等。V 驍悉（cellcept）麥考酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）1. 作用機(jī)制 是單磷酸次黃嘌呤脫氫酶（IMPDH）的非競爭、可逆性抑制劑，導(dǎo)致細(xì)胞嘌呤代謝障礙，抑制DNA合成。MMF為可逆性抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖，抑制成熟B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體。 可阻斷細(xì)胞表面粘附分子合成；抑制平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞。2. 臨床應(yīng)用 治療自身免疫性疾病，如SLE、狼瘡性腎炎、血管炎、難治性RA等。能使蛋白尿減少或轉(zhuǎn)陰劑

27、量：用法口服驍悉1.5g/d，分三次服，持續(xù)2-3月，癥狀改善后改為1.0g/d，維持6-9月。3. 不良反應(yīng) 胃腸道癥狀：常見嘔吐、腹瀉等。 骨髓抑制：常見，中性粒細(xì)胞減少嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥。 其它：可繼發(fā)感染，偶見血尿酸升高、高血鉀、肌痛或嗜睡。VI 來氟米特（lefunomde, LEF）1. 作用機(jī)制 本品分子量僅為270KD，在體內(nèi)很快代謝為其活性形式A77 1726，血漿半衰期15-18d。 A77 1726低濃度時(shí)抑制二氫乳清酸脫氫酶（DHODH），使DNA合成下調(diào)，細(xì)胞分裂停止在G1期。因此, 抑制二氫乳清酸脫氫酶在免疫抑制中占主導(dǎo)地位。高濃度時(shí)抑制酪氨酸激酶。 干擾細(xì)胞分化抑制T細(xì)

28、胞增生；抑制白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，阻止白細(xì)胞滲出所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。 抑制抗原、佐劑或蛋白聚糖等誘導(dǎo)的動(dòng)物關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和病變過程。2. 臨床應(yīng)用 用于器官移植的排斥反應(yīng)。 自身免疫性疾病。如治療RA，最初3日給予負(fù)荷劑量，即50mg/d；隨后給予維持劑量，即20mg/d。可明顯改善RA患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵，降低血沉和C-反應(yīng)蛋白，起效時(shí)間較其它慢作用藥快，約4周。本品亦開始試用于SLE等其它自身免疫性疾病。3. 不良反應(yīng) 主要不良反應(yīng)為消化道癥狀、皮疹、脫發(fā)、血壓升高、體重下降。 少數(shù)病人發(fā)生白細(xì)胞和血小板減少、粘膜損害及可逆性肝功能異常等。另：免疫抑制劑的不良反應(yīng)總結(jié)不良反應(yīng) CTX

29、AZP MTX CsA骨髓抑制 + + + 感染 + + + +脫發(fā) + ± 口腔潰瘍 ± + + 胃腸道反應(yīng) + + + 肝損害 + + +腎損害 + +精子缺乏 + ± 卵巢功能抑制 + 致癌 + + + 抗瘧藥(antimalaria ) I 氯喹（chloropuine）羥基氯喹1. 作用機(jī)制 抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性、降低前列腺素的合成及白三烯從肺中釋放；穩(wěn)定溶酶體膜；光保護(hù)；抑制粒細(xì)胞的趨化、吞噬及成纖維細(xì)胞的生長。 抑制免疫：影響免疫過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，干擾淋巴細(xì)胞的功能，降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL- 1等。 抗感染：除抗瘧原蟲外，還可抑制某

30、些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。2. 在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用 SLE：對控制皮疹和關(guān)節(jié)炎效果好，對發(fā)熱、白細(xì)胞減少、輕度蛋白尿等亦有效，一般治療8-12周后才開始有效，需長療程。常與激素聯(lián)合使用。 RA：可緩解RA患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，抑制組織損傷，一般治療3-6月見效，常與其它DEMADs聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/ Kgd-1)或氯喹250mg/d(4mg/ Kgd-1)。 其它自身免疫?。喝缙ぜ⊙住⒏稍锞C合癥、脊柱關(guān)節(jié)病等亦有應(yīng)用。3. 不良反應(yīng) 眼睛：為最嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，可表現(xiàn)為：眼球調(diào)節(jié)反射障礙；角膜沉積出現(xiàn)虹視現(xiàn)象；視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明。用藥前做視野檢查以確定視野基

31、線，每6月檢查一次眼睛，如有變化停藥。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：長期用藥可出現(xiàn)異常興奮、情緒改變、精神障礙、頭痛、頭昏、耳鳴等。 皮膚：白發(fā)、脫發(fā)、瘙癢、皮膚及粘膜色素沉著、皮疹。 血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血細(xì)胞減少等。 胃腸道反應(yīng)：納差、惡心、嘔吐、胃燒灼感等。多見于用藥初期。 其它：心肌損傷致心律失常、肌無力等；因本品主要從尿中排泄，腎功能不全者及60歲以上老年人慎用。 D-鹽酸青霉胺（青霉胺）（D-Penicillamine, DPA）1. 作用機(jī)制 免疫抑制：解聚免疫復(fù)合物，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，使血液循環(huán)中的免疫復(fù)合物及IgG，IgM，IgA水平下降，減輕免疫病理過程。提高

32、體內(nèi)清除氧自由基的活性。其分子中的巰基可促使類風(fēng)濕因子巨球蛋白的二硫鍵斷裂，使螺旋結(jié)構(gòu)解聚，從而破壞類風(fēng)濕因子，抑制RA的免疫反應(yīng)。 鰲合重金屬：DPA中巰基結(jié)合銅后，可抑制前膠原的交聯(lián)和膠原合成，減緩纖維化過程中的膠原沉積，從而可用于治療硬皮病。降低RA較高的血清銅離子和銅藍(lán)蛋白水平。 非特異性抗炎作用：抑制中性粒細(xì)胞趨化，減輕病變區(qū)域炎癥細(xì)胞浸潤，穩(wěn)定細(xì)胞膜，阻止炎癥介質(zhì)釋放，從而減輕炎癥。 2. 臨床應(yīng)用 RA：能明顯緩解RA患者的關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀，且對伴有活動(dòng)性血管炎、肺間質(zhì)纖維變、Felty綜合癥、淀粉樣變內(nèi)臟受累等，有較好的療效。需長期小劑量服用，口服，250mg/d, 分兩次

33、服用，3月后見效，連續(xù)數(shù)月至數(shù)年?！镜幍渖蠜]有】 pSS：由于DPA對膠原纖維的作用，因而用于治療硬皮病，尤其對水腫期硬化癥療效較為理想。用法：開始250mg/ d，1-3月后無不良反應(yīng)，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。 其它：MCTD、SS、DM、原發(fā)性膽汁性肝硬化、胱氨酸尿癥、金屬中毒和Wilson病等。3. 不良反應(yīng) 皮膚粘膜癥狀：皮膚皮疹、瘙癢、粘膜潰瘍最常見?？墒蛊つw變脆和出血，并影響創(chuàng)口愈合。 消化道癥狀：味覺減退或金屬味、納差、惡心等。 腎臟損害：以蛋白尿?yàn)橹鳎话銥檩p度反應(yīng)，停藥后癥狀可逐漸消失，嚴(yán)重者因膜性腎小球腎炎而致腎病綜合癥。 血液系統(tǒng)：可致骨髓抑制，主

34、要表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少，粒細(xì)胞缺乏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)再生障礙性貧血 神經(jīng)系統(tǒng)：可有眼瞼下垂、斜視、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。 內(nèi)分泌系統(tǒng)：可致銅、鐵、鋅或其它微量元素的缺乏。 呼吸系統(tǒng)：可能加重或誘發(fā)哮喘發(fā)作。 自身抗體出現(xiàn)：其中抗著絲點(diǎn)抗體、抗組蛋白抗體較多?？梢稹八幬镄岳钳彙被颉懊庖呓閷?dǎo)綜合癥”、多發(fā)性肌炎、天皰瘡、溢乳、胰島素抵抗等。一旦發(fā)現(xiàn)，即應(yīng)停藥。 金制劑(gold compounds)1. 分類金制劑是金與巰基化合物結(jié)合形成的多聚體，分為兩大類：水溶性的注射金：金硫代硫酸鈉、金硫丙磺酸鈉、金硫丁二鈉和金硫葡糖等。脂溶性的口服金：為金諾芬(Auranofin)，商品名為瑞得。2. 藥理作用

35、 不十分清楚。 可能對免疫和炎癥過程均有影響，抑制淋巴細(xì)胞的DNA合成、中性粒細(xì)胞等活化，減少免疫球蛋白而使RF、ESR、CRP等下降。 同時(shí)還可抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶。3. 臨床應(yīng)用 主要用于治療RA、非全身型的JRA及銀屑病關(guān)節(jié)炎。 目前國內(nèi)市場無注射金。 口服金諾芬3mg/片，3mg每天1次，2周后3mg一天兩次。3-6月后見效，可長期服用。4. 不良反應(yīng) 消化道癥狀和皮疹、瘙癢：最常見，大多發(fā)生在用藥初期?？捎懈篂a、稀便、偶伴有腹痛、惡心或其他胃腸道不適，通常較輕微短暫。皮疹可為多種多樣，以充血性或丘疹樣皮疹多見。輕者很快消失，重者需停藥。 其它：口腔炎、結(jié)膜炎偶見。國外資料少數(shù)

36、患者服藥期間可出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少以及紫癜、單純紅細(xì)胞發(fā)育不全；暫時(shí)性蛋白尿或血尿、腎小球腎炎和腎病綜合征；間質(zhì)性肺炎和角膜、晶狀體金鹽沉積；肝功能偶有輕微及短暫的異常。 柳氮磺胺吡啶 (salicylazosulfapyridine, sulfasalazine, SASP )1. 作用機(jī)制 5-氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通過偶氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用，抑制腸道菌群，從而抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)而發(fā)揮作用。 可抑制中性粒細(xì)胞的趨化作用和髓過氧化酶的活性，從而減少氧自由基。 可抑制淋巴細(xì)胞的絲分裂，使活化的淋巴細(xì)胞減少。 抑制前列腺素

37、、白三烯的合成。2. 臨床應(yīng)用 AS及Reiters 綜合癥、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等：用藥6-12周后能緩解患者的外周關(guān)節(jié)及腰背疼痛等癥狀，降低ESR、CRP，特別對早期患者療效好。目前為AS的首選藥物，是療效和安全性均較好的抗風(fēng)濕藥。 RA：有肯定的療效，改善關(guān)節(jié)癥狀，并能延緩手的小關(guān)節(jié)的骨侵蝕。降低IgM-RF和IgG-RF滴度。常與MTX聯(lián)合應(yīng)用。 潰瘍性結(jié)腸炎和Crohns?。簩p中度潰瘍性結(jié)腸炎有效并有長期預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。對活動(dòng)性Crohns病亦有效。3. 不良反應(yīng) 過敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重者引起皮膚壞死（Lyell綜合征）。 血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少，亦可使葉酸吸

38、收減少，引起具有紅細(xì)胞貧血癥。 消化系統(tǒng)：常見惡心、嘔吐、腹部不適、咽痛、吞咽困難，罕見有胰腺炎、中毒性肝炎及結(jié)腸炎加重。 其它：男性不育，如精子減少、精子活動(dòng)及形態(tài)異常等；排尿困難、結(jié)晶尿、血尿；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭疼、頭暈、抑郁。4. 用法與劑量 片劑： 250mg/片。 為防止不良反應(yīng)，劑量可從0.75g/d，分三次服，以后每周逐漸遞增，加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d，若無明顯不良反應(yīng)，可長期維持或癥狀緩解后減量維持。 雷公藤( Triptlrygium Wilfordii Hook.f, TWH )1. 藥理作用 中醫(yī)認(rèn)為：雷公藤味苦、大毒，能殺蟲，具有消炎、解毒、

39、驅(qū)風(fēng)濕之功效。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：雷公藤具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗腫瘤、抗生育等。2. 臨床應(yīng)用 RA和AS：1-2周后即可緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，4-8周后可降低ESR、CRP，常與甲氨喋呤等慢作用藥聯(lián)用,療效較好。 JCA，Still病、腎病綜合征等：本品對這類疾病有效，但因可影響兒童的生長、發(fā)育，不宜長期應(yīng)用，可作為糖皮質(zhì)激素減量時(shí)的替代藥，少量服用。 SLE：可與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑合用，對SLE活動(dòng)期的患者不宜單獨(dú)使用。3. 不良反應(yīng) 生殖系統(tǒng): 有明顯抑制作用，女性可有閉經(jīng)。男性服藥1月后可有精子數(shù)明顯減少。 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉和肝酶升高等。 血液系統(tǒng)：有骨髓抑

40、制作用，可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少等。 皮膚粘膜：皮疹、瘙癢、皮膚色素沉著、口腔潰瘍等。 其它：腎功能損害、頭疼、胸悶、心悸、脫發(fā)、乏力等。4. 用法與劑量 雷公藤總甙片：10mg/片，每次10-20 mg，每天三次。 白芍總甙(Total Glucosides of Paeonia，TGP )1. 藥理作用 具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，能對抗佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠原發(fā)性和繼發(fā)性炎癥的發(fā)生，抑制腹腔巨噬細(xì)胞IL-l和H2O2的產(chǎn)生，促迸T、B淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)和IL-2的生成。 具有濃度依賴性雙向調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，呈低濃度促進(jìn)和高濃度抑制的鐘罩形量效曲線。2. 臨床應(yīng)用 RA：能改善RA患者的癥狀和體征，降

41、低血沉和RF滴度。對RA患者的異常免疫功能具有調(diào)節(jié)或恢復(fù)作用。 亦試用于SLE、SS、PM/DM、慢性肝炎及慢性支氣管炎等。3. 不良反應(yīng) 無明顯不良反應(yīng)，部分患者大便次數(shù)增多。4. 用法與劑量為膠囊0.3g/粒，每次2粒, 每天2-3次。 聯(lián)合治療 定義：指慢作用藥中（包括免疫抑制劑）的兩種或兩種以上藥物同時(shí)聯(lián)合使用。聯(lián)合治療方案已被認(rèn)為是改善風(fēng)濕?。≧A）的關(guān)鍵性治療。1. 聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn) 可能產(chǎn)生協(xié)同作用，從不同的環(huán)節(jié)攻擊免疫病理過程而使療效增加。 聯(lián)合用藥可減少所用藥物劑量，而不增加副作用。 同時(shí)某一種藥可減少另一種藥的毒性，如羥氯喹可減輕MTX對肝的毒性。2. 常用聯(lián)合治療方案 RA

42、：MTX+SASP；MTX+金制劑；MTX+氯喹；LEF+氯喹；DPA+氯喹；MTX+氯喹+雷公藤；MTX+金制劑；MTX+SASP+氯喹等。 SLE，PM/DM、血管炎等：激素+CTX+氯喹（PCC）；激素+MTX+氯喹（PMC）；激素+CTX+MTX；激素+AZP+MTX；激素+ CTX+MTX+CsA等。激素+CTX（0.8-1.0g/月）間斷沖擊治療，已成為狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎的首選方案。四、生物制劑生物制劑為RA的治療提供了一個(gè)新的選擇方向。但因其費(fèi)用昂貴等因素，尚不作為治療RA的首選用藥。生物制劑不僅可以快速有效改善 RA 臨床癥狀及體征，而且遠(yuǎn)期觀察具有改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的作

43、用。目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的針對 TNF- 和 IL-1 的拮抗劑， 嚴(yán)重不良反應(yīng)為感染和腫瘤。TNF-拮抗劑繼發(fā)感染的特點(diǎn)是除常見致病菌感染外，還可發(fā)生結(jié)核桿菌、真菌及機(jī)會(huì)性致病菌感染。其中結(jié)核感染發(fā)生率明顯高于普通人群。 靶向拮抗 TNF- 的生物制劑NF- 是 RA 病理過程中重要的致炎因子，介導(dǎo)滑膜炎癥和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。應(yīng)用抗 TNF- 抗體和可溶性 TNF- 受體治療 RA ，可以有效緩解癥狀，減緩骨質(zhì)破壞。其安全性及耐受性良好。目前已獲準(zhǔn)上市的靶向生物制劑有 Entanercept 、 Infliximab 、 Adalimumab 。 Entanercept ：細(xì)胞表面的 TNF-

44、 受體有 55KDa （p55）和 75KDa （p75）兩種， Entanercept 是人TNF 受體 p75 的融合蛋白，可以抑制 TNF- 的活性。皮下注射的半衰期為 102 小時(shí)，通常每周注射 2 次。臨床研究表明，Entanercept 單獨(dú)或聯(lián)合 MTX 治療組 ACR20、 ACR50、 ACR70 緩解率高于單獨(dú)應(yīng)用 MTX ，在阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞方面優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用 MTX。 Infliximab ：是 由人 IgG1 恒定區(qū)與高親合力鼠抗人 TNF- 抗體可變區(qū)組成的人鼠嵌合型單克隆抗體，可以結(jié)合可溶性和細(xì)胞表面的 TNF- 。半衰期為 8-9.5 天，需要靜脈滴注。使用 In

45、flicimab 的 RA 患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)達(dá)到不同程度緩解及改善，并且改善放射學(xué)上骨質(zhì)破壞。 Adalimumab ：是人源抗 TNF- 單克隆抗體。通常選擇皮下注射，半衰期為 2 周。 ARMADA 研究結(jié)果提示 MTX 聯(lián)合應(yīng)用 Adalimumab 與 單獨(dú)應(yīng)用 MTX 比較有更高的臨床緩解率。 靶向拮抗IL-1 的生物制劑 目前通過 FDA 批準(zhǔn)的重組人 IL-1 受體拮抗劑是 anakinra 。半衰期 4-6 小時(shí)，通常需每日皮下注射 2 次。一項(xiàng)大樣本的雙盲、安慰劑臨床實(shí)驗(yàn)室表明，anakinra有效緩解臨床癥狀，并且延緩放射學(xué)的關(guān)節(jié)病變。 其他如 T 細(xì)胞受體疫苗

46、、人類白細(xì)胞抗原、 HLA-DR1疫苗、 HLA-DR4多肽、抗 ICAM-1 抗體和 Vitaxin等多種生物制劑尚處于不同的研究階段，有望成為有效治療 RA 的生物藥物。 靜脈免疫球蛋白（immunogIobulin）丙種球蛋白（gamma globulin）1. 作用機(jī)制 抑制自身抗體合成和中和自身抗體：丙球含大量抗抗體，可結(jié)合病理性自身抗體的獨(dú)特型表位或循環(huán)免疫復(fù)合物，易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。另一方面通過其Fc段與巨噬細(xì)胞、B和T細(xì)胞的Fc受體或B細(xì)胞表面的免疫球蛋白結(jié)合，抑制B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體。 抑制IL-1，IL-6、TNF-的產(chǎn)生和釋放，上調(diào)IL-1受體拮抗劑。 激活補(bǔ)體系統(tǒng)：有助

47、于清除細(xì)菌及致感染因子，對抗細(xì)菌的粘附。2. 臨床應(yīng)用 主要用于自身免疫性疾病。 重癥SLE，尤其合并嚴(yán)重感染、血小板減少、中樞神經(jīng)病變、腎臟病變者。大劑量丙球與激素、免疫抑制聯(lián)合應(yīng)用，?？赏炀炔∪说纳?治療無效的進(jìn)展或難治性RA、嚴(yán)重的血管炎、皮肌炎/肌炎，干燥綜合癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。3. 不良反應(yīng) 大劑量時(shí)可有發(fā)熱反應(yīng)及心功能不全等，故滴速不宜快，尤其是老年患者。 偶有過敏反應(yīng)。4. 用法 治療自身免疫病常需大劑量(400mg/kg), 小劑量(<5mg/kg)則無明顯療效。 一般用丙種球蛋白400mg/ Kgd-1 靜滴，連用3天為一療程，以后每月重復(fù)一個(gè)療程，或根據(jù)

48、病情、治療反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)情況而定。 用5%葡萄糖溶液稀釋本品至3%后靜滴，開始滴速應(yīng)較慢(10-20滴/min)，30分后無不良反應(yīng)可適當(dāng)加快。五、軟骨保護(hù)劑(Chondroprotective agents) 透明質(zhì)酸：玻璃酸鈉注射液（施沛特）1. 作用機(jī)制玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，并可與蛋白糖亞單位結(jié)合，構(gòu)成蛋白多糖聚合物組成軟骨基質(zhì)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)、提高滑液中玻璃酸鈉的含量以及增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2. 臨床應(yīng)用可作為骨關(guān)節(jié)炎的輔助用藥。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：每次注射1%的本藥2ml

49、，每周1次，5周為一療程。注意關(guān)節(jié)腔感染的急性期禁用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。3. 不良反應(yīng)皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。 硫酸氨基葡萄糖(glucosamine sulfate, GS)：維骨力1. 作用機(jī)制本藥為天然的氨基單糖，是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，常用其硫酸鹽。其可刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生具有正常多聚體結(jié)構(gòu)的糖蛋白，抑制某些可損害關(guān)節(jié)軟骨的酶（如膠原酶），抑制損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生，防止皮質(zhì)激素及某些非甾體類抗炎藥物對軟骨細(xì)胞的損害及減少損傷細(xì)胞的內(nèi)毒素因子的釋放。通過上述途徑，本藥有直接抗炎作用，可緩解骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。2. 臨床應(yīng)用用于骨關(guān)節(jié)炎。口服給藥：每次314-628mg，每次3次。一般4-12周為1個(gè)療程，根據(jù)需要可延長。每年可重復(fù)治療2-3個(gè)療程。3. 不良反應(yīng) 少見輕微而短暫的胃腸道不適，如惡心和便秘。 偶見輕度嗜睡。六、骨質(zhì)增強(qiáng)劑 抗骨吸收藥物 雌激素：利維愛、倍美力等。 雙膦酸鹽類：依膦、骨膦等。 降鈣素：益鈣寧、密鈣息等。 雌