XX年新型農村合作醫(yī)療實施方案

1、XX年新型農村合作醫(yī)療實施方案第一章總則第一條根據中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定、中共XX 省委、 XX 省人民政府關于進一步加強農村衛(wèi)生工作意見精神和省、州關于實施新型農村合作醫(yī)療工作的相關要求，結合我縣實際， 特制定XX縣。第二條為有效緩解我縣農民群眾看病難、看病貴問題，減少農民因病致貧、因病返貧情況的發(fā)生，提高農民健康水平，我縣從XX 年起建立了新型農村合作醫(yī)療制度。本方案所稱的農村新型合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。第三條屬 XX縣農村戶籍的農業(yè)人口，外出務工、 經商、上學戶口仍在X

2、X的農村戶籍人員，可自愿參加“新農合”。征田征地農轉非的失地農民, 可自愿參加“新農合”。新型農村合作醫(yī)療以村為單位覆蓋率達100%，引導全縣90%以上的農民群眾參加新型農村合作醫(yī)療，參合人可自由選擇定點醫(yī)療服務機構就診，并獲得基本的醫(yī)療服務。第四條新型農村合作醫(yī)療工作應遵循以下原則：政府組織引導，農民自愿參加原則；互助共濟，大病統(tǒng)籌為主原則；基金安全封閉運行，以收定支、略有節(jié)余原則；參合人享受同等權利原則；保障弱勢人群原則；便民利民原則。第五條縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療管理委員會的主要職責：組織、協調、領導、管理全縣新型農村合作醫(yī)療工作；組織實施新型農村合作醫(yī)療年度實施方案，并對方案進行完善和

3、修訂；負責新型農村合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理；對新型農村合作醫(yī)療制度的實施進行定期分析、督導和檢查，負責研究解決新型農村合作醫(yī)療實施過程中的重大問題。第六條縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療管理委員會辦公室?？h合管辦的主要職責：負責處理新型農村合作醫(yī)療的日常事務，負責新型農村合作醫(yī)療基金的管理和使用，負責對縣級定點醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦進行監(jiān)督管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦主要職責：具體負責處理本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療的日常事務，負責轄區(qū)內新型農村合作醫(yī)療基金的管理和使用，并對轄區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理。第七條縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的主要職責：對新型農村合作醫(yī)療運行情況進行監(jiān)督；對新型農村合作

4、醫(yī)療基金定期進行審計；對縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作進行監(jiān)督；對新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督；對參加新型農村合作醫(yī)療的群眾進行監(jiān)督；對新型農村合作醫(yī)療管理辦法、制度進行審查。第八條 新型農村合作醫(yī)療服務實行醫(yī)療機構定點負責制。我縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的范圍是：縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及實行鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室，均可向縣合管會提出書面申請開展新型農村合作醫(yī)療服務，由縣合管會選擇具有服務資格的醫(yī)療機構與之簽訂服務合同后，即可從事新型農村合作醫(yī)療服務。第二章基金的籌集和管理第九條 新型農村合作醫(yī)療基金由參合者籌資和財政補助資金組成，年人均基金為 340 元，其中：參合者每人每年交納 6

5、0 元，中央財政和省財政每年人均補助 280 元。第十條參加新型農村合作醫(yī)療的程序。凡符合本方案第三條規(guī)定的參合對象，在每年10 月份持有效身份證或戶口冊和合作醫(yī)療證，到戶口所在地的村民委員會交納 60 元 / 人·年的參合費，辦理參合手續(xù)。新參合戶由縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后填發(fā)合作醫(yī)療證。參合期限為一年，中途不得參加和退出。當年10 月份不按期交納參合費的，下一年視為自動退出，合作醫(yī)療證隨之失效。當年未享受門診和住院補償的參合者，不退還個人繳納的參合費。第十一條新型農村合作醫(yī)療基金是民辦公助性質的資金。基金由縣財政局和縣合管辦進行管理，在代理金融機構設基金專用賬戶，實行封閉運行、?？顚?/p>

6、用，任何單位和個人不得擠占或挪用。第十二條籌資方式。個人繳納部分，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、村委會負責按戶籌集，并存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)開設的基金專戶，籌資完畢經審核無誤后，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位全額轉入新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶。收繳合作醫(yī)療資金時實行縣、鄉(xiāng)、村三級審核制度。五保戶、低保戶和精神病人參加新型農村合作醫(yī)療個人交納的60 元參合費由民政部門從醫(yī)療救助基金中予以補助；農村獨生子女的父母及年齡不滿18 周歲的獨生子女、 只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫妻的個人繳費由縣人口和計劃生育局負責。各級政府投入的補助資金由財政部門直接撥付到新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶。第十三條嚴格執(zhí)行 XX 省新型農村合作醫(yī)療基金財

7、務管理暫行辦法，縣合管辦負責審核匯總補償醫(yī)藥費用，報財政部門復核后開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結算業(yè)務，直接將資金轉入定點醫(yī)療機構的銀行賬戶，做到“銀行管錢不管賬，合管辦管賬不管錢，實現合作醫(yī)療基金封閉運行”。第十四條 基金分配與使用。按照“重點補償大病，兼顧門診費用”的原則，合理分配合作醫(yī)療基金。建立風險基金的管理辦法，每年從籌資基金總額中提取5%的風險基金，統(tǒng)一上繳州財政社會保障基金專戶管理，用以抵御基金運作中可能出現的風險，風險基金提取總額達到當年籌資總額的 10%以后不再提取。門診基金用于參合者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構門診發(fā)生醫(yī)藥費的補償。門診補償基金原則上為風險基金提取后籌資

8、基金總額的 30%。住院基金用于參合者患大病住院的醫(yī)藥費補償。住院補償基金原則上為風險基金提取后的 70%。每年結余的資金滾存到下一年度繼續(xù)用于醫(yī)療補償。第三章參合者的權利與義務第十五條 參合者的權利。全縣轄區(qū)內的參合者，只要遵守新型農村合作醫(yī)療管理制度，履行繳費義務，都享有參加新型農村合作醫(yī)療并得到醫(yī)藥費用減免和補償的同等權利。監(jiān)督新型農村合作醫(yī)療基金的使用。對農村合作醫(yī)療工作提出建議、批評和意見。對違反合作醫(yī)療規(guī)定的行為進行舉報或投訴。第十六條 參合者的義務。按規(guī)定交納農村合作醫(yī)療費用。自覺執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療的各項管理制度。合作醫(yī)療證實行 1 戶 1 證制，不得轉借，不得私自涂改。配合新

9、型農村合作醫(yī)療服務機構做好醫(yī)療預防保健工作。第四章參合者就醫(yī)程序第十七條 門診就診。參合者持 XX 縣新型農村合作醫(yī)療證和身份證或戶口冊，選擇可報銷門診費用的定點醫(yī)療機構就診。第十八條 縣內住院。可在全縣轄區(qū)內定點醫(yī)療機構中自由選擇，參合者持新型農村合作醫(yī)療證、身份證或戶口冊辦理住院手續(xù)；出院時，由縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構報賬點按程序給予辦理相關補償手續(xù)。第十九條縣外住院。參合人員在縣外定點醫(yī)療機構住院的，若該定點醫(yī)療機構已開展即時結報工作，出院時，由該定點醫(yī)療機構按程序給予辦理相關補償手續(xù)。到未開展即時結報工作的定點醫(yī)療機構住院治療的，出院后回縣合管辦按程序辦理相關補償手續(xù)。第五章補償辦法第二十條門

10、診補償。在合作醫(yī)療用藥范圍內，村級按50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按45%予以補償， 原老街鎮(zhèn) 5 個村民委員會參合者在縣級定點醫(yī)療機構和老街社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的門診費用，可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)補償比例進行補償。縣醫(yī)院、中醫(yī)院中草藥處方按 45%比例進行補償，在縣級級定點醫(yī)療機構門診的基本輔助檢查費用按 45%的比例進行補償。每人每年累計減免限額 300 元。第二十一條 住院補償。住院實行按定點醫(yī)療機構級別確定起付線，按比例補償，設封頂線的管理模式運作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院起付線為 100 元，補償比例為 90%；縣級定點醫(yī)療機構住院起付線為 200 元，補償比例為 80%；州級或縣外住院起付線為 400 元，補償比例

11、為 60%；省級起付線為600 元，補償比例為 50%；未納入新農合定點的醫(yī)療機構，住院報銷起付線為 600 元，補償比例為 40%；住院補償封頂線為每人每年不超過10 萬元。第二十二條特殊群體的補償。參加新型農村合作醫(yī)療的五保戶、特困戶通過按規(guī)定比例給予住院補償后，仍不能承擔的自付費用，可由本人向民政部門提出申請，在民政醫(yī)療救助資金中酌情予以補助。第二十三條孕產婦分娩補償。對持合作醫(yī)療證和身份證或戶口冊住院分娩的參合孕產婦，住院正常分娩：鄉(xiāng)級限價 800 元，“降消”項目補助400 元，新農合補助400 元；縣級限價1100 元，“降消”項目補助 400 元，新農合補助700 元。住院分娩雙

12、胎、陰道手術助產：鄉(xiāng)級限價1000 元，“降消” 項目補助400 元，新農合補助600 元；縣級限價1300 元，“降消”項目補助400 元，新農合補助為 900 元；難產伴大出血和剖宮產的住院費用：鄉(xiāng)級限價 1500元，“降消”項目補助400 元，新農合補助1100 元；縣級限價 2100 元，“降消” 項目補助 400 元，新農合補助 1700 元。第二十四條 在開展提高農村居民 8 種重大疾病保障水平的基礎上，將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、型糖屎病、甲亢、唇腭裂等12 種重大疾病列入全省提高農村居民重大疾病醫(yī)療保障水平試點范圍，內

13、容祥見云衛(wèi)發(fā)XX713 號。第二十五條將下述 5 種特殊病和17 種慢性病病種列入報銷范疇，患以下特殊病和慢性病的參合人員，本人提出申請，村委會簽署意見，附上近兩年的病史治療，經二級以上醫(yī)院鑒定，報縣市合管辦審批，其年門診總費用按縣級一次住院審核報銷， 5 種特殊病門診報銷封頂線不超過4 萬元，其他 17 種慢性病門診報銷封頂線不超過 5000 元。特殊病病種和范圍：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。慢性病病種和范圍：、精神病。、癲癇。、帕金森氏病。、冠心病。5、支氣管擴張。6、肺心病。 7、慢性心力衰竭。8、腦血管意外。9、糖尿病。 10、肝硬化

14、。11、老年性前列腺增生、。12、慢性腎小球腎炎。13、需要臨床治療的結核病。14、慢性活動性肝炎。 15、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓。16 類風濕關節(jié)炎。 17、甲狀腺機能亢進或減退。除以上特殊病和慢性病外，參合者在縣外就診的門診費用不予報銷，住院醫(yī)藥費用補償按第二十一條中在縣級以上或縣外住院的規(guī)定執(zhí)行。第二十六條為方便群眾就近就醫(yī)和享受同等減免補償政策，參合群眾就近到相鄰縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院，視同在本縣內同級醫(yī)療機構住院，享受縣域內同級醫(yī)療機構住院報銷補償比例。第二十七條參合農民在一年內患同一種疾病連續(xù)轉院治療的，補償報銷時只扣減其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。第六章補償范圍第二十八條參加新型農

15、村合作醫(yī)療對象因發(fā)生自然疾病或無責任人的意外傷害，在定點醫(yī)療機構門診、住院所支出的藥費、住院費、手術費、常規(guī)檢查費、處置救治費等，按新型農村合作醫(yī)療補償的范圍、標準進行補償。第二十九條藥品補償范圍?？h、鄉(xiāng)、村各級定點醫(yī)療機構按照 XX省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄和基本藥物目錄執(zhí)行；中草藥按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄執(zhí)行。第三十條參加學生平安保險的學生及其他商業(yè)醫(yī)療保險的參合人員，發(fā)生醫(yī)療費用后應先到新農合補償報銷經辦機構用原件發(fā)票及清單報賬，后憑經辦機構加蓋公章的復印件到商業(yè)保險機構報賬。第三十一條不予補償的醫(yī)藥費用范圍。自請醫(yī)生會診、手術發(fā)生的醫(yī)藥費用。責任意外傷害、急性酒精中毒、吸毒、

16、戒毒、整容美容、功能恢復性治療及違法犯罪行為所致傷、病而發(fā)生的醫(yī)藥費。非診療性藥物、“基本藥物目錄”以外的藥物費用?；闄z、計劃生育手術、分娩后新生嬰兒診治、違法生育所發(fā)生的醫(yī)療費用。各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。就診車旅費、救護車費、院外會診費、家庭病床、醫(yī)療保險費及體檢費。住院期間的陪床費、手術病人安全保險費和特殊病房床位費、病人自己要求的特殊護理費。 法律、法規(guī)規(guī)定應由責任人承擔的醫(yī)藥費用。第七章 補償程序第三十二條 門診醫(yī)藥費用。參合者發(fā)生的門診費用，由鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構按相關規(guī)定直接補償。原老街鎮(zhèn)5 個村民委員會參合者在縣級定點醫(yī)療機

17、構和老街社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的門診費用，可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)補償比例進行補償?？h醫(yī)院、中醫(yī)院中草藥處方及縣級定點醫(yī)療機構門診的基本輔助檢查費用直接在該定點醫(yī)療機構的報賬點補償。第三十三條 住院醫(yī)藥費用。在縣內定點醫(yī)療機構住院的患者，出院時持合作醫(yī)療證、身份證或戶口冊、出院證明和住院治療、檢查、用藥金額明細清單辦理補償手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構的報賬點即時補償，縣級在縣級定點醫(yī)療機構的報賬點即時補償。第三十四條參合者在縣外住院發(fā)生的費用，于出院后3個月內持合作醫(yī)療證、身份證或戶口冊、就診醫(yī)療機構出院證明、費用發(fā)票、治療費用清單等，到縣合管辦審核并辦理相關補償手續(xù)。3 個月內未申請住院補償的，原則上不再辦

18、理，對因交通不便、報銷材料不全需補充、自然災害等特殊原因造成的可酌情延期辦理。到已開展即時結報的省、州定點醫(yī)療機構住院的，由省、州定點醫(yī)療機構辦理相關補償手續(xù)。第八章對定點醫(yī)療機構的管理第三十五條定點醫(yī)療機構對參合者的醫(yī)療費用要單獨建賬，并義務提供審核費用所需的診治資料及賬目清單。定點醫(yī)療機構要免費如實為參合者提供處方、病歷、統(tǒng)一的住院收據、病情診斷證明書、醫(yī)藥費用清單、出院證等相關報銷證明材料。嚴禁開具假證明、假處方、假病歷、假票據套騙合作醫(yī)療基金的行為。第三十六條定點醫(yī)療機構要在本單位的顯著位置公示新型農村合作醫(yī)療有關資料。公示內容包括：本機構醫(yī)療服務收費項目及收費標準。新型農村合作醫(yī)療基

19、本用藥目錄及價格標準。新型農村合作醫(yī)療參合人員就診流程和減免報銷規(guī)定。新型農村合作醫(yī)療不予減免報銷的項目。定期公示在本機構就診的新型農村合作醫(yī)療門診減免和住院補償情況。縣合管辦規(guī)定的其他公示項目。第三十七條 定點醫(yī)療機構要做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并加強醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷完善院內部監(jiān)督機制，同時要認真接受合作醫(yī)療的管理、監(jiān)督、檢查及有關職能部門和群眾的監(jiān)督。定點醫(yī)療機構損害參合農民利益的，參合農民向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣合管辦投訴、舉報，由其主管部門進行查處。第三十八條 新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務機構實行年度資格檢審制。由縣合管會負責組織和實施，考評合格的可與縣合管會續(xù)簽服務合同，不合格

20、的進行限期整改，整改后仍不合格的取消其定點服務資格。第三十九條縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構的補償報銷窗口負責提供新型農村合作醫(yī)療補償報銷服務, 由定點醫(yī)療機構安排專人進行報銷。村級定點醫(yī)療機構實行群眾就診直接減免。各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行相關部門制定的收費項目和標準，具體要堅持如下原則： 因病施治、 合理檢查、 合理用藥，嚴格掌握用藥量，原則不超過 3 天量，需要長期服藥的特殊慢性病經批準可延長到 7 天量，杜絕人情處方、 大處方。嚴格執(zhí)行XX省新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄嚴格執(zhí)行門診患者月平均處方值限額規(guī)定，即村級門診月平均處方值不超過30 元，鄉(xiāng)級門診月平均處方值不超過45 元，縣醫(yī)院、中醫(yī)院“每

21、付”中草藥月平均處方值不得超過30 元 , 月平均處方值超標或月底開小處方、假處方平當月處方值者，當月的所有報銷費用不予核銷。鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構每人每天門診處方用藥不得超過4 組，抗生素的使用不得超過2 種。嚴格掌握各項檢查化驗指征和控制各種診斷檢查的種類。醫(yī)務人員及審核人員必須對患者本人身份證或戶口冊、合作醫(yī)療證進行認真核對，防止冒名就醫(yī)。定點醫(yī)療機構必須將所開藥品及各項檢查詳細記錄在病人病歷住院醫(yī)囑上，接受縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的監(jiān)督和檢查。第九章監(jiān)督和審計第四十條 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構應對新型農村合作醫(yī)療減免、補償程序，醫(yī)療服務價格及藥品價格進行公示。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級定點醫(yī)療機構應每月將參合農民門診

22、、住院醫(yī)藥費用減免情況進行公示，并將其納入村務公開內容定期進行公布，自覺接受群眾監(jiān)督。第四十一條 縣新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會每年對縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級定點醫(yī)療機構至少進行一次全面的監(jiān)督、指導、檢查。第四十二條 審計部門要將新型農村合作醫(yī)療基金使用、管理情況納入年度審計計劃，每年進行一次專項審計，并對審計結果進行公示。第四十三條 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦及定點醫(yī)療機構違反有關政策、法規(guī)，危害基金安全或影響合作醫(yī)療實施的，按相關政策法規(guī)進行查處。第四十四條 定點醫(yī)療機構違反新型農村合作醫(yī)療有關規(guī)定，超范圍、超標準，多次補償或錯報、虛報、套取合作醫(yī)療資金而造成合作醫(yī)療資金損失的，按相關規(guī)定進行查處。第四十五條

23、縣合管辦要對全縣的新型農村合作醫(yī)療運行情況、基金管理和使用情況進行經常性的監(jiān)督和不定期抽樣審查，每半年進行一次全面檢查和分析評估，并組織專家組定期對定點醫(yī)療機構的處方、病歷、收費、補償等進行評估。第十章經濟和法律責任第四十六條 參加新型農村合作醫(yī)療的農戶有下列行為之一者，除退賠已發(fā)生的醫(yī)療費用外，由縣合管會視其情節(jié)輕重給予通報批評，并暫停醫(yī)療報銷待遇。將本戶合作醫(yī)療證轉借他戶就醫(yī)的。私自在合作醫(yī)療證上增添人口的。持他人合作醫(yī)療證冒名就醫(yī)的。私自涂改本人或他人病歷、處方、檢查報告單、醫(yī)療收據的。自行開方取藥或授意醫(yī)護人員、售藥人員弄虛作假的。有其它違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定行為的。第四十七條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一者，除由縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會追回不應由