臂叢神經(jīng)阻滯麻醉

1、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉1、適應(yīng)證與禁忌證上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)。對精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。2、操作常規(guī)麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。測定基礎(chǔ) BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指

2、固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥1525ml（成人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。腋路法：適用于上臂下13以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選?；颊咂脚P去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與

3、動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥2040ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。常用局麻藥：1)1利多卡因。2)2利多卡因+0.75布比卡因混合液。或1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3)2普魯卡因。4）0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因?yàn)榛旌显瓋煞N藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號）。以上藥液內(nèi)含120萬腎上腺素。注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。3、主要意外與并發(fā)癥局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺

4、針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動(dòng)脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮20可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮20并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測。避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)

5、為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔1040min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。鎖骨上法。鎖骨下法。肌間溝臂叢法阻滯法如何定位臂叢神經(jīng)阻滯方法很多，每種入路進(jìn)針點(diǎn)的定位方法也是各家自有妙招，以前實(shí)習(xí)醫(yī)院的骨科是全國很有名氣的，那里的骨科手術(shù)自然很多，而斷指再植更是他們的招牌，所以麻醉科的臂叢水平也應(yīng)該還過得去，帶教老師各有自己的風(fēng)格，而等到我實(shí)習(xí)結(jié)束的時(shí)候也算是有點(diǎn)心得了：1.根據(jù)手術(shù)需要和病人實(shí)際情況結(jié)合自己業(yè)務(wù)特長選擇阻滯方法，有的病人比較胖，肌間溝不好定位，做的又是前臂橈側(cè)手指的手術(shù)，那選擇腋路法是否更好一點(diǎn)呢。就我個(gè)人來說，更擅長

6、于肌間溝的入路，所以更多時(shí)候選擇肌間溝；2.藥物的選擇，包括量和質(zhì)兩方面，且量比質(zhì)要重要，肌間溝入路如果異感不是很明確，可以靠增加藥液的量來彌補(bǔ)，用到25-30ML，至于藥物根據(jù)手術(shù)長短來選擇，NAROPIN確是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，個(gè)人感覺不光阻滯時(shí)間長，毒性小，彌散的效果也不錯(cuò)，可彌補(bǔ)手法的不足；3. 如果阻滯的效果不是很好，要分析原因，每種方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，譬如說肌間溝的阻滯經(jīng)常會尺側(cè)效果不佳，又或者尺神經(jīng)和橈神經(jīng)以及正中神經(jīng)的阻滯效果不錯(cuò)，但偏偏病人叫痛，會否是肌皮神經(jīng)支配的區(qū)域呢？那這樣的話我們可以根據(jù)手術(shù)的范圍和阻滯的效果再追加前臂單獨(dú)的神經(jīng)阻滯，譬如尺神經(jīng)的阻滯啦，正中，肌皮神經(jīng)等等；4

7、.關(guān)于肌間溝入路我是這樣定位的，胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣鎖骨頭上1-2橫指，兩手指固定好皮膚然后往外側(cè)滑動(dòng)，要用力壓緊皮膚，緊跟著再次陷入一個(gè)溝里的時(shí)候就是了，這時(shí)候可以囑病人做深吸氣，你的手指底下會有肌束滑動(dòng)的感覺，那是呼吸輔助肌的緣故，這是更是可以確信，然后進(jìn)針探吧，放心大膽的試直到有異感出現(xiàn)，然后注藥。但有幾點(diǎn)注意：A不要進(jìn)針過深，防止氣胸，但實(shí)際上我到現(xiàn)在還沒有見過，而且即便發(fā)生了也不要慌，此種氣胸一般肺壓縮不會超過0.3，只要密切觀察就可以了，我之所以還要說，是要心中有數(shù)，也不要一味大膽的過了頭，而且只要不是太胖的人進(jìn)針很淺就會碰到神經(jīng)的B針的刺入方向垂直皮膚，方向向著對側(cè)腋窩或乳頭，會

8、增加成功的幾率C碰到神經(jīng)后病人有異感后會有逃避反射，一定要固定好針頭（很重要），以免功虧一愧，建議可以用病房里輸液用的頭皮針D推藥前回抽，注藥，阻力很大，那樣的話效果應(yīng)該不錯(cuò)，如果病人還直叫喚“麻了”，那就肯定OK了E我一般找異感都要定位到手指，哪幾個(gè)手指，做哪一側(cè)的手術(shù)，那一側(cè)的手指異感肯定要有，一般至少找到3個(gè)以上F現(xiàn)在報(bào)道找異感會導(dǎo)致神經(jīng)損傷，一直以來我的帶教老師和我都沒有經(jīng)歷過，所以不是很在意，但我不否認(rèn)完全有這個(gè)可能，現(xiàn)在有了神經(jīng)刺激儀可以避免這種情況，如果有條件可以使用，有些時(shí)候找不到異感注藥后效果也很好，我確實(shí)見過，但個(gè)人沒有經(jīng)驗(yàn)，還是相信異感F多看書，掌握理論，自己多實(shí)踐比較，

9、總結(jié)一套適合自己的，然后刻意按照自己總結(jié)的方法去做，多做，還要有自信G還有一點(diǎn)忘記了，胖的病人有時(shí)肌間溝不太好找，探了半天也不行，但如果你擺好體位，重新定位，可能一下子就成功了?！窘馄省?（一）臂叢神經(jīng) 由頸58及胸1脊神經(jīng)的前支所組成。上列脊神經(jīng)自椎間孔穿出后，走行于頸椎橫突的前與后結(jié)節(jié)之間（結(jié)節(jié)間溝），離開橫突后，向下向外走行于前、中斜角肌之間（肌間溝），到達(dá)肩胛舌骨肌的后面時(shí)已基本匯集成束，繼續(xù)下行到達(dá)第一肋骨平面時(shí)，走行于鎖骨下動(dòng)脈的外側(cè)，并與它并行繼續(xù)下行至腋窩頂，圍繞腋動(dòng)脈的周圍，分為肌皮、橈、正中及尺神經(jīng)等分布于上肢。（二）前斜角肌 起自頸椎36橫突前結(jié)節(jié)，垂直向下走行，最后匯集

10、成細(xì)腱而附著于第一肋骨面上的斜角肌結(jié)節(jié)，后者位于第一肋骨面上的鎖骨下動(dòng)脈溝的內(nèi)側(cè)。本肌肉的上部直接位于臂叢神經(jīng)的前面，下行至第一肋骨的附著部時(shí)，它與臂叢神經(jīng)之間被鎖骨下動(dòng)脈所隔開。鎖骨下動(dòng)脈則在本肌肉止點(diǎn)的內(nèi)側(cè)（三）中斜角肌 起自頸椎27橫突的后結(jié)節(jié)，向下走行匯集成細(xì)腱，附著于第一肋骨面上，在臂叢神經(jīng)的外側(cè)。本肌肉在上部直接位于臂叢神經(jīng)的后面。 （四）鎖骨下動(dòng)脈 由胸腔穿出，在相當(dāng)于鎖骨中點(diǎn)處，跨過第一肋骨，并彎向腋窩頂方向走行，構(gòu)成腋動(dòng)脈。鎖骨下動(dòng)脈在第一肋骨面上的位置恰好在鎖骨的中點(diǎn)，而臂叢神經(jīng)則緊挨在它的外側(cè)伴行。 （五）從上述解剖看，臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)可取以下四處：1. 前中斜角肌之

11、間，稱“經(jīng)肌間溝法臂叢阻滯”。2. 鎖骨中點(diǎn)偏外第一肋骨水平上，稱“經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯”。3. 腋窩頂腋動(dòng)脈周圍，稱“經(jīng)腋窩法臂叢阻滯”。4. 鎖骨下胸小肌三角區(qū)，稱“經(jīng)鎖骨下法臂叢阻滯”（甚少采用）。這四處的神經(jīng)束比較集中，局部的解剖標(biāo)志也比較清楚，根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同，臨床上分別予以上述命名?！揪致樗帯?見下表?？筛鶕?jù)手術(shù)時(shí)間長短選用其一。麻藥中宜常規(guī)加用腎上腺素0.1 mg 。表 臂叢神經(jīng)麻醉的常用麻藥局麻藥名稱劑量（成人）作用維持時(shí)間（小時(shí)）2%利多卡因20 ml35 h 2%普魯卡因2530 ml1.53 h 1%利多卡因、0.15%地卡因2030 ml2.55 h0.5布比卡因1520

12、 ml36 h 【操作方法】 一、【經(jīng)鎖骨上法臂叢阻滯術(shù)】 （一）病人取仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下垂，患肢貼向軀體。術(shù)者面向病人。囑咐病人一旦出 現(xiàn)放射異感時(shí)，立即告訴術(shù)者，但不能任意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。（二）在鎖骨上緣的中點(diǎn)部位，認(rèn)真摸清鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)。以此點(diǎn)為準(zhǔn)，在其外測0.5cm、上1 cm處做好標(biāo)記，即為穿刺點(diǎn)。如果恰好有頸外靜脈通過此點(diǎn)，將穿刺點(diǎn)稍向外移。 （三）先作皮丘。術(shù)者左手食指按住鎖骨下動(dòng)脈，右手持連接1 ml 注射器的22號注射針，刺入皮丘，而后向內(nèi)、下、后方向緩緩刺入12.5 cm（其方向相當(dāng)于指向第三胸椎椎體）。針刺入過程中一旦出現(xiàn)異感，表示針尖已接觸及臂叢神經(jīng)，應(yīng)穩(wěn)妥地固定好針

13、頭，抽吸證實(shí)無血或無氣后，緩緩注入麻藥，注藥中需隨時(shí)做抽吸試驗(yàn)。如果在刺入過程中遇到骨質(zhì)，即為第一肋骨，隨即可將麻藥注在第一肋骨面上，而不必勉強(qiáng)尋找異感，否則胸膜、肺組織或大血管損傷的機(jī)會大增。（四）注藥后520 min內(nèi)，如果病人出現(xiàn)下列征象：患肢麻感，表淺靜脈擴(kuò)張，皮溫上升，患肢上舉費(fèi)力，痛覺明顯減退者，表示麻醉已成功。20 min 后仍無上述征象者，表示麻醉失敗。（五）手術(shù)時(shí)間長，當(dāng)麻醉作用接近消失時(shí)，可再次阻滯臂叢神經(jīng)。方法如下：暫停手術(shù)，將患肢貼向軀體，術(shù)者站在病人的頭側(cè)。穿刺點(diǎn)進(jìn)針方向及深度同首次阻滯，緩緩進(jìn)針，不必尋求異感，當(dāng)觸及第一肋骨后即注入2利多卡因1015 ml。醉作用可

14、在5 min內(nèi)完全。注意隨時(shí)做抽吸試驗(yàn)。? 二、【經(jīng)肌間溝法臂叢阻滯術(shù)】 （一）體位：同鎖骨上法。 （二）穿刺點(diǎn)：有兩種定位方法。1. 在鎖骨上法穿刺點(diǎn)的直上11.5 cm，相當(dāng)于肩胛舌骨肌的上緣，在此處可隱約觸到前、中斜角肌間溝，向頸椎橫突方向重壓時(shí)，有異感向前臂方向散射，即為穿刺點(diǎn)。此點(diǎn)有時(shí)與頸外靜脈重疊，可在后者的外側(cè)或內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針。2. 摸出甲狀軟骨的下緣（相當(dāng)于第六頸椎橫突水平），向外側(cè)摸到胸鎖乳突肌后緣，然后再稍稍向外側(cè)移動(dòng)，所摸出的間隙即為前、中斜角肌肌間溝，向下摸到肩胛舌骨肌的上緣處，即為穿刺點(diǎn)。（三）穿刺及注藥：? 左手食指尖按住肌間溝，右手持稍長的注射針，刺過皮膚后向?qū)?cè)腋窩

15、頂?shù)姆较颍従彺倘爰s12 cm，病人主訴異感時(shí)即可停止進(jìn)針而注藥。如果觸及骨質(zhì)，為頸?6椎橫突，可稍退針少許，改變針向后或前在進(jìn)針尋找異感。注藥完畢后，局部應(yīng)看不見腫張，否則往往表示注藥部位不正確。（四）手術(shù)時(shí)間長者，術(shù)中可再次阻滯。只要將針觸及頸6椎橫突即可注藥，無需尋找異感三、【經(jīng)腋窩法臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)】 在腋窩頂部，臂叢神經(jīng)伴隨腋動(dòng)脈下行，并與腋靜脈三者形成“神經(jīng)血管束”，其外為深筋膜（即腋鞘）所包繞，將麻藥注入腋鞘管內(nèi)，就可阻滯臂叢神經(jīng)。本法尤其適用于小兒，但不宜用于肥胖或腋窩淋巴結(jié)增生的病例。（一）病人取仰臥，患側(cè)肩下墊薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。

16、（二）在胸大肌肱骨端止點(diǎn)的下緣，探觸腋動(dòng)脈的搏動(dòng)，并向腋窩頂方向追蹤到搏動(dòng)接近消 失處，即為穿刺點(diǎn)。（三）左手食指固定腋動(dòng)脈，右手持24號針頭，在腋動(dòng)脈的上緣緩緩刺入，當(dāng)感到有戳破紙樣的阻力驟減感時(shí)，示針尖已刺透腋鞘，此時(shí)病人可能出現(xiàn)異感，同時(shí)可見針頭隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而明顯擺動(dòng)。固定好針頭，抽吸證實(shí)無血后即可注入麻藥。如需縛扎止血帶，注藥后將針退止皮下，注入23 ml麻藥，可阻滯肋間臂神經(jīng)，以防止止血帶疼痛。因小兒皮下菲薄，針尖進(jìn)入腋鞘后往往垂倒，因而不易觀察針頭的擺動(dòng)。此時(shí)，如果將穿刺針上方的皮膚稍稍拉緊，使針直立，擺動(dòng)與否可因之明確。? 如果穿刺及血管而出血，應(yīng)立即拔針，壓迫3分鐘后重新穿刺。

17、（四）局麻藥劑量和容積多少系根據(jù)腋鞘管容積而定，如18個(gè)月幼兒為69 ml，3歲為812ml，4歲為1016 ml，成人為3440 ml，詳見表。表 經(jīng)腋窩法臂叢阻滯術(shù)常用的麻藥 局麻藥名稱成人一次量小兒一次量作用時(shí)間1%利多卡因40 ml按0.81 ml/kg，利多卡因總量不超過810 mg/kg，體重超過30 kg者，仍按30 kg計(jì)算藥量1.52 h? 1%利多卡因、15%地卡因40 ml按0.8 ml/kg計(jì)算，地卡因總量不超過1.8 mg/kg，體重超過30 kg，仍按30kg計(jì)35 h 局麻藥內(nèi)宜加用腎上腺素0.1 mg。為延長麻醉作用時(shí)間，1%利多卡因可用葡萄糖液配置，則麻醉作用

18、時(shí)間可延長一倍左右。一般于注藥510 min后麻醉完全。由于麻藥被吸收入血液，可同時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和睡眠作用。? 【并發(fā)癥】 （一）氣胸或張力性氣胸? 主要發(fā)生于鎖骨上法，余兩法中無這種并發(fā)癥。常因針尖越過第一肋骨的內(nèi)緣而刺破胸膜，甚至肺組織而造成。針尖在刺破胸膜的瞬間，有時(shí)病人主訴胸痛，或出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)引起高度警惕，宜立即將針退出。單純氣胸一般無明顯不適現(xiàn)象。如系張力性氣胸，可在手術(shù)后期或手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，氣管偏向健側(cè)，聽診患側(cè)肺呼吸音減弱或消失，叩診患側(cè)呈鼓音，X線透視肺臟呈明顯壓縮。此時(shí)，應(yīng)在第二肋間胸骨緣外34 cm處作胸腔穿刺抽氣，并施行胸腔閉式引流23天，一般均可痊愈。預(yù)防：穿刺

19、點(diǎn)定位必須正確，在未摸清鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)之前，不盲目進(jìn)行穿刺。注意針刺入的深度和方向，一般不必勉強(qiáng)尋找異感。將注射器連接于穿刺針后再作穿刺，可預(yù)防氣體進(jìn)入胸膜腔。重視病人的胸痛主訴和咳嗽征象，一旦發(fā)生立即退針。（二）急性局麻藥中毒 為麻藥被誤注入血管內(nèi)所造成。病人表現(xiàn)興奮、不合作、面肌痙攣，甚至全身驚厥，最后呼吸循環(huán)衰竭。為此，在注藥過程中病人一旦出現(xiàn)興奮時(shí)，應(yīng)立即停止注藥，并給鎮(zhèn)靜藥。如果出現(xiàn)肌張力亢進(jìn)或驚厥征象，應(yīng)立即靜脈慢注2.5%硫噴妥鈉，并以面罩吸氧，維持滿意的呼吸交換量。只要及時(shí)采取上述措施，一般均可解除。為預(yù)防局麻藥急性中毒，在注藥前及注藥中，必須穩(wěn)妥地固定好針頭，并隨時(shí)作抽吸試驗(yàn)。穿刺中如果出血，應(yīng)立即拔針，并在局部壓迫23 min，調(diào)整穿刺點(diǎn)及方向后重新穿刺。如仍出血應(yīng)放棄本麻醉。（三）鄰近的其它神經(jīng)被阻滯? 多見于肌間溝法或鎖骨上法。最常見的為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)荷奈氏征群（即同側(cè)眼裂縮小、