過(guò)敏性紫癜(混合型)病例

1、入 院 記 錄 姓 名：xxx工作單位：無(wú) 性 別：男職 業(yè)：學(xué)生 年 齡：17歲入院時(shí)間：2012年10月21日11時(shí)30分 民 族：漢族記錄時(shí)間：2012年10月21日13時(shí)17分 籍 貫：xxxx病史陳述者：患者本人 婚 姻：未婚可靠程度：可靠 家庭地址：xxxx主 訴：雙下肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑3天?，F(xiàn)病史：患者于入院前3天，因飲食不潔后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，數(shù)目多，對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)，無(wú)腹痛，無(wú)腹瀉，無(wú)血便、血尿，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，偶有膝關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)踝關(guān)節(jié)疼痛?；颊咭蛏蠈W(xué)等原因，未行進(jìn)一步檢查及治療，雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑呈進(jìn)行性加重，數(shù)目較前增多，伴有明顯踝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)血便、血尿

2、，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，初步考慮：過(guò)敏性紫癜，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，為求進(jìn)一步明確診治，來(lái)我院就診，門(mén)診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以"過(guò)敏性紫癜"收住我科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于原籍，居住至今。無(wú)疫區(qū)居住史。生活規(guī)律。無(wú)

3、毒物及放射線接觸史。無(wú)特殊不良嗜好。 婚育史：未婚未育。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,否認(rèn)家族腫瘤病史。體格檢查T(mén)36.8，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，神志清楚，步入病室，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對(duì)稱(chēng)、散在大小不等鮮紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚，壓之不褪色，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫, 鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物，聽(tīng)力粗測(cè)正常，乳突無(wú)壓痛 。鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物, 通氣良好，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺 ，伸舌居中，咽部

4、無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)異常 ，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，肋間隙等寬，呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增減，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，搏動(dòng)不彌散，未觸及震顫，心界如常，心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，周?chē)苷麝幮?。腹平坦，未?jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3次/分。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛門(mén)、外生殖器未查。專(zhuān)科檢

5、查：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對(duì)稱(chēng)、散在大小不等鮮紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚，壓之不褪色，無(wú)痛、無(wú)癢。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查患者入院前門(mén)診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。 初步診斷： 過(guò)敏性紫癜（混合型）2012年10月21日13時(shí)27分 首次病程記錄 患者xxx，男，17歲，漢族，未婚，住址：xxxxxxx因"雙下肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑3天"就診。本科以"過(guò)敏性紫癜

6、（混合型）"收治入院。 患者于入院前3天，因飲食不潔后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，數(shù)目多，對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)，無(wú)腹痛，無(wú)腹瀉，無(wú)血便、血尿，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，偶有膝關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)踝關(guān)節(jié)疼痛。患者因上學(xué)等原因，未行進(jìn)一步檢查及治療，雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑呈進(jìn)行性加重，數(shù)目較前增多，伴有明顯踝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)血便、血尿，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，初步考慮：過(guò)敏性紫癜，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，為求進(jìn)一步明確診治，來(lái)我院就診，門(mén)診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：

7、（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以"過(guò)敏性紫癜"收住我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常。入院體查：T36.8，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg 患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，神志清楚，步入病室，自動(dòng)體位，查體合作，問(wèn)答切題。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對(duì)稱(chēng)、散在大小不等鮮紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚，壓之不褪色，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物，聽(tīng)力粗測(cè)正常，乳突無(wú)壓痛。鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物,通氣良好，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。

8、口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)異常，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，肋間隙等寬，呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增減，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，搏動(dòng)不彌散，未觸及震顫，心界如常，心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，周?chē)苷麝幮浴８蛊教?，未?jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3次/分。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛門(mén)

9、、外生殖器未查。 專(zhuān)科檢查：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對(duì)稱(chēng)、散在大小不等鮮紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚，壓之不褪色，無(wú)痛、無(wú)癢。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：患者入院前門(mén)診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。 初步診斷： 過(guò)敏性紫癜（混合型）診斷依據(jù):1.患者xxx，男，17歲，因"雙下肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑3天"就診。2.全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，雙下肢皮膚對(duì)稱(chēng)、散在大小不等鮮紅

10、色出血點(diǎn)，略高出皮膚，壓之不褪色，無(wú)痛、無(wú)癢。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.患者入院前門(mén)診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。鑒別診斷:1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：特發(fā)性血小板減少性紫癜的形態(tài)不高出皮膚，分布不對(duì)稱(chēng)，血小板計(jì)數(shù)減少，故不考慮此病。2.腦膜炎雙球菌敗血癥：該病引起的皮疹與紫癜相似，但本癥中毒癥狀重，白細(xì)胞明顯增高，刺破皮疹處涂片檢菌可為陽(yáng)性。故不考慮該病。3.EVANS綜合癥：是ITP伴自身免疫性貧血，病人除具有符合ITP

11、的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還有自身免疫性溶血性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)條件，包括溶血的表現(xiàn)和化驗(yàn)及COOMBS試驗(yàn)陽(yáng)性。故不考慮該病。診療計(jì)劃:1.進(jìn)一步檢查 1）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血； 2）查肝功、腎功、電解質(zhì)； 3）查胸片、心電圖、腹部及泌尿系彩超。 4) 查24小時(shí)尿蛋白定量。 2.治療計(jì)劃 1）請(qǐng)xx主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報(bào)診療方案。 2）給予抗過(guò)敏、激素沖擊及對(duì)癥、支持治療； 3）檢查結(jié)果回報(bào)后調(diào)整治療方案。2012年10月21日15時(shí)31分 患者病情評(píng)估及醫(yī)患溝通記錄 患者xxx，男，17歲，因"雙下肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑3天"就診。初步診斷：過(guò)敏性紫癜；擬進(jìn)一步查

12、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；查肝功、腎功、電解質(zhì)；腹部及泌尿系彩超、胸片、心電圖，24小時(shí)尿蛋白定量等檢查；暫給予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，改善血管通透性，抗感染，對(duì)癥支持治療，患者經(jīng)積極治療，堅(jiān)持合理飲食，可治愈。現(xiàn)已將診療計(jì)劃及病情預(yù)后告知患者家屬，患者及家屬同意我科檢查治療方案。 患者或家屬簽字： 醫(yī)師簽字:2012年10月22日09時(shí)30分 xxx副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，進(jìn)食后無(wú)上腹部疼痛不適，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，皮膚無(wú)痛，無(wú)癢，無(wú)鼻出血及牙齦出血，無(wú)咯血、嘔血，睡眠尚可，大、小便正常。查體：雙下肢散在大小不等深紅色的出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)，略高出皮膚,壓之不褪色，心率80次/

13、分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常?；颊呷朐呵伴T(mén)診血常規(guī)：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。xxx副主任醫(yī)師查房后指出：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可初步診斷為：過(guò)敏性紫癜;給予甲潑尼龍80mg/日沖擊治療，口服氯雷他定抗過(guò)敏，等對(duì)癥治療，囑患者飲食控制，口服袢托拉唑注射液靜滴預(yù)防胃粘膜出血，觀察病情的變化。遵囑執(zhí)行。2012年10月23日10時(shí)30分 xx主任醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，上腹部無(wú)疼痛，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，

14、無(wú)咯血、嘔血，無(wú)黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：雙下肢散在大小不等深紅色的出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)，略高出皮膚,壓之不褪色，心率82次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。過(guò)敏原篩查檢查示：組胺（+）谷氨酸鈉（+）谷氨酸鈣酸（+）谷氨酸鉀（+）乳酸桿菌（+）；糞常規(guī)+潛血：（+）。肝功能：Tbil 22.0mmol/L，DBil 7.0mmol/L，ALT 12.2U/L，AST 24.2U/L，Alb 49.5g/L；腎功：BUN 4.2mmol/L，Cre 83.4umol/L，UA 374.7umol/L，CO2-CP 31.0mmol/L；xx主任醫(yī)師查房后指

15、出：同意患者目前診斷，激素其作用機(jī)制：減少PAIg（血小板相關(guān)抗體）生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；抑制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；改善毛細(xì)血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放；患者目前進(jìn)食后上腹部無(wú)疼痛不適，惡心，無(wú)嘔吐，皮膚無(wú)痛、無(wú)癢，散在大小不等的出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)逐漸消退，甲潑尼龍80mg/日沖擊治療，預(yù)防激素副作用，積極預(yù)防感染治療，觀察病情變化，遵囑執(zhí)行。2012年10月24日10時(shí)00分 患者精神良好，上腹部無(wú)疼痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，皮膚無(wú)痛 、無(wú)癢，無(wú)鼻出血及牙齦出血，無(wú)嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：散在大小不等深紅色的出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)開(kāi)始消退,心

16、率74次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。目前治療效果明顯，腹部疼痛明顯緩解，可給予清流食，嚴(yán)格飲食控制，瘀點(diǎn)、瘀斑已開(kāi)始消退，調(diào)整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/日治療，繼續(xù)同前營(yíng)養(yǎng)支持治療,囑患者注意保暖及預(yù)防感染。2012年10月25日10時(shí)00分 今日中xx主任醫(yī)師xx中醫(yī)查房?；颊選xx，男，17歲，因"雙下肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑3天"就診。初步診斷：過(guò)敏性紫癜；患者起病較急，全身皮膚紫癜散發(fā)，尤以下肢及臀部居多，呈對(duì)稱(chēng)分布，色澤鮮紅，大小不一，或伴癢感，經(jīng)治療明顯消退，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)； 中醫(yī)診斷：葡萄疫 中醫(yī)辯證：風(fēng)邪襲表

17、 治 法：清熱解毒，涼血止癢 處 方：當(dāng)歸引子加味。 口服(草藥):生地 18g,赤芍 10g,當(dāng)歸 10g,川芎 10g,荊芥 10g,防風(fēng) 10g,黃芪 18g,白蒺藜 10g,首烏 10g,黃連 5g,紅花 8g,桑葉 10g,蟬衣 8g,甘草 10g,大青葉 10g,板蘭根 10g,白茅根 10g,丹皮 8g,水牛角 24g,槐花 8g,地榆 8g,萆薢 8g,益智仁 10g；中藥4付,每日一劑,冷水煎熬,遵囑執(zhí)行。2012年10月28日10時(shí)00分 患者精神良好，上腹部無(wú)疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，皮膚無(wú)痛 、無(wú)癢，無(wú)鼻出血及牙齦出血，無(wú)嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：

18、雙下肢散在大小不等深紅色的出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)開(kāi)始消退,心率74次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規(guī)：WB15.22×109/L，HGB158g/L，RBC5.09×1012/L，PLT215×109/L；尿常規(guī)：尿潛血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。目前治療效果明顯，瘀點(diǎn)、瘀斑已開(kāi)始消退，調(diào)整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/日治療，繼續(xù)同前營(yíng)養(yǎng)支持治療,囑患者飲食控制，注意保暖及預(yù)防感染。2012年10月31日10時(shí)00分 xxx副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房記錄 患者精神恢復(fù)良好，進(jìn)食后無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛不適，皮膚

19、無(wú)痛、無(wú)癢，無(wú)鼻出血及牙齦出血，無(wú)嘔血、黑糞，睡眠一般，大便正常。查體：雙下肢散在大小不等的出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)已經(jīng)消退,心率76次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，上腹部無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。xxx副主任醫(yī)師查房后指出：過(guò)敏性紫癜最重要的是預(yù)防，消除病因，徹底清除感染灶，感染是過(guò)敏性紫癜最為多見(jiàn)的病因，也是引起復(fù)發(fā)的最為常見(jiàn)的原因，感染源包括細(xì)菌，病毒，及寄生蟲(chóng)感染、支源體感染等其中以溶血性鏈球菌最為多見(jiàn)?；颊唠p下肢瘀點(diǎn)、瘀斑已不明顯，給予飲食控制及對(duì)癥處理，調(diào)整劑量，甲潑尼龍減量為40mg/日治療，療程輸注完畢后，可給予口服強(qiáng)的松維持治療，囑患者定期復(fù)查，適量進(jìn)食，并給予中藥口服輔助治

20、療。遵囑執(zhí)行。2012年11月02日10時(shí)00分 患者精神良好，關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，腹部無(wú)疼痛，飲食、睡眠良好，大小便正常。查體：全身皮膚無(wú)新出血點(diǎn)，原有瘀點(diǎn)、瘀斑已消退。腹部無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。血常規(guī)：WBC 27.54×109/L，HGB160g/L，RBC5.18×1012/L，PLT256×109/L；尿常規(guī)：尿潛血（-）尿蛋白（-）；24小時(shí)尿蛋白定量 280.4mg/24h；患者瘀點(diǎn)、瘀斑已消退，無(wú)腹部疼痛，主動(dòng)要求出院治療，經(jīng)請(qǐng)示xx主任醫(yī)生后，同意出院，囑患者繼續(xù)口服潑尼松片（20mg/日），潑尼松片按要求減量，定期來(lái)我科復(fù)查，如有不適，隨診。 患者出院病情評(píng)估及小結(jié) 姓 名：xxx 性 別：男 年 齡：18歲 床 號(hào)：43 住院號(hào)：147867入院時(shí)間：2012年10月21日11時(shí)30分 出院時(shí)間：2012年11月02日11時(shí)10分 住院天數(shù)：13天入院時(shí)診斷：過(guò)敏性紫癜（混合型）入院時(shí)情況：患者于入院前3天，因飲食不潔后出現(xiàn)雙下