美國醫(yī)療保障制度現狀_問題與改革

1、收稿日期:2006207212基金項目:國家社科基金資助項目(02BG J007;教育部人文社科基金資助項目(01JA790017;上海曙光計劃資助項目作者簡介:丁純(19652,男,上海市人,復旦大學經濟學院副教授。美國醫(yī)療保障制度現狀、問題與改革丁純(復旦大學經濟學院,上海200433摘要:美國的醫(yī)療保障體制是以私人商業(yè)醫(yī)療保險為主,由公共部門、私人部門和非營利性組織共同構成的,是全世界最復雜的醫(yī)保體系。長期以來,美國的醫(yī)療體制因其高投入低產出不覆蓋全體國民、醫(yī)療保健可及性差以及制度缺乏公平性而為人垢病。因此,擴大醫(yī)保的覆蓋率和遏制費用飛漲成為醫(yī)改主攻方向,美國政府和保險組織進行了一系列諸

2、如管理保健和按病種付費等宏、微觀的嘗試和改革。從中我們可以得到一些對中國醫(yī)療體制改革有益的啟示。關鍵詞:美國醫(yī)療保障制度;特點;改革;管理保健中圖分類號:F8401684文獻標識碼:A 文章編號:100424892(20060520040207一、美國醫(yī)療保障制度的現狀與特點在醫(yī)療保障領域,美國無疑是發(fā)達國家中的“獨行俠”,是唯一沒有全民醫(yī)療保險的國家,其醫(yī)療保障體系以商業(yè)保險為主體,構成紛繁復雜,被公認為“不成體系”或“復雜多元化”1。歸納起來,筆者認為大體是兩類三層次的網絡(系統(tǒng)結構。(一總體架構:兩大類:一是由私人或社會組織舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險,可分為非營利性和營利性兩種。二是由政府承辦的

3、社會醫(yī)療保障,包括針對老年和失能者的醫(yī)療照顧計劃(Medicare 和針對貧困、失業(yè)和傷殘者的醫(yī)療資助計劃(Medicaid 。三層次:第一層次:是由雇主提供的、針對有工作和中等收入的中產階級的私人醫(yī)療保險體系,是美國最好的醫(yī)保系統(tǒng)。第二層次:以美國政府五個權利法案為基礎的公共醫(yī)療保障體系。第三層次:是由州、市和縣醫(yī)院等州及地方政府衛(wèi)生機構提供給低收入、失業(yè)、無保險者的醫(yī)療服務保障(救助系統(tǒng)。1.私人醫(yī)療保險主要包括商業(yè)保險、雇主的自保計劃以及雙藍計劃(Blues 。雙藍計劃是藍十字和藍盾計劃(Blue Cross and Blue Shield Plans 的簡稱,藍十字計劃主要承保醫(yī)院費用

4、,藍盾計劃主要承保醫(yī)生和其他診治費用。第5期(總第125期丁純美國醫(yī)療保障制度現狀、問題與改革 圖1美國醫(yī)療保障體系簡圖2.醫(yī)療社會保障(1醫(yī)療照顧計劃(Medicare這是依據1965年美國議會通過的社會保障法修正案第18款建立起來的,屬于聯邦政府管理的主要針對老年人醫(yī)療保險項目,保障范圍包括:65歲以上老年人;65歲以下的部分殘疾人;永久性腎功能衰竭需要透析或換腎的病人。現在覆蓋了大約4200萬美國公民,包括3540萬老年人和630萬65歲以下的終生失能者2。主要包括兩部分:A部分,醫(yī)院保險(H ospital Insurance屬于強制社會保險、資金來源于雇主和雇員各半征收的專項工薪醫(yī)療

5、保險稅(共計219%和住院保險稅,匯入聯邦醫(yī)院保險信托基金并供款。B部分,醫(yī)療保險(Medical Insurance為自愿保險,資金來源于參保者繳納的保費和聯邦政府一般稅收入。此外還有自2006年1月1日開始實行的處方藥覆蓋計劃(Prescription DrugC overage。(2醫(yī)療資助計劃(Medicaid這是按照社會保障法修正案第19款創(chuàng)設的,由聯邦和各州政府共同負擔,主要覆蓋低收入和貧困人口的醫(yī)保。它在過去四十年間成為美國最大的醫(yī)療保健項目,資助了超過5200萬美國人口3,包括:低收入人群、孕婦、失能者以及部分醫(yī)療照顧計劃受益人;覆蓋范圍包括:住院和門診治療,醫(yī)生、助產士、護士

6、的醫(yī)療服務,實驗室和X2射線的使用,醫(yī)療機構和診所的服務,護理院和家庭護理服務,以及包括處方藥在內的藥品費用等。3.無醫(yī)療保險人口現在大約有4600萬美國人沒有醫(yī)療保險,其中65歲以下無保險人口約占總人口的1615%4。當然在大部分情況下,當未保險人患有重病時,醫(yī)院還是會收治他們,但這仍然有失公平。(二美國醫(yī)療保障制度的特點首先,以私人保險為主。在美國,盡管各種形式的醫(yī)療保險計劃組織繁多,形式各異、營利和非營利均有,但主要都是私營的。2004年,全美8413%的有保險覆蓋的人口中,6811%的人口參加私營醫(yī)療保險,被公共醫(yī)療保險覆蓋的人群為2712%5。其次,沒有覆蓋全部人群的基本醫(yī)療保險。如

7、前所述,目前約有4600萬美國人沒有醫(yī)療保險,但他們也可利用相關的公共醫(yī)療設施,享有醫(yī)療保障。第三,由雇主提供的醫(yī)療保險,與就業(yè)崗位密切聯系。醫(yī)療保險作為一種福利待遇和隱性工資,提供與否和多寡,是勞動力市場上雇主、雇員雙方洽談的主要條件之一,向來被看成是雇主雇傭員工的條件。這符合美國式的私有制邏輯:對雇員來說,醫(yī)療保障是個人的事,與社會無關,也根據Manuel T orreblanca,Sim on Friend&Wim O osterom,April2003,An insight into the US healthcare system,Pricewaterh ouseC oope

8、rs,UK.等修改并繪制。財經論叢2006年第5期就無需強制社會保險,只要自己努力工作就可獲得較好的保險。美國政府為控制物價上漲,曾限定了工資上漲的幅度,醫(yī)保就成為雇主吸引雇員的主要手段;政府為鼓勵雇主替其雇員購買醫(yī)保所給予的保費免稅政策,也增強了雇主以購買保險替代增加相應工資的激勵機制。2004年全美有5918%的人口享有雇主提供的醫(yī)療保險。第四,美國醫(yī)療保健費用高昂、漲幅高。美國是世界上衛(wèi)生保健支出最大的國家,無論是國家總體支出規(guī)模,還是人均衛(wèi)生花費,或者占整個國內生產總值的百分比,均高居世界首位。2004年美國的衛(wèi)生總費用達到了119萬億美元,占國內生產總值的16%,幾乎為OEC D成員

9、國平均支出的兩倍,同時人均年衛(wèi)生保健費用支出也高達6280美元6。按當年價格計算,2003年美國衛(wèi)生保健總開支是1960年的6219倍。尤其是七八十年代,年均增長率都是兩位數,以1970和1980年為例,分別高達1016%和1219%(見表2。且衛(wèi)生支出的增幅大于總體經濟增速,七八十年代任一年份的衛(wèi)生總支出增長均快于同期G DP的增長。九十年代后半期,由于以“管理保健”為核心的費用控制政策卓有成效,盡管衛(wèi)生費用總量依然很高,但其占G DP的比重和增長速度均有所下降,個別年份衛(wèi)生支出增幅小于G DP增幅。表11960-2003年美國衛(wèi)生保健總費用變動趨勢年份總費用(億美元占國內生產總值(%人均衛(wèi)

10、生費用(美元表21970-2003年間國內生產總值與衛(wèi)生保健支出的增長注:表格內的數值為當年與上一年比較的變動率(%。以上兩表根據National Center for Health S tatistics.Health,United S tates,2005.T able119.數據整理自繪。第五,近年來美國政府的衛(wèi)生保健支出不斷增加。上世紀六十年代,美國政府在衛(wèi)生保健支出的貢獻率僅為2418%,2003年,公共部門資金的份額達到了4516%,接近總籌資金額的一半。盡管與其他發(fā)達國家相比,美國各級政府尤其是聯邦政府提供的公共醫(yī)療服務和社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍并不廣泛,但實際上,美國政府對醫(yī)療保

11、健的公共投入并不吝嗇。2003年,在整個公共衛(wèi)生開支中,聯邦政府承擔了主要籌資義務,約為其中的70175%。第六,高投入、低產出。美國盡管醫(yī)療費用支出龐大,但健康產出的效率卻并不高,以普遍使用的兩個衡量指標為例,聯合國發(fā)布的2005年人類發(fā)展報告顯示,美國的嬰兒死亡率和人均預期壽命分別只列全球第34和29位。二、美國醫(yī)療保險制度存在的問題與成因與世界主流的兩大醫(yī)療保障模式社會醫(yī)療保險模式和全民醫(yī)療服務模式不同,美國醫(yī)療保丁純美國醫(yī)療保障制度現狀、問題與改革險制度同時存在著費用持續(xù)增長和缺乏全民醫(yī)療覆蓋的問題,面臨財政的可持續(xù)性危機和醫(yī)療保健服務的可及性、公平性較差的困境。(一科技、產業(yè)、經濟、

12、社會、制度等眾多原因推動了費用上漲:首先最顯著的因素是,老年化所帶來的醫(yī)療費用的大增。其次,作為全球科研中心的美國,在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)療器械設備生產的研發(fā)和應用上不遺余力,這是醫(yī)療費用上漲的強大推進器。第三,醫(yī)療服務提供者的過度供給和誘導需求過大。由于美國醫(yī)學協(xié)會等利益集團的主導地位使醫(yī)務界的利潤不菲,導致醫(yī)生人數相對過盛,造成誘導需求大增。尤其外科醫(yī)生過多,造成不必要的手術過多。而且,由于害怕醫(yī)療訴訟而過分依賴高技術診療設備開展醫(yī)療儀器檢查服務和購買高昂的責任保險,造成費用轉嫁7。另外,醫(yī)療保健、保險機構、醫(yī)藥企業(yè)的行政和管理費用過高。醫(yī)藥企業(yè)方面:據估計,藥物的市場營銷費用占銷售總額的25%

13、左右;保險機構方面:美國保險機構的行政費用已占其成本支出的17-21%,遠遠高于一般國家415%的平均水平;醫(yī)院方面:全美醫(yī)院平均25%的總開支被耗費在管理上。最后,保險制度本身存在缺陷,導致專科檢查比例過高,耗費巨大。按服務項目形式進行的費用補償機制,使醫(yī)生有擴大服務的刺激,造成誘導需求。而且,無論是公立醫(yī)療保障計劃,還是私人商業(yè)保險公司,一般均采用第三方付費的形式,令醫(yī)生和患者都沒有激勵去減少費用支出。(二低醫(yī)療保險覆蓋和不足保險的成因:從基本價值觀來看,一部分美國人不愿意引進全民醫(yī)療保健制度,是基于自由競爭、個人自我負責的美國理念,認為醫(yī)保是個人的事。在經濟上,美國民眾的收入和貧富差異差

14、距懸殊,導致了在醫(yī)療衛(wèi)生方面的可及性差異。沒有醫(yī)療保險的大多是貧困和失業(yè)沒有足夠收入的人群。第三,這也與美國原先的醫(yī)療保險構成有關,作為社會中堅和醫(yī)保主體的中產階級所享有的醫(yī)療保險,大多是雇主作為福利待遇和隱性工資提供的、與就業(yè)崗位密切相連的“崗位保險”,變動或失去工作,就失去醫(yī)保。三、美國醫(yī)療保障體制的改革針對醫(yī)保費用居高不下和醫(yī)保沒有覆蓋全民的問題,上世紀70、80年代以來,美國政府部門和私營保險保健機構,通過引進“管理保健組織”為核心的費用控制舉措不斷地改革和完善整個體系,并在醫(yī)療提供者的費用補償制度、支付方式、籌資模式、保險和保健機構的組建與協(xié)調等方面進行了創(chuàng)新性的改革,不少舉措,已成

15、為其他各國競相效法的榜樣和全球改革的流行趨勢,同時試圖引入全民醫(yī)保體系以實現社會公平。(一遏止費用飛漲的改革微觀層面:美國醫(yī)保體系以私人商業(yè)醫(yī)保為核心,商業(yè)醫(yī)保公司如愷撒永恒醫(yī)保組織等為了控制醫(yī)保費用,壓縮成本,先后在籌資模式、費用補償方式和醫(yī)療保健、保險組織形式等方面進行了零星分散的改革和創(chuàng)新。突出的有:付費方式上,用預付費保險模式(PPS代替原先由醫(yī)生和醫(yī)院掌握主動權的按服務收費(FFS的后付費制度。便于敦促醫(yī)療保健提供者遏制費用,降低醫(yī)患合謀的道德風險。費用補償控制上,則按病種付費(DRG進行費用補償,將相關病種分類,確定醫(yī)保付費的額度,超出不予補償,從而約束醫(yī)療供方。在組織形式上,將醫(yī)

16、療保險和醫(yī)療提供者直接聯系與合并成統(tǒng)一體。1970財經論叢2006年第5期年,保羅艾爾伍德(Paul Ellw ood提出了全國性健康維護戰(zhàn)略(the Health Maintenance strategy,成為后來享譽全球的“管理保健”主要形式之一的健康維護者組織的雛形。宏觀層面:美國政府積極采納和吸收微觀企業(yè)的創(chuàng)新,并通過立法等強制手段予以推廣。1973年聯邦政府通過了健康維護者組織法案(Health Maintenance Organization Act,推廣社會醫(yī)保的醫(yī)療資助和醫(yī)療照顧計劃。1982年又頒布了控制赤字的預付制度法案。接著又全面推出了綜合性的“管理保健”概念。在八十年代

17、,使管理保健組織正式登上歷史舞臺。該類組織為了便于遏制道德風險和費用上漲壓力,引進有管理的競爭,將醫(yī)保組織和醫(yī)療服務提供者聯為一體,運用預付費、DRG等多種手段控制費用,其形式以健康維護者組織、優(yōu)惠提供者組織最為常見和著名。健康維護者組織(Health Maintenance Organization,H M O是一個預付型的醫(yī)療保健計劃,它通過給予其簽約的醫(yī)療服務提供者一筆按投保人頭計算的定額支付,要求這些提供者給參加該計劃的特定區(qū)域的或特定雇主集團的參保人以相對低價,提供廣泛醫(yī)療服務,遏制供方誘導。優(yōu)惠提供者組織(Preferred Provider Organization,PPO是另外

18、一種形式的保險業(yè)者和健康服務提供者的安排。由該組織和同意簽約的醫(yī)生達成協(xié)議,醫(yī)生承諾以較低的服務報酬提供服務,換取從該組織獲得穩(wěn)定的患者來源。另外,該組織通過引進一套財政激勵機制,即如果被保者到其指定的醫(yī)療服務提供網絡范圍外去獲得醫(yī)療服務,則自己要繳付更高的比例共付或更高的起付線等措施,以鼓勵參保者到和其簽約的預先指定的醫(yī)生和醫(yī)院網絡,去獲得相對低價的醫(yī)療服務。這樣,患者可以有直接尋找?？漆t(yī)生、獲得希望的住院服務等較為廣泛的選擇,同時該保險組織又能控制費用。由于管理保健組織在費用控制上的成功,公私兩方面都獲益,從而使其參加人員大增,2005年上述兩大組織的參投人數分別達6770萬和1108億。

19、同時政府還通過醫(yī)療設備需求證制度、專業(yè)標準審核制度,設立技術評估辦公室以及通過醫(yī)療設備修正案等,控制醫(yī)療設備的費用。作為遏止費用“火箭式”上漲而誕生的管理保健和管理競爭改革,盡管存在弊端,但到目前為止,還是比較成功的。一是有效地遏制了醫(yī)療費用上漲。與引進前的70年代相比,90年代醫(yī)療費用支出增長明顯減慢(見表2。二是醫(yī)療質量保持未變,甚至更好。公眾普遍對管理保健組織表示滿意。據世界衛(wèi)生組織的一項對醫(yī)療照顧計劃患者的調查表明:41%的人認為他們獲得的醫(yī)療服務是最優(yōu)秀的,53%的認為是好的或非常好的,只有6%的人認為尚可和較差8。(二擴大醫(yī)療保險覆蓋的改革是否要建立一個覆蓋全美的醫(yī)療保障體系,始終

20、是一個爭論不休的問題。20世紀的歷任總統(tǒng),無論其黨派,很多進行過嘗試,但基本以失敗告終,大多只能退而求其次,對部分或特殊的社會群體實施社會醫(yī)療保險覆蓋。隨著美國經濟在九十年代的好轉,遏止醫(yī)療費用飛漲的管理保健和管理競爭初見成效。由于沒有醫(yī)療保險覆蓋的人數越來越多,加上,第三條道路等新左派思潮的崛起和享受冷戰(zhàn)結束的紅利的要求的高漲,當時,擴大社會醫(yī)療的覆蓋面,為全美公民提供一個基本的醫(yī)療保險,成為醫(yī)療改革的主流,獲得廣泛支持。因為這不僅關系到目前沒有醫(yī)療保險的、低收入貧困人群,更主要還涉及美國醫(yī)療保險的主要出資者雇主,像克萊斯勒等大雇主已經為高昂的保費和醫(yī)療費用搞得不勝重負,希望國家能提供一個普

21、遍但低廉的醫(yī)療覆蓋。因此,克林頓政府進行了旨在建立全民醫(yī)療保障的改革嘗試,責成其夫人希拉里為首500多人的精英團體,制定了1300多頁的擴大醫(yī)療保險覆蓋面的改革方案,即醫(yī)療保障法案(National Health Security Act,目標是建立全民保險覆蓋,遏止醫(yī)療費用上漲。其大致內容是:1.全面醫(yī)療覆蓋建立在雇主委托保險基礎上。作為全面覆蓋的基礎,要求每個雇主出資,為其全日工作的雇員提供醫(yī)療保險,負擔保健同盟(Health Alliance保險計劃平均保費率的80%。且丁 純 美國醫(yī)療保障制度現狀 、問題與改革 為了避免雇主不堪負擔 , 規(guī)定了雇主承擔費用部分的界限是總工資的 315

22、到 719 % , 超過部分由國 庫補助 ; 其余 20 %則由雇員自己承擔 ; 也規(guī)定了一些例外情況 。 2. 建立保健同盟 , 對保險供方的保費價格等進行約束 。在全國每個地區(qū)建立由該地區(qū)企業(yè)組 成的一個非營利性的保健同盟 。一定規(guī)模的大企業(yè)可以自己組成獨自的聯合同盟 。目的是以此為一 方 , 和私營保險等商談 , 壓低保費價格 , 改變目前投保人各自分散洽價 、價格由受承保方控制的 金 。籍此計劃 , 自 1996 年起 5 年籌措 2380 億美元 。當然 , 其他聯邦所屬的醫(yī)療計劃在并入新計劃 時也帶來資金 ; 增加的稅收則來自于對每盒香煙增收 75 美分附加煙草稅 , 及對所有由大

23、企業(yè)自己 組織的聯合同盟征收 1 %的工資稅 , 增加了 1050 億美元資金 。 5. 建立國家保健審議會 , 實施費用控制 。其主要功能是宏觀上 , 負責確定每年的醫(yī)療保險保 費的最大增長率 , 實質是控制價格 。同時 , 在微觀上 , 通過為每個醫(yī)療保健同盟制定總額預算 , 來 控制總體醫(yī)療費用的增長 。 該方案于 1993 年 9 月 22 日正式遞交國會 , 但未獲成功 ?？偨Y克林頓醫(yī)療改革方案失敗的原 因 : 首先是方案設計過于依賴技術精英 , 缺乏政治協(xié)調 , 內容太過復雜難懂 。這使得真正的潛在受 益者 廣大公眾對醫(yī)改內容和未來走向 、尤其是自己的真正獲益情況不甚了解 , 產生

24、恐懼感 ; 又 在被利益集團操縱的傳媒和黨派政治的誤導下 , 出現民意偏差 。其次 , 醫(yī)生協(xié)會 、醫(yī)藥企業(yè)等強勢 集團和階層出于其經濟利益考慮堅決反對并占了上風 , 且又沒贏得主要出資者 雇主的支持 。而 且 , 黨派政治和美國式民主制度阻礙了計劃在國會的通過 。 近年來 , 尤其是小布什總統(tǒng)上臺以來 , 隨著醫(yī)療費用支出的失控 , 缺乏醫(yī)療保障的社會成員的 增多 , 美國醫(yī)療保障面臨的改革壓力越來越大 。不論是從效率角度還是從醫(yī)療保障的公平性出發(fā) , 美國的醫(yī)療保障制度都到了非改不可的地步 。在這樣的形勢下 , 美國國會參議院于 2003 年 l1 月 25 9 局面 。 3. 新全民保險

25、計劃的待遇比較廣泛 , 一般包括醫(yī)生 、住院 、藥品和長期護理費用等 。 4. 通過對已有公共保健計劃節(jié)資和增稅 , 為新計劃籌措資金 。該醫(yī)療保障計劃的費用 , 由當 時的公共醫(yī)療保障項目的存款和另外增加的稅收來負擔 。主要是把醫(yī)療資助和醫(yī)療照顧計劃并入新 計劃 , 利用醫(yī)療照顧計劃基金余額 , 通過運用管理保健和減少醫(yī)療資助計劃支付等 , 盡量存余資 日通過醫(yī)療照顧計劃處方藥改革法案 。新法案涉及美國醫(yī)療保障制度的方方面面 , 是自 1965 年美國醫(yī)療保障方案實施以來最大的一次改革 。 但從其改革的對象和范圍來看 , 其目的不是為了將醫(yī)保覆蓋面擴展到全民 , 而是為了給老年人 群提供更多

26、更好的醫(yī)療的可及性 , 同時遏止醫(yī)保費用上漲勢頭和聯邦政府等的財政負擔 。兼有遏止 費用和提高社會公正的目的 。但在推進全民醫(yī)保方面顯然比克林頓時期后退了 , 主要針對老年人 群 。主要措施有 : ( 1 通過處方藥優(yōu)惠制度為老年人提供優(yōu)惠供藥 ; ( 2 通過引入競爭機制 , 將醫(yī) 療照顧計劃放到商業(yè)醫(yī)保中去競爭 。提高其活力 ; ( 3 引進養(yǎng)老儲蓄賬戶 , 通過稅收優(yōu)惠等舉措 , 幫助患者支付健康計劃沒有涵蓋的項目和起付標準以下的醫(yī)療費用 。 除了上述幾個主要方面之外 , 新的醫(yī)療保障法案中的內容還包括 : 繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠 、財政補 貼等激勵措施鼓勵雇主向職工提供涵蓋藥品優(yōu)惠的補充醫(yī)療

27、保險 ; 投入 250 億美元用于發(fā)展鄉(xiāng)村地 區(qū)的醫(yī)療照顧計劃 , 提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平和醫(yī)生的待遇 ; 通過法律削弱醫(yī)藥用品經銷商的壟斷勢力 , 保證質優(yōu)價廉的藥品能順利地進入市場等 。 四 、美國醫(yī)療保障制度改革經驗對我國的啟示 以商業(yè)保險為主體的美國醫(yī)療保障模式 , 盡管頗受詬病 , 但從中我們還是可以得到相當的啟 ·45 · 財經論叢 2006 年第 5 期 示 , 對我們目前正在如火如荼進行中的醫(yī)保體制改革 , 應該有所裨益 。筆者以為 : 1. 美國醫(yī)保制度中 , 政府更多地只是通過社會醫(yī)療保險的醫(yī)療資助 、醫(yī)療照顧計劃負責最需 要幫助和保障的老弱病殘等弱勢群體 ,

28、 而把有自保能力的中產階級的基本醫(yī)保留給個人 。盡管在我 國的現實國情下 , 不提供基本醫(yī)療的做法并不可取 , 但政府應該有所為有所不為 , 抓大放小 , 并聚 焦弱勢群體 。 2. 應該借鑒美國的經驗 , 把宏觀層面強調社會公正性和醫(yī)療保健的可及性 、提供基本醫(yī)療保 障和與微觀層面引入適度的 、有管理的市場競爭結合起來 , 利用市場機制和相關舉措提高醫(yī)療保健 提供的效率 。遏止醫(yī)患合謀 、道德風險 、供方誘導 , 控制醫(yī)療費用上漲 。 3. 可以學習美國政府通過稅收優(yōu)惠等措施 , 大力推動企業(yè)輔助和個人商業(yè)健康保險 , 分攤基 本醫(yī)保的財政壓力 。 4. 具體技術層面 , 可以借鑒甚至采納諸

29、如醫(yī)保醫(yī)療一體的類似管理保健組織 , 加強醫(yī)保管理 ; 通過直接采用按病種付費遏止供方誘導和醫(yī)患合謀 ; 立法加強醫(yī)療設備 、醫(yī)藥采購等的管理和約 束 ; 對某些特殊人群和階層實施特別的醫(yī)保計劃等 。 感謝復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院虞文嫣同學對本文所作的資料整理 。 參考文獻 : 1 毛群安 . 美國醫(yī)療保險制度剖析 M . 北京 : 中國醫(yī)藥科技出版社 , 1994. 2 張奇林 . 美國醫(yī)療保障制度研究 M , 北京 : 人民出版社 , 2005. 3 Diane Rowland , Sc. D. Medicaid at Forty. Health Care Financing Rev

30、iewWinter 2005 - 2006 , 27 (2 . Maryland : 2005. 本文引用美國醫(yī)療保健情況數據如無特殊注明均來自本資料 . 9 周云 . 美國小布什總統(tǒng)醫(yī)療保障改革方案淺析 J . 國外醫(yī)學· 衛(wèi)生經濟分冊 , 2005 , 22 (2 . 4 National Center for Health Statistics. Health , United States , 2005. With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Figure 7. Hyattsville , 5 Income , Poverty , and Health Insurance Coverage in the United States : 2004 , U. S. G overnment Printing Office , Washington , DC , 2005. 6 Americas health2care crisis : Health care , Americas headache , The Economist , Ja nua